第一节寻常狼疮
【概述】
寻常狼疮为皮肤结核中最常见的一种，约占皮肤结核病的半数，多系结核分枝杆菌由外界侵入皮肤而发病。其特点为发生“狼疮结节”，常形成溃疡、瘢痕，皮肤毁坏性大。
【临床表现】
1.多发于儿童和青年。
2.好发于面部，特别是鼻和颊部，其次为臀和四肢暴露处。
3.基本损害为米粒至黄豆大小之红褐至棕褐色狼疮丘疹和结节，柔软呈半透明状，玻片压诊呈“苹果酱样”。结节不断增多、融合形成稍高于皮面的棕红色斑片，探针易刺入。皮损境界清楚，中央愈合形成萎缩性瘢痕，边缘不断向周围扩展。瘢痕上可不断出现新皮损。慢性进行性发展，一般无自觉症状。
4.结核菌素试验呈阳性。组织病理主要为上皮细胞或淋巴细胞的肉芽肿组成。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断
根据好发于面部、玻片压诊有“苹果酱样”狼疮结节、探针易刺入、边愈合边发展、易形成瘢痕及慢性病程等特点结合组织病理学即可确诊。
2.鉴别诊断
（1）结节性梅毒疹梅毒结节发展较快，多发于感染后3～4年内，为0.3～1.0cm大小的浸润性结节，呈铜红色，质硬，常破溃，溃疡呈穿凿状，新旧皮疹此起彼伏，愈后结瘢。梅毒血清反应阳性。
（2）结核样型麻风结节较狼疮结节稍硬，患处感觉和痛觉障碍，周围神经粗大及肢体畸形，可出现营养性溃疡。
【治疗】
1.全身治疗
通常2～3种抗结核药物联合使用，疗程一般为6个月。常用药物有如下。
（1）异烟肼成人100mg，儿童6～10mg/（kg·d），口服，每日3次。
（2）利福平成人0.45g，儿童10～15mg/kg，口服，每日早饭前1h顿服。
（3）链霉素成人0.75g，儿童15～20mg/（kg·d），肌内注射，每日1次（使用勿超过3个月）。
（4）乙胺丁醇成人0.75g，儿童15～20mg/（kg·d），口服，每日1次。
2.局部治疗
（1）手术刮除局部麻醉下，施行刮除术，术后压迫止血，外敷10%次没食子酸铋。
（2）皮下注射1%普鲁卡因溶液1ml加入2.5%异烟肼溶液2ml中，在损害四周作环形皮下注射。
（3）外用药物5%异烟肼软膏，利福平软膏，15%～20%对氨基水杨酸软膏等外敷。
（4）药物腐蚀局麻后，对皮损处涂布乳酸、铬酸或纯苯酚（石炭酸）腐蚀。
3.中医治疗
（1）阴虚痰热型主证：病初皮疹为浅红色小结节或半透明状，较柔软，部分小结节表面有黄色脓点，有的破溃，患处皮毛干燥、枯槁、脱屑；伴见低热、盗汗、颧红、口干、咽燥，或五心烦热，部分病人出现无力、消瘦、纳呆，动则气短、汗出等，舌质红，苔薄，脉弦细数；治则：养阴清肺，解毒除痰；方药：六味地黄汤加减，熟地黄、山药各15g，山萸肉、泽泻、茯苓各12g，当归、牡丹皮、白芍药各10g，贝母、陈皮、桔梗、甘草各6g。
（2）痰淤互结型主证：病程较长，皮疹反复发作，皮损为紫红色小结节，较硬，玻片压诊可见淡黄色或褐色的半透明斑点状颗粒的狼疮结节，伴腰酸、头晕、耳鸣，少数病人夜寝不安，舌淡紫，脉细涩；治则：除痰养阴，化淤散结；方药：海藻玉壶汤加减，海藻、海带各15g，当归、半夏、独活各12g，贝母、丹参、连翘、女贞子各9g，陈皮、青皮、川芎、甘草各6g。
