一、根治性乳房切除术
（一）乳腺癌根治术
经典根治术（ｒａｄｉｃａｌｍａｓｔｅｃｔｏｍｙ）采用的是Ｈａｎｇｅｎｓｅｎ所修改的Ｈａｌｓｔｅｄ术，即手术原则为切除全乳及表面皮肤、胸大肌、胸小肌及肌间淋巴结、腋下全部脂肪和区域淋巴组织。此手术优点是能较彻底地清除局部癌肿组织及有癌转移的腋下淋巴结，基本达到局部治愈的目的，术后局部复发率较低。
１．适应证临床Ⅱ、Ⅲ期患者。对于无法施行术后放疗的地区，有时临床Ⅰ期也是手术指征。
２．禁忌证
（１）有下列情况之一的不适于首选乳腺癌根治术：①炎性乳腺癌；②皮肤橘皮样水肿范围超过乳腺面积约１／２；③乳腺皮肤出现卫星结节；④肿瘤侵犯胸壁；⑤患侧上肢水肿。
（２）有下述２项或２项以上者同样不适于首选乳腺癌根治术：①肿瘤破损；②橘皮样水肿范围超过乳腺面积的１／３；③肿瘤与胸大肌固定；④腋窝淋巴结最大径超过２．５ｃｍ，腋窝淋巴结相互融合，与深部组织粘连。
（３）全身状况差，不能耐受手术者。
（４）肿瘤已有锁骨上淋巴结或胸骨旁淋巴结（内乳）或其他远处转移者。
３．手术步骤
（１）切口设计：根据肿瘤部位及乳腺大小，采用纵梭形或横梭形切口。纵梭形切口上起锁骨下缘外中１／３交界处，下至锁骨中线肋弓交界处。横梭形切口外达腋中线，内至胸骨缘。切口包括Ｈａｌｓｔｅｄ切口、Ｇｒｅｅｎｏｎｇｈ切口、Ｋｏｃｈｅｒ切口、Ｍｅｙｅｒ切口、Ｓｔｅｗａｒｔ切口、Ｗａｒｒｅｎ切口等。切除皮肤范围距肿瘤３～５ｃｍ，行术中肿瘤切除活检者切除皮肤范围应距活检切缘３ｃｍ。
（２）切除活检：术前未明确诊断或仅行肿瘤穿刺细胞学检查者，须行术中肿瘤切除并予快速冷冻病理组织学检查以进一步明确诊断。乳腺上半部肿瘤行平行于乳晕的弧形切口，乳腺下半部肿瘤行以乳头为中心的放射状切口。切开皮肤、皮下组织沿肿瘤边缘完整切除之，装瓶送检。术中快速冷冻病理为恶性者继续下述步骤。
（３）皮瓣剥离：用电刀在皮肤与浅筋膜间即Ｃｏｏｐｅｒ筋膜上行Ｈａａｇｅｒｓｅｎ式皮瓣剥离。厚度０．３～０．５ｃｍ。范围上至锁骨下缘，下达肋弓处腹直肌上端，内至胸骨缘，外达背阔肌前缘。
（４）皮瓣保护：皮瓣剥离完成后，用二块湿盐水大纱布分别围折于切口上下皮瓣内，巾钳固定，保护皮瓣及避免手术操作时误伤皮瓣下血管网。
（５）切断胸肌：沿锁骨下缘切开胸大肌浅面的脂肪组织，在胸大肌胸骨部和锁骨部之间由内向外钝性分离，至胸大肌胸骨部止点肱骨大结节嵴处予以切断。注意保护胸大肌、三角肌之间的头静脉。向下翻开胸大肌显露胸小肌，切开胸小肌两侧的喙锁筋膜，向上钝性分离胸小肌直至喙突，予以切断。
（６）腋窝解剖：清除范围要求内达锁骨头部Ｈａｌｄｓｔｅｄ韧带，外到肩胛下肌内侧面及背阔肌前缘。腋窝淋巴结清除须达Ｂｅｒｇ标准ＬｅｖｅｌⅡ级，即背阔肌前缘至胸小肌内侧缘范围内的全部淋巴结，并小心翻转胸大肌将胸大、小肌间沟内的Ｒｏｔｔｅｒ淋巴结和筋膜组织完整清除。必要时清除可达ＬｅｖｅｌⅢ级。
（二）乳腺癌扩大根治术
手术基本原则是在经典根治术基础上同时整块清除第１～４肋间内乳区的淋巴结群。手术方式有胸膜外法（Ｕｒｂａｎ术）及胸膜内法（Ｍａｒｇｏｔｔｎｉ术）两种术式。该手术优点在于清除内乳区淋巴结，与经典根治术相比，减少局部复发率。但其并发症较其他术式为多，现已较少应用。
１．适应证主要应用于病灶位于乳腺的中央或内侧，腋窝淋巴结有转移的Ⅱ期、Ⅲ期乳腺癌患者或不能接受术后内乳区放疗者或无放疗条件者。
２．禁忌证同根治术。
（三）全乳切除加腋窝淋巴结清除术（改良根治术）改良根治术常采用的术式有：①保留胸大、小肌的ＡｕｃｈｉｎｃｌｏｓｅＭａｄｄｅｎ术式；②切断胸大、小肌，清除腋窝后再缝合胸大肌的Ｃｒｏｓｅ术式；③切断胸大肌的Ｐａｔｅｙ术式等。
１．病例选择（１）适应证：一般多用于经病理证实的０期及Ⅰ期、Ⅱ期乳腺癌患者。
（２）禁忌证：①年老体弱不能耐受手术；②恶液质；③重要脏器功能障碍，不能耐受手术。
２．手术步骤
（１）切除范围：切除范围包括患侧全部乳腺组织、覆盖肿瘤表面的皮肤、皮下组织、腋窝和锁骨下脂肪及淋巴组织整块切除。
