第一节 颅脑损伤诊疗的一般原则
一、诊断原则
颅脑损伤是一种严重而又复杂的创伤，它不单是中枢神经系统的原发性损伤，同时有一系列继发性损伤将接踵而至，促使病情加重。加以各种合并性损伤和并发症的发生，则更使颅脑损伤的诊断和治疗复杂化。
1.颅脑损伤的检查
颅脑损伤病人往往是伤情重、情况急、变化快，又常因意识障碍而不能配合检查，如何有重点地收集病史和简洁扼要地查体，是迅速作出判断的关键。但也不可忽视全面的系统检查，既要重点突出，也要顾及整体。
（1）病史颅脑损伤病人因常有逆行性遗忘，往往不能自述病史，对目睹者或陪送人应详加询问，仔细了解受伤时间、致伤原因、病情表现和处理经过。
（2）查体
颅脑损伤病人的查体，除神志清楚，能主动配合检查者外，一般都难以做到完整细致的全身检查和神经系统检查，尤其是对某些中枢神经系统的功能检查；但通过认真的床旁观察，视其对外界刺激的反应、客观存在的体征和反射也能作出正确的判断，如肢体瘫痪、脑干反射的变化等。
2.辅助检查
颅脑损伤的早期诊断除了根据病人的致伤机制和临床征象外，在很大程度上还要依靠各种有关的辅助检查。正确利用辅助诊断手段，既不过分依赖仪器设备，也不偏废临床判断。
二、治疗原则
（一）急救与转送
1.急救
颅脑损伤病人的急救是否及时正确，十分重要。因为绝大多数颅脑损伤病人均有不同程度的原发性昏迷，失去自我救助的能力，更需要做好现场急救。
（1）气道阻塞
急性颅脑损伤后，由于病人失去主动清除气道分泌物的能力，可因呕吐物或血液、脑脊液吸入气管，造成呼吸困难，甚至窒息。应立即清除口、鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅，侧俯位，放置口腔通气管或气管内插管，必要时行气管切开。
（2）出血性休克
主要见于颅脑开放伤或身体其他部位并发伤，首先应辨明出血部位，及时予以临时止血及包扎。
2.转送转送前必须有初步检查的记录及病史，同时在病人呼吸道已通畅、休克得到纠正的情况下，始可转送，途中应备有必要的抢救器材及药品。
（二）病人的分类处理
根据伤情和就诊时的情况，可按伤情分为以下4种情况，分别予以处理。
1.紧急抢救
伤情危重的闭合性颅脑损伤，持续昏迷或曾清醒再昏迷，GCS3～5分，颅内压增高，一侧瞳孔散大或对侧也开始扩大，生命体征改变明显，情况危急来不及作进一步检查，应根据受伤机制和临床特点定位，直接钻孔探查，行开颅手术抢救。
2.准备手术
伤情严重，昏迷超过6h或再昏迷，GCS6～8分，生命体征提示有颅内压增高改变，应立即行必要的辅助检查，明确定位，安排急症手术；若辅助检查未发现颅内血肿，则非手术治疗，密切观察病情变化，及时复查CT。
3.住院观察
伤情较重，昏迷时间20min至6h，GCS9～12分，有阳性或可疑的神经系统体征，生命体征轻度改变，辅助检查有局限性脑挫伤未见血肿，应收入院观察，及时复查CT。
4.急诊室观察
伤情较轻，昏迷时间在20min以内，GCS13～15分，神经系统检查阴性，生命体征基本稳定，辅助检查亦无明显阳性发现时，应留急诊室观察4～6h。
第二节 头皮损伤
单纯的头皮损伤一般不引起严重的后果，但在头皮损伤的诊断和治疗中必须重视是否有颅脑的损伤。临床将头皮损伤分为头皮擦伤和头皮挫伤、头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤。
一、头皮擦伤和挫伤
[概述]
头皮擦伤损伤仅累及头皮表层，挫伤损伤累及头皮全层。常为钝器直接打击或碰撞后所致。
[临床表现]
头皮擦伤有不同程度的表皮脱落，创面不规则，有少量出血或渗血。头皮挫伤表面可见局限性的擦伤，擦伤处及其周围组织有肿胀、压痛，有时皮下有淤血。辅助检查：颅骨X射线及CT有助于排除颅骨及颅内病变。
[诊断与鉴别诊断]
根据临床表现不难进行诊断与鉴别诊断。
[治疗]
单纯的头皮擦伤一般不引起严重的后果，但在诊断和治疗中必须重视是否有颅脑的损伤。单纯头皮擦伤和头皮挫伤，仅需将创面及其周围头发剪去，肥皂水及生理盐水冲洗伤口，局部给予消毒、包扎或暴露治疗。
二、头皮血肿
[概述]
头皮血肿分为3种：皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。头皮外伤后，组织内血管破裂出血，而头皮仍然完整。