（3）阳虚肾亏型主证：皮肤狼疮合并骨或关节结核病，或见腰膝酸软，舌质淡胖，脉沉细或沉迟；治则：温阳消散；方药：阳和汤加减，熟地黄、菟丝子各12g，仙灵脾、鹿角胶、赤芍药各9g，姜炭、浙贝、肉桂、白芥子、甘草各6g。
第二节疣状皮肤结核
【概述】
疣状皮肤结核系典型接种性皮肤结核，为结核分枝杆菌经皮肤外伤处侵入皮肤而发病。患者对结核分枝杆菌已有一定免疫力，故损害通常仅仅局限于皮肤。
【临床表现】
1.多见于成人男性。
2.多系外伤感染，好发于手、足等暴露部位，尤其是易受外伤的手部。
3.皮疹初起为单个暗红色的丘疹或结节，质硬，缓慢发展为形状不规则的结节性斑块，外观呈疣状或乳头瘤样。皮损中央坏死结痂，挤压有少量脓液溢出，痂脱落后遗留凹陷性萎缩瘢痕，边缘为高起的疣状皮损，周围绕以炎性红晕。皮损往往单侧、不对称分布。一般无自觉症状，偶尔有轻度瘙痒。病程慢性，可数年或数十年不愈。
4.脓液可查出结核分枝杆菌。结核菌素试验呈阳性。组织病理示表皮呈疣状增生，真皮结核样肉芽肿。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断
根据皮肤外伤处发生丘疹或结节、缓慢发展的疣状或乳头瘤样皮损，中央萎缩性瘢痕、外周炎性红晕、慢性病程，结合组织病理可做出诊断。
2.鉴别诊断
（1）疣状寻常狼疮
好发于面部，其次臀部、四肢及颈部，亦可累及黏膜；皮损较软，结节密集融合，呈明显的浸润状肿块，或大小不等的乳头状增殖；玻片压诊呈苹果酱现象；破溃后形成溃疡可有少量稀薄脓液；萎缩性瘢痕上可有新损害发出。病原菌不易被发现，培养亦不能经常成功；组织病理主要为上皮细胞或淋巴细胞的肉芽肿组成。
（2）着色芽生菌病
好发于四肢外伤部位，皮损为丘疹或结节，逐渐融合成斑块，表面疣状增生，周围可有卫星状损害，表面可见黑色小点及小脓肿；表面可见脓性分泌物；陈旧性瘢痕可致淋巴回流障碍，形成象皮肿，影响肢体功能。脓液及痂皮内可查出真菌；组织病理为慢性化脓性肉芽肿性增殖性皮炎，多数炎性细胞浸润，表皮微脓肿及多核巨细胞内可见棕色厚壁孢子。
（3）疣状扁平苔藓
好发于胫部前方，对称分布；皮损为疣状增殖之肥厚性斑块，有薄的黏着性鳞屑，斑块多呈圆形或卵圆形，周围有散在性扁平丘疹；可见色素沉着及皮肤萎缩；组织病理示颗粒层楔形增厚，基底细胞液化变性。
【治疗】
1.全身治疗
通常2～3种抗结核药物联合使用，可提高疗效，减少不良反应。疗程一般为6个月。
（1）异烟肼成人100mg，儿童6～10mg/（kg·d），口服，每日3次。
（2）利福平成人0.45g，儿童10～15mg/kg，口服，每日早饭前1h顿服。
（3）链霉素成人0.75g，儿童15～20mg/（kg·d），肌内注射，每日1次（使用勿超过3个月）。
（4）乙胺丁醇成人0.75g，儿童15～20mg/（kg·d），口服，每日1次。
2.局部治疗
（1）外用药物15%对氨基水杨酸钠或5%异烟肼软膏、利福平软膏外搽。
（2）手术疗法如果面积较小，可将其完全切除。
第三节瘰疬性皮肤结核
【概述】
瘰疬性皮肤结核又称液化性皮肤结核或皮肤腺病，多发于儿童或青年时期，尤多见于女性，常由淋巴结核、骨结核或关节结核继发而来。
