第一节：问诊的重要性
问诊是医生通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料，经过综合分析作出临床判断的一种诊断方法，是采集病史的重要手段。
一、为诊断提供依据
有些疾病的诊断仅通过问诊即可基本确定，如心绞痛、消化性溃疡、癫痫、胆道蛔虫症、慢性支气管炎、疟疾等。对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的患者，深入、细致地问诊可防止漏诊和误诊。
二、为检查提供线索
问诊所获得资料为对患者进行体格检查和实验室及辅助检查提供了重要线索。如一老年患者主诉进行性加重的呼气性呼吸困难，有长期吸烟史，提示可能为慢性阻塞性肺疾病，应详细进行肺部的视、触、叩、听，并进行胸部X射线、呼吸功能和动脉血气分析等检查。
第二节：问诊的方法和应注意的问题
一、问诊的方法
（1）因患者对疾病的陈述最真实可靠，所以，应尽可能直接询问患者。对于不能自己陈述者，如病情危重、意识障碍、精神异常的患者及小儿，可询问其家属和知情者，并在病情好转后，再询问患者进行补充。
（2）开始问诊时，可先提出一般性的简单易答的问题，如：“您哪儿不舒服？多长时间了？”之后围绕主诉，有层次、有顺序地逐步深入询问，如：“以前有没有过类似的胸痛发作？多在什么情况下发作？发作时采取什么办法会使疼痛减轻？”
（3）问诊时可插问一些具有启发性的问题，以帮助患者将病情讲全、讲清。当患者的陈述离题太远时，应给予适当的引导，使其回到正题。
二、问诊时应注意的问题
（1）语言通俗易懂，避免使用“里急后重、端坐呼吸、黄疸、紫癜”等医学术语。态度诚恳耐心，以增加患者的信任。
（2）不对患者进行提示和诱导，如：“您是不是白天不出汗，只有晚上睡着了才出汗？”“您胸痛时，左肩部和左上肢是不是也痛？”等等，应为：“什么时候出汗？”“除了胸痛，还有哪儿不舒服？”避免“您得的病很麻烦，不好治”和皱眉头等对患者有不良刺激的语言和表情。
（3）问诊时医生应注意目的性、系统性和侧重性，并全神贯注地倾听患者的陈述，以避免重复或杂乱无章地提问。在对患者的治疗过程中，应随时询问，以对所收集的资料进行补充。
（4）对危重患者，应在重点询问和体检后，立即进行抢救，待病情稳定后再详细询问和体检，以免延误治疗。患者所带其他医院的病情介绍和相关资料，仅供参考，不能代替接诊医生的问诊。
第三节：问诊的内容
一、一般项目
包括姓名、性别、年龄（实足年龄）、籍贯、民族、婚姻、职业、工作单位、现在住址、联系人及联系方式、入院日期、病史采集和记录日期、病史陈述者及可靠程度等。如病史陈述者不是患者本人，应注明陈述者和患者的关系。
二、主诉
主诉是患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征及经历（或持续）的时间，也是患者本次就诊最主要的原因。也即：主诉＝主要痛苦（症状或体征）＋持续时间。如：“柏油样便3d、呕血1h”；“间断性气短、下肢水肿20年，再发2周”。主诉的记录不能用诊断用语，如“多饮、多尿、多食、消瘦半年”，而非“患糖尿病半年”。主诉的记录应用医学术语，如“腹泻3d”，而非“拉稀3d”。
三、现病史
现病史为病史中的主体部分，记述患者患病后疾病发生、发展、演变的全过程，应围绕主诉进行询问。