[临床表现]
1.皮下血肿
血肿位于皮下组织层，比较局限，无波动，周边较中心硬。
2.帽状腱膜下血肿
血肿位于帽状腱膜与骨膜之间，较广泛，可蔓延及整个头部，波动感明显。
3.骨膜下血肿
血肿位于骨膜与颅骨之间，一般不超越颅缝的范围，张力大，可有波动。
4.辅助检查
颅骨X射线及CT有助于排除颅骨及颅内病变。
[诊断与鉴别诊断]
根据临床表现诊断不难。皮下血肿可误诊为凹陷骨折，采用X射线切线摄片可鉴别。骨膜下血肿常有颅骨线形骨折，可行头颅X射线或CT检查。
[治疗]
皮下血肿无需特殊处理，大的帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿需行穿刺抽血。
1.基本治疗方法
先采用冷敷，48h后改为热敷助其吸收，较小的血肿一般1周内可以吸收。如果1周后仍未吸收的血肿或较大的帽状腱膜下血肿，应在严格皮肤准备和消毒下，穿刺抽吸积血后局部加压包扎，2～3d可重复进行。
2.在处理头皮血肿时须注意
（1）婴幼儿巨大的帽状腱膜下血肿有时可引起休克，因此需输血、补液来补充血容量的不足。
（2）骨膜下血肿除产伤或胎头吸引外，一般都有颅骨骨折，这种血肿穿刺抽吸后忌用强力加压包扎，以防血液经骨折缝隙挤入颅内，引起硬膜外血肿。
（3）婴幼儿骨膜下血肿时间较久，其表面部分可钙化形成含有陈旧性出血的骨性包壳，难以消散，因此对这种血肿多主张早期穿刺抽吸。
三、头皮裂伤
[概述]
头皮裂伤系头皮的开放性损伤，有单纯裂伤和复杂裂伤两类。单纯裂伤常为锐器直接刺伤或切割伤；复杂裂伤多为钝器损伤或头部碰撞所致。
[临床表现]
单纯裂伤裂口平直，创缘整齐无缺损；复杂裂伤裂口多不规则，创缘有挫伤痕迹。有时裂口不易张开而出血较多，伤口内可有头发、泥沙等异物。辅助检查：颅骨X射线及CT有助于排除颅骨及颅内病变。
[诊断与鉴别诊断]
根据临床表现不难进行诊断与鉴别诊断。复杂裂伤常伴有颅骨或脑损伤，可行头颅X射线或CT检查以排除。
[治疗]
尽早控制出血和施行清创缝合，同时应给予抗生素及TAT注射。
1.只要没有明显的感染征象，即使伤后达到24h，仍可进行清创缝合，对于头皮单纯裂伤，清创时先将出血控制，将伤口周围6～8cm的头发剃光、常规皮肤消毒，由外及里逐层清创，包括清除失活的组织及残存的异物，清创完毕后缝合帽状腱膜和皮肤，注意检查有无颅骨骨折。
2.有头皮缺损的复杂裂伤除遵循一般清创原则外需作头皮缺损成形术。原则上要把整形带来的张力分散到远离伤口的部位，避免张力过大，否则伤口边缘将发生坏死、崩裂和感染。具体操作方法有皮下松解、减张缝合转移皮瓣及植皮术。
第三节 颅骨损伤
颅骨的连续性遭到破坏称为颅骨骨折。颅骨骨折的重要性不在骨折的本身，而在于它对颅腔内容物及其他有关组织结构的损伤程度。
颅骨骨折按骨折的形态可分为线形骨折、凹陷性骨折和粉碎性骨折；按骨折的部位可分为颅盖骨折和颅底骨折；按损伤的性质可分为闭合性骨折及开放性骨折。
一、颅盖骨折
[概述]
颅盖骨折即穹隆部骨折主要有3种形式：线形骨折、凹陷性骨折和粉碎性骨折。由暴力作用于头部所产生的作用力和反作用力引起。
[临床表现]
1.颅盖骨线形骨折
线形骨折多发生在暴力的冲击部位。受伤的局部头皮有挫伤及血肿提示有线形骨折的可能性，但需拍摄颅骨X射线平片才能确诊。骨折呈线条大多是单一的骨折线。
2.颅盖骨凹陷性骨折
此类骨折为致伤物直接冲击所致。受伤的局部多有头皮挫伤或血肿，触诊时可摸到局部颅骨下陷。颅骨正侧位与切线位照片可确诊，并可了解凹陷骨折的范围及深度。婴幼儿乒乓球性骨折亦属凹陷骨折。
3.颅盖骨粉碎性骨折
为暴力直接作用于颅盖骨，头皮局部有明显损伤及血肿。颅骨X射线正侧位可见到形成多条骨折线分隔成多数骨折块。
4.开放性凹陷性骨折
常系强大打击或高处坠落在有突出棱角的物体上所致，往往头皮、颅骨、硬脑膜与脑同时受累而引起开放性颅脑损伤。
5.辅助检查
颅骨X射线多可确诊，颅脑CT对了解颅内情况有重要价值。
[诊断与鉴别诊断]
根据受伤的部位、体检结合颅骨X射线与头颅CT多可确诊。重要的是排除有无颅内损伤。
[治疗]
单纯线形骨折无需特殊处理；凹陷性骨折多需整复；开放性骨折要尽早清创，变开放性为闭合性。
1.颅盖骨线形骨折本身无需特殊治疗，但要警惕颅内出血和脑损伤。