【临床表现】
1.好发于颈部、上胸部、腋下及腹股沟等处。
2.发病前多数患者先有附近淋巴结结核。皮疹初起为数个黄豆至银杏大坚硬皮下结节，可移动，无痛，表面皮肤颜色无异常改变。结节渐增多、增大，融合成块，与皮肤粘连，高出皮面呈暗红色或青红色。皮损发生干酪样坏死，形成溃疡和窦道，窦道彼此连通呈带状分布，排出干酪样物质和稀薄脓液；溃疡口小底大呈潜行性，触痛，愈后遗留条索状瘢痕。病程慢性，此起彼伏，常多年不愈。
3.结核菌素试验常阳性。病理检查真皮内结核样肉芽肿性结节，有明显的干酪样坏死，脓液可查到结核分枝杆菌。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断
根据附近组织结核病史，坚硬皮下结节、溃疡、瘘管和条索状瘢痕、慢性病程等结合病理检查不难诊断。
2.鉴别诊断
（1）放线菌病患部坚硬，为深而大的坚硬浸润块，溃破后有“硫黄样颗粒”分泌物。真菌培养阳性。
（2）孢子丝菌病有外伤史，为孤立的结节或溃疡，可沿淋巴管成串状排列。真菌培养为申克氏孢子丝菌。
【治疗】
1.全身治疗
通常2～3种抗结核药物联合使用，可提高疗效，减少不良反应。疗程一般为6个月。
（1）异烟肼成人100mg，儿童6～10mg/（kg·d），口服，每日3次。
（2）利福平成人0.45g，儿童10～15mg/kg，口服，每日早饭前1h顿服。
（3）链霉素成人0.75g，儿童15～20mg/（kg·d），肌内注射，每日1次（使用勿超过3个月）。
（4）乙胺丁醇成人0.75g，儿童15～20mg/（kg·d），口服，每日1次。
2.局部治疗
（1）早期可用链霉素0.4～1.0g、异烟肼100mg加1%普鲁卡因或2%利多卡因10ml沿皮损周围局部注射，隔日1次。
（2）对形成溃疡和窦道者可根据病情选择外科手术切除、激光或X射线放射等治疗。
第四节皮肤炭疽
【概述】
皮肤炭疽又称恶性脓疱，是由炭疽杆菌引起的一种人畜共患的急性传染病，初起为坏死痈样损害及化脓性淋巴结炎，进而发生转移性脓肿，常有严重的全身症状。
【临床表现】
1.接触史受伤皮肤接触含芽孢的病畜皮毛、土壤史。
2.潜伏期12h～12d，一般为1～3d。
3.好发于面、颈、手和前臂等暴露皮肤。
4.皮疹特点侵入部位发生红色炎性丘疹，速变为水疱、大疱或脓疱，疱破后溢出脓性或血性分泌物，中央结黑痂，周围显着水肿。痂脱后可形成凹陷性小溃疡，数周内痊愈。
5.伴随症状局部淋巴结肿大且常化脓，常有发热等全身不适症状；少数伴高热和严重全身中毒症状，甚至死亡。
6.皮损无疼痛。
7.患部检出有荚膜的炭疽杆菌。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断
根据接触史、无痛性皮损和黑色结痂、患处取材查见炭疽杆菌即可诊断。
2.鉴别诊断
痈为弥漫性浸润性炎性硬块，红、肿、热、痛明显，有多个脓头，无黑色痂，细菌学检查为金黄色葡萄球菌。
【治疗】
1.隔离预防隔离或杀死病畜，焚毁或深埋2m以下。对职业接触的工作人员，注射疫苗是可靠的预防措施，每次0.5ml，首次后隔6周和6个月各再注射1次，以后每年1次。