1.起病情况：包括起病时的环境、具体时间、发病急缓。①脑血栓多发生于安静状态，脑出血多发生于活动时；②急性胃肠穿孔、心肌梗死起病急骤，慢性支气管炎、肿瘤等起病缓慢。
2.患病时间：起病到就诊或入院的时间。①急骤起病者时间常以数小时（脑出血）、数分钟（脑栓塞）计；②慢性起病者时间常以数年（慢支）、数月、数日（脑血栓）计。
3.主要症状的特点：包括主要症状的部位、性质、程度、持续时间、诱发和缓解因素等。以心绞痛为例：①胸痛部位为胸骨后中上段，向左肩或左上肢内侧、颈部、下颌部放射；②胸痛性质为压榨、闷压样；③胸痛持续时间多为1～5min；④胸痛程度剧烈，常伴恐惧感；⑤胸痛常由体力劳累、情绪激动、饱餐、便秘或寒冷、吸烟所诱发，休息、舌下含服硝酸甘油可于1～2min内缓解。
4.病因与诱因：了解与疾病相关的病因和诱因，有助于疾病的诊断和治疗。①脑出血的病因为高血压、脑动脉硬化、脑动脉畸形或脑动脉瘤；诱因为情绪激动、精神紧张、过度劳累等导致血压骤然升高。②心绞痛的基本病因为冠状动脉粥样硬化；诱因为饱餐、便秘、情绪激动、体力劳累、寒冷刺激、吸烟。
5.病情的发展与演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。①心绞痛患者疼痛持续时间延长、程度加重、含服硝酸甘油不能缓解，提示已进展为急性心肌梗死（AMI）。②肝硬化患者如出现睡眠障碍、意识错乱、行为异常，可能为早期肝性脑病；出现肝脏肿大和肝区疼痛应考虑并发肝癌。
6.伴随症状：在主要症状的基础上同时出现的其他症状，常是鉴别诊断的依据。①心前区疼痛伴发热、恶心、呕吐、低血压、休克等，提示已非心绞痛而为急性心肌梗死；②黄疸伴血红蛋白尿提示急性溶血。
7.诊断和治疗经过：入院或就诊之前曾于何时到何医院就诊、做何检查、诊断为何种疾病、用何药物治疗及效果如何。对洋地黄等特殊药物，应问清用药时间、剂量等。
8.一般情况：在现病史的最后记述。包括患病后的精神、体力状态，饮食、睡眠、大小便等情况，可帮助全面评估患者病情的轻重、预后及采取何种辅助治疗措施。
四、既往史
患者既往（本次患病前）的健康状况，包括以下几个方面：①过去曾患过的疾病如各种传染病、与本次疾病有关的疾病（脑出血者询问有无高血压病史，肝硬化者询问有无病毒性肝炎和酗酒史）；②外伤、手术史；③预防注射史；④药物过敏史（青霉素、磺胺等）。记录既往史时应注意不要和现病史混淆，如现患肺炎，咳嗽、咳痰、发热等应写入现病史；5年前曾患肺炎，当时情况及治疗经过应写入既往史。
五、个人史
1.社会经历：出生地、居留地、居留时间、受教育程度、经济生活、业余爱好、是否到过传染病疫区。
2.职业及工作条件：工种、劳动环境、接触工业毒物情况及时间等。
3.习惯与嗜好：卫生习惯，饮食的规律及饮食量，有无烟酒嗜好及摄入量和时间、有无麻醉药品和毒品吸食史。
4.冶游史：不正常性生活史、淋病等。
六、月经史
包括初潮年龄、行经天数、月经周期、末次月经或绝经日期、月经量和颜色、有无痛经等，并以下述格式记录：
初潮年龄经期天数（天）、月经周期（天）末次月经日期或绝经日期、绝经年龄。
例：
14岁2010.8.8（或52岁）。
七、婚姻和生育史
1.婚姻史：未婚或已婚、结婚年龄、对方健康状况、死亡时间和原因等。
2.生育史：妊娠与生育次数和年龄，人工或自然流产的次数，有无早产、死产、手术产、产褥感染等。
八、家族史
父母、兄妹、子女的健康状况，有无同样疾病及传染病和遗传病等。已经死亡者，应询问死亡的年龄和原因。