2.闭合性颅骨凹陷性骨折的手术指征：①凹陷骨折片深度超过1cm；②广泛凹陷性骨折，引起颅内压增高；③因凹陷骨折导致癫痫、偏瘫、失语等神经损害时。
对于小儿的颅骨凹陷性骨折，为了避免影响发育，应积极地进行手术复位。
3.对于开放性颅骨凹陷性骨折都应手术。要尽早清创，变开放性为闭合性防止感染，减少并发症和后遗症。
4.对于静脉窦附近的凹陷性骨折，若临床上未伴有颅内血肿或静脉窦受压引起颅内压增高，则不急于手术。即使需要手术，最好在伤后2周后进行，以免造成大出血。
二、颅底骨折
[概述]
颅底骨折为发生于颅前、中、后窝的骨折。绝大多数都是由颅盖部骨折延伸至颅底而致，少数因头颅挤压伤造成。
[临床表现]
1.前颅窝底骨折出现迟发性眼脸皮下及眼结膜出血（熊猫眼征）；鼻出血或脑脊液鼻漏，常合并嗅神经、视神经损伤及额叶底部损伤。有的合并气颅。
2.中颅窝底骨折可见到颞部软组织肿胀，乳突部皮内淤血，耳出血或脑脊液耳漏。可合并第七、八脑神经损伤，出现周围性面瘫，听力丧失和颞极损伤。
3.后颅窝底骨折枕下或乳突部出现皮下淤血，可出现后组脑神经损伤，时有吞咽困难、声音嘶哑或舌肌瘫痪。
4.辅助检查X射线平片不易显示颅底骨折；CT对诊断有重要价值。
[诊断与鉴别诊断]
颅底骨折的诊断主要靠临床表现。颅底骨折经X射线检查确诊率仅为30%～50%，CT可了解颅内情况。
[治疗]
颅底骨折与耳鼻腔及外界相通，有人称为开放性骨折，应积极预防颅内感染，及促进受损神经功能的恢复。
1.对于耳鼻流血或脑脊液漏者严禁堵塞，以免使污染之液体逆流于颅内。要保持耳鼻孔清洁，尽量避免擤鼻、打喷嚏及咳嗽等动作，以防引起颅内积气。
2.应用抗生素药物2周；有脑脊液漏者，至漏停止后1周以上。
3.脑脊液漏者宜保持头高位（30°～40°），一般1周以内自行停止。
4.对脑神经损伤可用神经营养药及改善脑循环药物治疗。针灸对脑神经恢复有一定的帮助。
第四节 脑损伤
一、脑震荡
[概述]
脑震荡是头部受到外力作用后即刻发生的一过性脑功能障碍。脑震荡是脑损伤中程度最轻的一种，可以单发也可与其他脑损伤并存。
脑震荡的发病机制目前仍不完全清楚，认为脑震荡可能与脑干网状结构的受损有关。
正常情况下，脑干网状结构的非特异性上行激活系统是通过它对丘脑内侧、下丘脑和大脑皮质的激活作用，使大脑皮质处于醒觉和兴奋状态下的。当此系统受到损伤时，动物则由清醒转入睡眠或昏迷状态。
[临床表现]
1.意识障
碍外伤以后立即发生意识障碍，神志恍惚或完全昏迷；持续时间为数秒、数分钟、十几分钟或更久，但一般不超过半小时。
2.逆行性遗忘
清醒后不能回忆受伤时乃至伤前一段时间内的情况。
3.伤后短时间内表现面色苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢、肌张力降低，各种生理反射迟钝或消失。此后有头痛、头昏、恶心、呕吐等，这些症状常在数日内好转、消失。部分病人症状延续较长。
4.神经系统检查
一般无阳性体征；脑脊液压力正常或偏低，其成分化验正常。
5.辅助检查
X射线平片、CT或MRI、腰穿取脑脊液常规和生化检查对诊断有帮助。
[诊断与鉴别诊断]
1.诊断
脑震荡的诊断依据是：①有明确的头部外伤史；②受伤当时有短暂的意识障碍，多在30min之内完全清醒；③有逆行性遗忘；④伤后神经系统检查无阳性体征，血压、脉搏、呼吸正常；腰椎穿刺脑脊液压力和细胞数正常。
2.鉴别诊断
需与脑挫裂伤、脑内血肿等相鉴别。CT或MRI、腰穿取脑脊液常规和生化检查可明确诊断。
[治疗]
卧床休息，静养为主。可适当辅以药物治疗。
1.大多数脑震荡无需特殊治疗，一般只需卧床休息5～7d。
2.除给予镇痛、镇静对症药物外，减少外界刺激，做好解释工作，消除病人对脑震荡的畏惧心理也十分重要。
3.多数病人在2周内恢复正常，预后良好。但有少数病人也可能发生颅内继发病变或其他并发症，因此，在对症治疗期间必须密切观察病人的精神状态、意识状况、临床症状及生命体征，并根据情况及时进行必要的检查。
二、脑挫裂伤
[概述]
脑挫裂伤多发生在脑表面皮质，也可发生在脑深部：位于表面者呈点片状出血。如脑皮质和软脑膜仍保持完整即为脑挫伤；如脑实质破损、断裂，软脑膜亦撕裂即为脑裂伤。严重时均合并脑深部结构损伤。