2.全身治疗
（1）首选青霉素类
青霉素每日160万～320万U，分3～4次肌内注射，或青霉素每日320万～600万U，静脉滴注。青霉素过敏者改用四环素0.25g，口服，每日4次。全身中毒症状严重者，可配合短期应用大剂量糖皮质激素治疗。
（2）环丙沙星500mg，每日2次，口服；疗程为7～14d。
3.局部治疗
外用磺胺类软膏或白降汞软膏。严禁切开引流或切除术，亦不可挤压，以防病菌扩散引起败血症。
第五节类丹毒
【概述】
类丹毒是红斑丹毒丝菌侵入人体皮肤伤口后，引起如丹毒样皮肤损害的急性感染性疾病。多见于从事畜牧业者、屠宰业者和炊事业者。
【临床表现】
1.发病前有外伤史，接触肉类、鱼类史。
2.潜伏期8h～1周，平均2d。
3.皮损多局限，好发于手指。
4.皮疹初为红斑，以后扩大为边缘清楚的暗红色水肿性斑块，不化脓，不破溃，偶尔可发生水疱，局部灼热、疼痛或瘙痒。可伴发骨膜炎或关节炎。
5.其他一般无全身症状，少数病例表现为泛发型，伴有发热、关节痛等全身症状，甚至引起败血症。
6.病程有自限性，3周左右可痊愈。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断
根据肉、鱼接触史及手部暗红色水肿性斑块、不化脓、不破溃等临床特点不难诊断。
2.鉴别诊断
（1）丹毒
好发于小腿及面部，皮损为边缘清楚的水肿性红斑，皮温高，表面发亮，可有水疱或脓疱，疼痛、压痛明显，局部淋巴结肿大，畏寒、发热等全身症状明显。
（2）蜂窝织炎
好发于四肢、颜面、外阴、肛周等部位。皮损为弥漫性斑块，显着凹陷性水肿，严重者可发生水疱和深在性脓肿。常伴有淋巴结炎、淋巴管炎，急性期常伴高热、寒战和全身不适。白细胞升高。
【治疗】
1.全身治疗
（1）首选青霉素，80万U，肌内注射，每日2次，连续用药7d；败血症型应大剂量给药，480万～800万U，静脉滴注，每日2次。
（2）青霉素过敏者选用红霉素，每日1～1.5g，静脉滴注，连续用药7d。
（3）复方新诺明2片，口服，每日2次，连续用药7d。
2.局部治疗
（1）外用药物局部外敷3%硼酸或1∶5000呋喃西林溶液，涂擦10%鱼石脂软膏或其他抗生素软膏等。
（2）物理疗法紫外线照射。
第六节麻风
【概述】
麻风是由麻风杆菌引起的一种慢性传染病。该菌主要侵犯皮肤、黏膜和周围神经，也可侵犯深部组织和器官。皮肤和黏膜是麻风杆菌进入体内的主要途径。宿主的免疫状态对决定是否发病及感染的类型方面起主导作用。
基于机体的免疫状态，可将麻风分为五型和一未定类。为了便于治疗，又进一步将麻风病分为多菌型和少菌型2类。
【临床表现】
1.皮损特点皮损表现多样，可呈浅红斑、斑疹、斑块、结节损害，边界或清楚或不清楚，可见麻木区皮肤色调、光泽改变、闭汗、毳毛脱落。
2.感觉障碍早期温度觉迟钝，次为痛觉，最后累及触觉（一般无深感觉障碍）。
3.可有周围神经（如尺神经、耳大神经、腓总神经等）粗大，质硬或质软，对称或不对称，粗大程度与硬度可不一致。
4.可有黏膜、淋巴结、睾丸、眼及内脏损害。