（２）皮肤切口：切口设计有多种，一般根据肿瘤部位及受累范围进行适当设计，为了保证愈合和上臂功能不受影响，切口应尽求简单，实际上在纵或横梭形切口的基础上，根据具体情况，适当加以调整即可：①如作纵切口，上端始自患侧锁骨下缘的外与中１／３交界处，不宜将切口引向上臂，下端至肋弓的锁骨中线处；②如作横切口，内端始自患侧胸骨缘，外端达腋中线，不宜将切口引向腋窝。
（３）皮肤切除范围：为保证充分切除，肿瘤表面皮肤及皮下组织应适当予以切除。一般切缘宜各距肿瘤边缘３ｃｍ以上，如肿瘤与皮肤有粘连或皮肤有水肿时，应根据局部情况，再适当广泛切除，切不可因顾虑皮肤难以缝合而姑息从事。
（４）分离皮瓣：切开皮肤后，进行皮瓣分离，一般均采用电刀的锐性分离。如用解剖刀分离，为减少分离皮瓣时出血，宜将含有２ｍＬ肾上腺素与２００ｍＬ生理盐水的混合液，均匀注入皮下浅层。皮瓣不可过薄或过厚，应在皮肤与皮下浅筋膜之间进行皮瓣分离。如此操作可将皮下薄层脂肪组织包括皮下毛细血管网留在皮瓣侧，既可保证皮瓣的血液供应，又可减少术中出血。分离范围上至锁骨下，内至胸骨缘，外至腋中线，下至肋弓缘。
（５）全乳切除：完成皮瓣分离后，将乳腺逐步从胸大肌肌纤维表面解离，直到腋侧，然后进行腋淋巴结清除。
（６）腋淋巴清除：暴露腋静脉，沿此静脉将其小分支逐个切断并解离全部腋下脂肪组织及淋巴组织。当解离到胸小肌外缘时，将该肌分离并用深钩将该肌拉起，然后经胸小肌深侧继续解离，直到腋顶。在解离过程中应注意以下各项操作：①全部解离最好采用锐性解剖法，避免挤压瘤组织以减少癌细胞扩散；②在切断腋静脉小分支时，应注意不宜紧贴腋静脉，以防结扎滑脱再次钳夹止血时损伤腋静脉；③胸长神经争取保留，胸背神经一般均予保留；④保留胸前神经内、外细支及伴行血管；⑤必要时保留第二肋间神经。
最后，将全乳和腋淋巴组织等整块切下，在缝合皮肤时，如因皮肤切除较多，张力较大，难以拉拢缝合时，应予植皮修复，切不可勉强对合，导致皮瓣坏死。为防止术后创内积液，可行皮肤与创面组织多处缝合固定，并负压引流。
二、保留乳房的乳腺肿瘤局部手术
（一）病例选择
１．适应证
（１）肿瘤直径≤３ｃｍ，肿瘤与乳腺体积之比＜１／６。
（２）肿瘤距乳晕２ｃｍ以上。
（３）体格检查及影像学检查未见多个癌灶。
（４）术中快速冷冻病理检查证实切缘无癌细胞。
（５）年龄最好在３０～６０岁，患者知情同意。
２．禁忌证
（１）多原发癌灶，且位于不同象限；或钼靶摄片提示乳腺内弥漫性微小钙化，伴有恶性特征。
（２）患侧乳腺曾接受过放射治疗，特别是曾患霍奇金病者。
（３）患者不接受放疗或担心放疗对组织造成损害。
（４）妊娠早中期（前６个月），但在妊娠后期可以进行保留乳房治疗，待分娩后进行放疗。
（５）标本切缘阳性，经扩大切除，仍无法达到阴性。
（二）保留乳房手术的术式选择
对可切除的乳腺癌患者，手术应达到局部及区域淋巴结能最大程度的清除，然后再考虑外观及功能。关于保留乳房手术的术式的选择目前尚有分歧，总体原则是充分切除肿瘤的同时兼顾美容效果，通常包括肿瘤切除和腋窝清除两部分，但没有一种手术方式能适合各种情况的乳腺癌。手术方式的选择应根据病理分型、疾病分期、及辅助治疗的条件而定，需考虑乳房大小、肿瘤大小及其与乳房的比例、肿瘤在腺体中的象限、深度及切除量等。保留乳房手术包括局部切除、局部广泛切除、象限（四分之一）切除手术。
原发肿瘤手术及腋清除术一般分别设计切口，如肿瘤位于外上象限亦可采用单切口。
保留乳房手术方案选择：
１．原发灶的广泛切除切口应位于肿瘤表面，在乳腺的上半部分，切口应依自然皮纹（Ｌａｎｇｅｒｓ线）选择弧形或横向，在乳腺的下半部分，选择弧形或放射状切口取决于乳腺的外行轮廓、肿瘤距皮肤的距离及切除乳腺组织的量。下半部分的弧形切口如切除皮肤，会严重损害乳腺的外形轮廓，应尽量避免。除非肿瘤的位置浅表，一般不需切除皮肤。
（１）肿瘤广泛切除（ｌｕｍｐｅｃｔｏｍｙ）：切除肿瘤及其周围至少１～２ｃｍ正常乳腺组织及基底胸肌筋膜，且切缘癌阴性。
（２）区段切除（ｑｕａｄｒａｎｔｅｃｔｏｍｙ）：切除肿瘤所在部位的区段乳腺组织、表面覆盖的皮肤及下方的胸肌筋膜，美容效果差。
２．注意事项