脑挫裂伤的继发性改变，早期主要为脑水肿和出血或血肿形成。脑损伤后脑内Ca2+聚积，神经细胞Ca2+超载引起脑细胞功能障碍，血脑屏障受损，通透性增高，导致脑水肿等一系列病理生理改变，已为人们所重视。水肿涉及的范围，最初只限于伤灶而后向四周扩展，严重者则迅速遍及全脑。
此外，脑挫裂伤常并发弥漫性脑肿胀，以小儿和青年伤后多见，一般多在伤后24h内发生；两侧大脑半球广泛肿胀，脑血管扩张、充血，脑血流量增加，脑体积增大，脑室、脑池缩小。由于脑水肿、脑肿胀导致颅内压增高或脑疝，严重者引起死亡，轻者3～7d后逐渐消退，颅内压也随之降低，那些被损坏的脑组织，最终由小胶质细胞清除并由星形细胞增生所修复。
[临床表现]
脑挫裂伤的临床表现远较脑震荡复杂，但可根据下列症状及其发展规律进行诊断。
1.意识障碍是脑挫裂伤最突出的临床表现之一。伤后多立即昏迷，由于伤情不同，昏迷时间由数分钟至数小时、数日、数月乃至迁延性昏迷等。长期昏迷者多有广泛脑皮质损害或脑干损伤存在。一般常以伤后昏迷时间超过30min为判定脑挫裂伤的参考时限。
2.颅内压增高症状常见的症状为头痛、呕吐，头痛症状只有在病人清醒之后才能陈述。如果伤后持续剧烈头痛、频繁呕吐；或一度好转后又复加重，应究其原因，必要时可行辅助检查，以明确颅内有无血肿。对昏迷的病人，应注意呕吐时可能吸入引起窒息的危险。
3.相应的神经系统体征
除某些“哑区”伤后不显示体征或意识障碍不能判断失语、偏盲等外，常立即出现相应体征。脑干损伤时，两侧瞳孔不等大或极度缩小，眼球位置不正、分离或同向偏斜，两侧锥体束征阳性，肢体肌张力增高及去脑强直等症状。当延髓损伤时出现严重的呼吸、循环障碍。下丘脑损伤主要表现为昏迷、高热或低温，尚可出现消化道出血或穿孔、糖尿病、尿崩症及电解质代谢紊乱等症状。
4.生命体征多有明显改变。一般早期都有血压下降、脉搏细弱及呼吸浅快，这是因为颅脑损伤后脑功能抑制所致，常于伤后不久逐渐恢复。如果持续低血压，应注意有无复合损伤。反之，若生命体征短期内迅即自行恢复且血压继续升高，脉压差加大，脉搏洪大有力，脉率变缓，呼吸亦加深变慢，则应警惕脑疝的可能。脑挫裂伤病人体温亦可轻度升高，一般约38℃，若持续高热则多伴有丘脑下部损伤。
5.脑膜刺激征
脑挫裂伤造成蛛网膜下隙出血，引起颈强直，屈腿伸直实验阳性（Kernig征）。颈抵抗于1周左右逐渐消失，如果持久不见好转，应注意有无颅颈交界处损伤或颅内继发感染。
6.辅助检查
（1）脑挫裂伤在CT上呈散在高密度或高低混杂密度，多发生在额极或颞极部位。CT能清楚的显示脑挫裂伤的部位、程度和有无继发损害，如出血和水肿情况。
（2）X射线平片、MRI也有帮助，腰椎穿刺也有助于了解脑脊液中含血情况。
[诊断与鉴别诊断]
1.诊断
头部外伤史，伤后意识障碍较深，持续时间较长，头痛、恶心和呕吐症状较重，伴有脑膜刺激征，腰椎穿刺脑脊液为血性时即可确诊脑挫裂伤。
2.鉴别诊断
需和脑震荡、颅内血肿等相鉴别，有赖于辅助检查。
[治疗]
脑挫裂伤的治疗以非手术治疗为主。减少脑损伤后的病理生理改变，维持机体的生理平衡，防止颅内血肿及各种并发症的发生。
1.患者应卧床休息2～3周，给予脱水、补液、止血及对症支持治疗，密切观察病情变化，注意血压、瞳孔、呼吸和意识的变化，以便早期发现颅内血肿。
2.对伴有颅内血肿30ml以上、CT示有占位效应、非手术治疗效果欠佳或颅内压监护压力持续超过30mmHg（4.0kPa）或顺应性较差时，应及时施行开颅手术清除血肿及挫伤组织。
三、原发性脑干损伤
[概述]
指伤后立即发生的脑干病理性损害，包括脑干震荡、脑干挫裂伤伴灶性出血。多见于中脑被盖区，脑桥和延髓被盖区次之。暴力作用在头部，不论是直接还是间接暴力都会引起脑组织的冲撞和移动。
脑干在坚硬的颅底上擦挫致伤之外，还受到背负的大脑和小脑所给予的牵拉、扭转、挤压和冲击等致伤力，尤以挥鞭性、旋转性和枕后暴力对脑干的损伤最大。
[临床表现]
1.意识障碍是原发性脑干损伤最常见的症状，其程度与脑干受损的部位和程度有关。一般昏迷程度较深，时间持续较长。
2.生命体征改变
呼吸中枢受损可表现呼吸表浅、不规则或呼吸深慢、呼吸暂停等呼吸功能衰竭的表现。心血管中枢受损可出现低血压、脉搏频数、心律失常，还可出现自主神经功能障碍、体温调节失衡出现高热，甚至高达40℃持续不退。
3.瞳孔的改变