5.组织病理病变中有典型的麻风杆菌和麻风细胞；神经组织内有结核样肉芽组织变化；神经内查见麻风杆菌。
6.实验室检查皮肤黏膜活动病变上取材，组织液涂片抗酸染色查到麻风杆菌；其他如麻风菌素试验、麻风杆菌抗体血清学检测可协助诊断。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断
依据皮损区浅感觉障碍伴局部闭汗、周围神经粗大、组织液涂片查见麻风杆菌及特异性组织病理变化，可考虑诊断。
2.鉴别诊断
（1）结节病皮肤及深部组织和器官受累，可见淋巴结、眼、肺、骨、肝脾等损害，无感觉障碍，无神经受累，实验室检查麻风杆菌阴性。
（2）股外侧皮神经炎大腿外侧皮神经受累，感觉异常时重时轻，时愈时发，无肌萎缩及运动障碍，无神经粗大，无其他器官损伤，实验室检查麻风杆菌阴性，无麻风样组织病理改变。
（3）非麻风性周围神经炎常同时发生感觉、运动、营养障碍，无神经粗大，伴有诱发病如糖尿病、脚气病、铅、汞、砷中毒症等症状，实验室检查麻风杆菌阴性。无麻风样组织病理改变。
【治疗】
应采取早期、及时、足量、足程、规范治疗的原则。
1.联合化疗
（1）多菌型麻风联合化疗方案
1）成人利福平600mg，监服，每月1次；氯苯酚嗪300mg，监服，每月1次；50mg，自服，每日1次。氨苯砜（DDS）100mg，自服，每日1次。三药联合应用至少2年，如有可能应治疗到细菌阴转。
2）儿童利福平450mg，监服，每月1次。氯苯酚嗪200mg，监服，每月1次；50mg，自服，隔日1次。DDS50mg，自服，每日1次。三药联合应用至少2年，如有可能应治疗到细菌阴转。
（2）少菌型麻风联合化疗方案
1）成人利福平600mg，监服，每月1次；DDS100mg，自服，每日1次。两药联合应用，应持续到利福平监服6个月。
2）儿童应按体重适当减少剂量，持续到利福平监服6个月。
2.免疫疗法
（1）目的
纠正免疫力缺陷，加速死菌的消除，减少神经损伤和麻风反应的发生率，减少复发。
（2）方法
①静脉内注射周围血淋巴细胞；②静脉内注射特异转移因子；③皮内注射灭活的麻风杆菌。
3.对并发症的治疗
（1）四肢畸形早期功能锻炼，配合理疗，已畸形者予以外科矫形术。眉毛全脱者，行植眉术。
（2）足底溃疡以休息、抗感染和清除死骨为原则。
4.麻风反应的治疗
除严重反应外，一般不必停用抗麻风药。应及时治疗，祛除诱因。
（1）糖皮质激素小量至中量。病情缓解后减量，维持3～5个月。
（2）反应停（酞胺哌啶酮，沙利度胺）100mg。口服，每日4次，症状控制后减量，维持量每日100mg。注意其致畸作用及神经毒性。
（3）氯法齐明（氯苯吩嗪）每日300mg，口服，3个月减量，与反应停联合应用。
（4）阿司匹林600mg，口服，每日4次。
（5）秋水仙碱（治疗麻风结节红斑）每日1.5mg，分次口服，症状改善后每日1mg维持。
（6）环孢素（环孢菌素A）（治疗麻风结节红斑）每日3～5mg/kg，口服。
（7）雷公藤10mg，口服，每日3次。
5.巩固治疗
在达到临床治愈标准后，瘤型和界线类应继续巩固治疗5年以上，结核样型应继续巩固治疗不少于3年。
6.预防
建立麻风病防治网，在麻风病区大力宣传，开展流行病学调查，力争早发现、早治疗；对流行区人群及密切接触者应定期体检，必要时用化学药物预防性用药或接种卡介苗。
第七节急性女阴溃疡
【概述】
急性女阴溃疡是发生在女性外阴部的急性炎症，临床表现为外阴部疼痛性溃疡，表面有脓性分泌物，边缘有炎性红晕或浸润。本病好发于青年女性。
【临床表现】
1.好发于青年女性的大、小阴唇内侧和阴道前庭黏膜。
2.皮损为米粒至蚕豆大溃疡，深浅不一，数目不定，中央凹陷，边缘隆起，有炎性红晕或浸润，表面有脓性分泌物，溃疡较深者坏死明显，可见灰黄或青黑色脓苔，不易剥离。
3.自觉疼痛明显。
4.常伴有全身不适、疲乏、发热、腹股沟淋巴结肿大；较重者常伴营养不良、免疫功能低下及糖尿病等。
5.实验室检查溃疡表面分泌物中查见Gram染色阳性的粗大杆菌。
6.病程一般3～4周，但常易复发。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断
主要根据青年女性外阴部疼痛性溃疡，表面有脓性分泌物，边缘有炎性红晕或浸润等进行诊断，从溃疡表面分泌物中查见Gram染色阳性粗大杆菌帮助诊断。
2.鉴别诊断
（1）软下疳有不洁性交史。初起红色炎性丘疹、脓疱，周围红晕，逐渐形成溃疡，自觉疼痛；可伴有疼痛性化脓性腹股沟淋巴结肿大，分泌物中见Gram染色阴性杆菌，呈“鱼群”样排列。易治疗，不易复发。
（2）白塞病除外阴溃疡外，常伴口腔溃疡、眼部症状及皮肤结节性红斑，针刺反应阳性等临床特征。
（3）生殖器疱疹有不洁性交史；皮损为聚集性丘疱疹，表浅糜烂，很少形成溃疡；自觉灼痒，疼痛较轻。1～2周自愈，好复发。
【治疗】
1.局部治疗
（1）外用药物1∶5000高锰酸钾溶液坐浴；0.05%小檗碱溶液或0.05%呋喃西林溶液湿敷。待局部干燥后外涂1%的红霉素软膏等抗菌制剂。
（2）物理治疗局部用紫外线或频谱治疗仪照射，促进创面干燥、结痂、愈合。
2.全身治疗
（1）抗生素类伴全身症状者可应用青霉素80万U，肌内注射，每日2次。可根据局部分泌物培养及药敏试验的结果选择用药。
（2）糖皮质激素溃疡较大者予泼尼松10mg，口服，每日3次或4次，好转后逐渐减量。
（3）免疫制剂丙种球蛋白3ml，肌内注射，每周1次；转移因子2mg，皮下注射，每周2次，连续4～6周。胸腺素2～10mg，肌内注射，每日或隔日1次。
3.中医治疗
（1）肝火湿热型主证：患处焮红肿胀，溃烂成疮，脓水黄稠且多，自觉剧痒；伴有畏寒发热，口苦咽干，带下黄白，腥臭气味颇重，舌质红，苔黄干或微腻，脉滑弦数；治则：泻火利湿，杀虫；方药：龙胆泻肝汤合芦荟丸合裁，炒龙胆草、焦山栀子、通草各6g，当归、生地黄、柴胡、芦荟、泽泻各10g，车前子，炒黄连、胡黄连各3g，青皮4.5g。
（2）肝肾亏损型主证：日久外阴多处溃烂，大小不一，状如虫蚀，时有清稀脓液，病情反复发作，严重时阴器蚀去大半，自觉刺痛，入夜更剧，伴有心烦寐少，腰酸头昏，低热形瘦，食少乏力，舌淡红，苔少或薄白，脉虚细数；治则：养肝滋肾，清热化湿；方药：知柏地黄丸加减，盐水炒黄柏、炒牡丹皮各6g，山茱萸、泽泻、赤茯苓、干地黄各10g，山药、生薏苡仁各15g，赤小豆、败酱草各30g。