脑干损伤常出现眼球分离、双眼同向凝视或同向运动障碍，瞳孔大小多变且形态不规则；或双瞳缩小如针；或散大固定；也可双侧不等大，对光反射消失。
4.锥体束征
由于脑干锥体束损伤，可出现肢体瘫痪、肌张力增高、腱反射亢进、浅反射消失，可出现一侧或双侧病理反射。
5.去皮质强直为中脑受损特有的症状。全身肌张力增高、阵发性肌张力增高和四肢过度伸直，头向后仰呈“角弓反张”样。受到刺激时发作更加明显，常提示伤者病情严重且预后不良。
6.辅助检查
高分辨率CT可发现脑干高密度，或高低混杂密度改变。对脑干的细微损害，MRI明显优于CT。
[诊断与鉴别诊断]
1.诊断
颅脑损伤后立即陷入深昏迷，瞳孔大小多变，眼球分离，四肢肌张力增高，去皮质发作，生命体征不稳定。若CT排除颅内血肿，原发性脑干损伤的诊断就可以成立。
2.鉴别诊断
原发性颅脑损伤与继发性脑干损伤的区别在于症状、体征出现的早晚。继发性脑干损伤的症状、体征皆在伤后逐渐发生，颅内压持续监护亦可鉴别；原发性颅内压不高，而继发性明显升高。同时，CT和MRI也是鉴别诊断的有效手段。
[治疗]
基本上与脑挫裂伤相同。支持、对症治疗，促醒和全身营养，防治并发症等。
急性期主要是给予激素、脱水、降温、供氧，纠正呼吸和循环紊乱，尽可能维持机体内、外环境的平衡，保护脑干功能不再继续受损。如果出现脑干创伤性水肿时，CT或MRI见脑干肿大、密度减低，脑池压闭，死亡率则高达70%，则应及时给予大剂量激素、强力脱水、冬眠降温及巴比妥治疗。
恢复期应着重于脑干功能的改善，可用促醒药物、高压氧治疗，增强机体抵抗力和防治并发症。
四、丘脑下部损伤
[概述]
丘脑下部是自主神经系统重要的皮质下中枢，与机体内脏活动、内分泌、物质代谢、体温调节以及维持意识和睡眠有重要关系。因此，丘脑下部损伤后临床表现往往较重。
单纯丘脑下部损伤较少，大多与严重脑挫裂伤和（或）脑干损伤伴发。
[临床表现]
主要临床表现为受伤早期的意识和睡眠障碍、高热和低温、水和电解质紊乱、消化道出血或穿孔以及急性肺水肿等。
[诊断与鉴别诊断]
其诊断依赖临床表现和MRI检查。
[治疗]
与原发性脑干损伤的治疗基本相同。
第五节 颅内血肿
一、硬膜外血肿
[概述]
硬膜外血肿以急性型最多见，约占85%。多发生在头部直接损伤部位，是因颅骨骨折（约90%）或颅骨局部暂时变形、血管破裂，血液聚积于硬膜外间隙所致。发生率为各种颅脑损伤的1%～3%，占颅内血肿的25%～30%。
多数单发，少数可在大脑半球的一侧或两侧，或在小脑幕上、下同时发生；或与其他类型血肿同时存在。
出血来源为硬脑膜中动脉和静脉、板障血管、静脉窦等损伤。因此血肿多位于颞部、额顶部和颞顶部。随着血肿扩大，可使硬脑膜自颅骨内板剥离，又撕破一些小血管，出血越来越多，结果形成更大的血肿。
[临床表现]
硬膜外血肿的临床表现可因出血速度、血肿部位及年龄的差异而有所不同。但从临床特征看，仍有一定规律及共性，即昏迷清醒再昏迷。现以幕上急性硬脑膜外血肿为例，概述如下。
1.意识障碍
由于原发性脑损伤程度不一，这类病人的意识变化有3种不同情况。
（1）原发性脑损伤较轻
伤后无原发昏迷，至颅内血肿形成后，始出现进行性颅内压增高及意识障碍。这类病人容易漏诊。
（2）原发性脑损伤较重
伤后曾一度昏迷，随后即完全清醒或有意识好转，但不久又再次陷入昏迷状态。这类病人即所谓典型病例，容易诊断。
（3）原发性脑损伤严重
伤后持续昏迷，且有进行性加深表现。颅内血肿的征象常被原发性脑挫裂伤或脑干损伤所掩盖，较易误诊。
2.瞳孔
改变小脑幕切迹疝早期患侧动眼神经因牵扯受到刺激，患侧瞳孔可先缩小，对光反射迟钝；随着动眼神经和中脑受压，该侧瞳孔旋即表现进行性扩大，对光反射消失，睑下垂以及对侧瞳孔也随之扩大。应区别于单纯前颅窝骨折所致的原发性动眼神经损伤，其瞳孔的散大在受伤当时已出现，无进行性恶化的表现。视神经受损的瞳孔散大，有间接对光反射存在。
3.锥体束征
早期出现的一侧肢体肌力减退，若无进行性加重的表现，可能是脑挫裂伤的局灶体征；如果是稍晚出现或早期出现而有进行性加重，则应考虑为血肿引起脑疝或血肿压迫运动区所致。晚期可出现去大脑强直状态。
4.生命体征
随着颅内压增高，病人常有头疼、呕吐加剧、躁动不安和四曲线的典型变化，即Cushing′s反应。出现血压升高、脉压差增大、体温上升、心率及呼吸缓慢等代偿性反应，等到衰竭时，则血压下降，脉搏细弱及呼吸抑制。
5.辅助检查
X射线摄片可显示骨折线经过脑膜中动脉或静脉窦沟；CT不仅可直接显示硬膜外血肿，表现为颅骨内板与硬脑膜间的双凸镜形或弓形高密度影，还可了解脑室受压和中线结构移位的程度及并存的脑挫裂伤、脑水肿等情况。
[诊断与鉴别诊断]
根据头部受伤史，伤后当时清醒，以后昏迷，或出现中间清醒（好转）期的意识障碍过程，结合辅助检查，不难诊断。
[治疗]
1.非手术治疗
凡伤后无明显意识障碍，病情稳定，CT示血肿量＜30ml，中线结构移位＜1.0cm者，可在密切观察病情的前提下，采用非手术治疗。
2.手术治疗
根据CT所见采用骨瓣或骨窗开颅，清除血肿，妥善止血。
二、急性、亚急性硬膜下血肿
[概述]
血肿发生在硬脑膜下腔，是颅内血肿中最常见的一类。占闭合性脑损伤的5%～6%，颅内血肿的50%～60%。其中20%为两侧性，多发性占30%。按症状出现的时间可分3种类型：急性、亚急性和慢性硬脑膜下血肿。
急性和亚急性硬脑膜下血肿按形成机制可分为以下2种。
1.由伴有蛛网膜破裂的脑挫裂伤灶出血引起。发生部位常与脑挫裂伤灶一致，很少出现于双侧。血肿大小视血管损伤情况而定。不少脑挫裂伤并非颅骨骨折所致，故伴有颅骨骨折者也相应较少。
2.由大血管破裂引起的血肿。其中一种系颅骨骨折累及静脉窦所致，形成的血肿常较大。另一种则由其他大血管破裂引起，多见于颅底骨折和包括火器伤在内的开放性脑损伤。
[临床表现]
1.第1种血肿
因继发于脑挫裂伤，所以血肿发生后首先使原来的神经症状加重，进而出现急性颅内压增高及脑疝征象。病人伤后意识障碍严重，常无典型的中间清醒期或只表现意识短暂好转，继而迅速恶化，一般表现为持续性昏迷或意识障碍程度进行性加重。由于病情进展迅速，多很快出现血肿侧瞳孔散大，不久对侧瞳孔亦散大，肌张力增高，呈去脑强直状态。
2.第2种血
肿并发于颅盖或颅底骨折，由于在其同一损伤机制下，既可能引起硬膜下血肿，也可能引起其他类型血肿。临床为急性颅内血肿的表现，但难断定血肿一定位于硬脑膜下腔。
亚急性硬脑膜下血肿，其形成机制与急性型相似，不同的是脑血管损伤较轻或出血较慢。症状与急性相似，但临床进展相对较慢，常在脑挫裂伤的基础上逐渐出现颅内压增高症状，出现新的神经体征或原有体征加重，甚至出现脑疝。这类血肿要与继发性脑水肿相鉴别。
3.辅助检查
CT可以确诊，急性或亚急性硬膜下血肿表现为脑表面新月形高密度、混杂密度或等密度影，多伴有脑挫裂伤和脑受压。
[诊断与鉴别诊断]
根据有较重的头部外伤史，伤后即有意识障碍并逐渐加重，或出现中间清醒期，伴有颅压增高症状，多表明有急性或亚急性硬膜下血肿，CT可以确诊。
[治疗]
同急性硬膜外血肿。
三、慢性硬脑膜下血肿
[概述]
这类血肿来自轻微头部损伤，有的外伤史不清楚。多数病人年龄较大。血肿常是头部受伤后，使引流至上矢状窦的桥静脉被撕裂出血所致，而由脑表面其他小静脉或小动脉破裂出血少见。
其发病机制尚无统一认识，一般认为由于出血缓慢，故在伤后较长时间才形成血肿。一般血肿的包膜多在发病后5～7d开始出现，到2～3周基本形成。为黄褐色或灰色结缔组织包膜，靠蛛网膜一侧包膜较薄，血管很少，与蛛网膜粘连轻微，易于剥开；靠硬脑膜一侧包膜较厚，与硬脑膜紧密粘连，该层包膜有丰富的新生毛细血管，血浆不断渗出，有时见到毛细血管破裂的新鲜出血。这类血肿通常是覆盖在大脑半球额、顶、颞的表面甚至更广泛，一般为单侧性，少数为双侧性。
[临床表现]
1.颅内压增高症状（略）。
2.智力、精神症状如记忆力和理解力减退、智力迟钝、精神失常。
3.局灶性症状如偏瘫、失语、偏侧感觉障碍等，但均较轻。
4.婴幼儿病人前囟膨隆，头颅增大，可误诊为先天性脑积水。
5.辅助检查CT扫描在血肿的期龄为3.7周时呈高密度，6.3周时呈等密度，至8.2周时呈低密度；对某些无占位效应或双侧慢性硬膜下血肿的病人，MRI更具优势，对CT呈等密度时的血肿或积液均有良好的图像鉴别。
[诊断与鉴别诊断]
凡老年人出现慢性颅压增高症状、智力和精神异常，或病灶症状，特别是曾经有过轻度头部受伤史者，应考虑到此病，及时行CT或MRI检查，可确诊。
[治疗]
慢性硬膜下血肿病人凡有明显症状者，即应手术治疗，且首选钻孔置管引流术，引流2～3d，多可治愈。
四、脑内血肿
[概述]
脑内血肿是指脑实质内的血肿，可发生在脑组织的任何部位。在闭合性颅脑损伤中，其发生率为0.5%～1.0%，占颅内血肿的5%左右。好发于额叶及颞叶前端，占全数的80%；其次是顶叶和枕叶约占10%；其余则分别位于脑深部、脑基底节 脑干及小脑内等处。
1.外伤性脑内血肿
绝大多数均属急性，少数为亚急性，特别是位于额、颞前份和底部的浅层脑内血肿，往往与脑挫裂伤及硬脑膜下血肿相伴发，临床表现急促。
2.深部血肿
多于脑白质内，系因脑受力变形或剪力作用致使深部血管撕裂出血而致，出血较少、血肿较小时，临床表现亦较缓。血肿较大时，位于脑基底节 丘脑或脑室壁附近的血肿，可向脑室溃破造成脑室内出血，病情往往危重，预后不良。
[临床表现]
脑内血肿的临床表现，依血肿的部位而定。
1.位于额、颞前端及底部的血肿与对冲性脑挫型伤、硬脑膜下血肿相似，除颅内压增高外，多无明显定位症状或体征。若血肿累及重要功能区，则可出现偏瘫、失语、偏盲、偏身感觉障碍以及局灶性癫痫等征象。
2.因对冲性脑挫裂伤所致脑内血肿病人，伤后意识障碍多较持久，且有进行性加重，多无中间意识好转期，病情转变较快、容易引起脑疝。
3.因冲击伤或凹陷性骨折所引起的局部血肿，病情发展较缓慢，除表现局部脑功能损害症状外，常有头疼、呕吐、眼底水肿等颅内压增高的征象，尤其是老年病人的血管脆性增加，较易发生脑内血肿。
4.辅助检查
（1）颅骨X射线平片只要病情允许应做常规检查，照正、侧位片或特殊位，开放伤更有必要。以便了解颅骨骨折部位、类型及颅内异物等情况。
（2）腰椎穿刺以了解脑脊液压力和成分改变，但对已有脑疝表现或疑有颅后凹血肿者应视为禁忌。
（3）CT、MR检查是目前对颅脑损伤诊断的先进检查技术，首选头颅CT检查。
[诊断与鉴别诊断]
通过病史询问、体格检查和必要的辅助检查，迅速明确诊断。
[治疗]
1.轻型
以卧床休息和一般治疗为主。一般需卧床1～2周，注意观察生命体征、意识和瞳孔改变，普通饮食。多数病人经数周后即可正常工作。
2.中型
绝对卧床休息，在48h内应定期测量生命体征，并注意意识和瞳孔改变。清醒病人可进普通饮食或半流质饮食；意识未完全清醒者由静脉输液，总量每日2000ml左右。颅内压增高者给予脱水治疗；合并脑脊液漏时应用抗生素。
3.重型
（1）保持呼吸道通畅，严密观察病情变化，注意有无新症状和体征出现；
（2）防治脑水肿，降颅内压治疗。
1）卧位除休克者外头高位。
2）限制入量
每24h输液量为1500～2000ml，保持24h内尿量至少在600ml以上。在静脉输注5%～10%葡萄糖溶液的基础上，纠正水盐代谢失调，并给予足够的维生素；待肠鸣音恢复后即可鼻饲营养。
3）脱水治疗
目前常用的药物有渗透性脱水药和利尿药两类。
常用供口服的药物有：①氢氯噻嗪25～50mg，每日3次；②乙酰唑胺250mg，每日3次；③氨苯蝶啶50mg，每日3次；④呋塞米20～40mg，每日3次；⑤50%甘油盐水溶液60ml，每日2～4次。
常用供静脉注射的制剂有：①20%甘露醇250ml，快速滴注，每日2～4次；②30%尿素转化糖或尿素山梨醇溶液200ml，静脉滴注，每日2～4次；③呋塞米20～40mg，肌内或静脉注射，每日1～2次，此外，也可用浓缩2倍的血浆100～200ml静脉注射，20%人血清白蛋白20～40ml静脉注射，对消除脑水肿，降低颅内压有效。
4）持续脑室外引流；或对进行颅内压监护的病例间断地放出一定量的脑脊液；或待病情稳定后，腰穿放出适量脑脊液等。
5）冬眠低温疗法
体表降温有利于降低脑的新陈代谢，减少脑组织耗氧量，防止脑水肿的发生和发展，对降低颅内压亦起一定作用。
6）巴比妥治疗
大剂量戊巴比妥或硫喷妥钠可降低脑的代谢，减少氧耗及增加脑对缺氧的耐受力，降低颅内压。初次剂量为3～5mg/kg静脉滴注，给药期中间应做血内药物浓度测定。有效血浓度为25～35mg/L。发现颅内压有回升时应立即增补剂量，可按2～3mg/kg计算。
7）激素治疗
地塞米松5～10mg静脉或肌内注射，每日2～3次；氢化可的松100mg静脉注射，每日1～2次；泼尼松5～10mg口服，每日1～3次。有助于消除脑水肿，缓解颅内压增高。
8）辅助过度换气
目的是使体内CO2排出。据估计，动脉血CO2分压每下降1mmHg（0.13kPa），可使脑血流递减2%，从而使颅内压相应下降。
（3）神经营养药物的应用
这类药物有氨乙异硫脲（克脑迷）、谷氨酸、三磷酸腺苷（ATP）、细胞色素C、辅酶A、甲氯芬酯（氯酯醒）、胞磷胆碱（胞二磷胆碱）、γ氨酪酸等，可按病情选用或合并应用。
（4）手术治疗目的在于清除颅内血肿等占位病变，以解除颅内压增高，防止脑疝形成或解除脑疝。颅内血肿的手术指征为：①意识障碍程度逐渐加深；②颅内压监测压力在270mmH2O（2.7kPa）以上，并呈进行性增高的表现；③有局灶性脑损害体征；④尚无意识障碍或颅内压增高症状，但CT检查血肿较大（幕上者＞40ml，幕下者＞10ml），或血肿虽不大但中线结构移位明显（移位＞1cm）、脑室或脑池受压明显者；⑤在非手术治疗过程中恶化者。
颞叶血肿因易导致小脑幕切迹疝，手术指征应放宽；硬膜外血肿因不易吸收，手术指征也应放宽。常用的手术方法有开颅血肿清除术、去骨瓣减压术、脑室引流术、钻孔引流术等。
（5）防止并发症，加强护理早期应以预防肺部和尿路感染为主；晚期则需保证营养供给，防止压疮和加强功能训练等。
第六节 开放性颅脑损伤
[概述]
开放性颅脑损伤多由锐器或火器直接造成，皆伴有头皮裂伤、颅骨骨折和硬脑膜破裂，或有脑脊液漏。
致伤因素较多，可概括为打击伤和碰撞伤两大类。前者系因锐器或钝器打击在相对静止的头部所致；后者则为移动的头颅碰撞在相对固定的物体上而造成。因此，除头部的开放创伤之外，常有不同程度的脑对冲性损伤、剪应力性损伤和出血、水肿、感染等继发损害。
[临床表现]
开放性颅脑损伤的临床表现因致伤因素、有无继发性出血或感染而各异。
1.全身症状
（1）意识改变
开放性颅脑损伤病人意识变化差别较大，轻者可以始终清醒，重者可出现持续昏迷；如果伤及脑干或丘脑下部时，病人常有去大脑强直及高热等表现。
（2）生命体征
开放性颅脑损伤多有失血，故常呈面色苍白、脉搏细弱、血压下降等表现。即使没有颅内血肿，其生命体征的变化也多不典型。
（3）复合伤
复合伤的存在是引起休克的又一常见原因。常见的复合伤多为胸腹闭合性损伤。若颅脑伤重于复合伤，临床征象大多以脑伤为主，容易漏诊复合伤，特别是对有意识障碍的病人，不可忽视全身体格检查。
（4）癫痫
较闭合性颅脑损伤多见。
（5）颅内感染
开放性颅脑损伤常有异物、骨片、毛发被带入颅内，脑内创道又是良好的培养基，故较易感染。感染初期多为脑膜炎及化脓性脑炎，病人常有头疼、呕吐、颈强直、高热及脉速等毒性反应；晚期则往往形成脑脓肿。
2.局部体征
头部开放伤重者可见伤口裂开，颅骨外露，脑组织外溢，病人常处于濒危状态。轻者局部伤口可以很小，甚至被头发所掩盖，有时系钢针、铁钉、竹筷等致伤物，经眼眶、鼻腔或口咽刺入颅内。检查时应注意伤口的大小、方向及深度，对留置在创口内的致伤物暂勿触动，以免引起出血。根据受伤的部位、失血的多少或有无大量脑脊液流出，可以判断脑原发伤情况及有无静脉窦或脑室穿通伤。
3.脑部症状
因受伤部位和范围而异。常见的脑功能损害有偏瘫、失语、偏身感觉障碍及视野缺损等；脑神经损伤多见于嗅、视、面及听神经；严重的开放性颅脑损伤可累及脑干或基底节等重要结构，病人临床表现重，预后不良。
4.辅助检查
（1）X射线平片对了解颅骨骨折线走向、凹陷深度、颅内异物、骨碎片分布以及气颅等情况均十分重要。只要病人情况许可，应作为常规检查。
（2）CT扫描可以看到确切的损伤部位和范围，并能对异物或骨片的位置、分布作出精确的定位。特别是当颅内继发血肿、积液，或后期的脑积水、脑肿胀、脑穿通畸形及癫痫病灶均有重要诊断价值。
（3）腰椎穿刺目的在于了解颅内有无感染的征象，故仅在疑有炎症时始考虑此项检查或经鞘内给药。
[诊断与鉴别诊断]
1.开放性颅脑损伤可以直接看到创口，易于诊断。
2.但对颅内损伤的情况及有无继发性血肿、异物或感染灶则有赖于辅助检查。
3.X射线平片、CT或MRI对诊断很有帮助。
4.腰穿取脑脊液常规和生化检查对合并颅内感染的诊断有直接价值。
[治疗]
尽早彻底清创，切除糜烂、坏死的脑组织，清除颅内异物或血肿，修复缺损硬膜和头皮创口，变开放性损伤为闭合性损伤。
清创应争取在48～72h内进行，如病人有休克，应先纠正休克。手术前后应用大量的抗生素以预防和控制感染。伤后3～6d者，伤口只做部分缝合或完全开放；伤后7d以上者或创口已严重感染者，不宜行清创手术，应使创面引流通畅，待感染控制后再作进一步处理。
