(2)去甲氧柔红霉素+阿糖胞苷(IA方案)：
IDA：12.5mg/(m2·d)，静脉滴注，第1~3日。
AraC：150~200mg/(m2·d)，静脉滴注，第1~7日。
(3)高三尖杉酯碱+阿糖胞苷：
Hhar：4~6mg/d，静脉滴注，第1~5或7日。
AraC：150~200mg/(m2·d)，静脉滴注，第1~7日。
缓解后早期巩固化疗，毋须长期维持。巩固治疗方法有：栙原诱导方法巩固4~6个疗程。栚以中剂量阿糖胞苷为主的强化治疗。阿糖胞苷可单用，也可加其他药物(如柔红霉素、安吖啶、米托蒽醌等)。栛用与原诱导治疗方案无交叉耐药的新方案(如VP16加米托蒽醌等)。每1~2个月化疗一次，共计1~2年。以后停用化疗，有条件者骨髓移植。否则，密切随访，如有复发再行治疗。
2.ANLLM3首选维A酸或砷剂治疗。维A酸可使异常的早幼粒细胞转化为正常的早幼粒细胞，并分化、发育、成熟。其诱导分化治疗的CR率为83.9%。但缓解后单用维A酸巩固强化治疗易复发，故宜与其他化疗联合治疗或交替维持治疗。
(1)维A酸的用法：60~80mg/d，分次口服，部分患者需加至100~120mg/d。每日服用直至缓解。在治疗过程中，当外周血白细胞计数明显升高的同时，出现高热、呼吸困难、肺部浸润征象、胸膜和(或)心包积液等表现，且能除外肺部感染可诊断为维A酸综合征，停药及用糖皮质激素后逐渐好转，部分病例加用化疗后也能缓解。
(2)三氧化二砷：对M3型诱导完全缓解率可达65%~98%，对复发的患者也有很好的疗效。用法：三氧化二砷10ml(10mg)加入5%葡萄糖液300~500ml稀释，静脉滴注，每日1次。连续28日为一疗程，间歇期1~2周。治疗初期主要为消化道反应如恶心、呕吐等，可对症治疗无须停药。另有手足麻木、颜面及下肢水肿、皮肤色素沉着。少数患者出现肝功异常，严重者需停药观察。
3.ALL可用VDLP或VDCP方案急淋患者的诱导缓解治疗经典方案是VP方案，即长春新碱1~2mg，静脉滴注，每周1次，加泼尼松每日40~60mg口服，直到缓解为止。成人完全缓解率仅50%，且复发率高，需在VP方案上加门冬酰胺酶、柔红霉素(VLDP方案)。VLDP方案使成人完全缓解率提高到72%~77.8%。
(1)VDLP方案(长春新碱+柔红霉素+左旋门冬酰胺酶+泼尼松)：
VCR：每次1.5~2mg，静脉滴注，每周1次，第1、8、15、22日。
DNR：30~45mg/(m2·d)，静脉滴注，第1~3日；第15~17日。
LASP：6000~10000U/(m2·d)，每日1次，静脉滴注，第19日开始，连用10日。
P：40~60mg，口服，每日1次，连用28日。
(2)VDCP方案(长春新碱+柔红霉素+环磷酰胺+泼尼松)：
VCR：每次1.5~2mg，静脉滴注，每周1次，第1、8、15、22日。
DNR：30~45mg/(m2·d)，静脉滴注，第1~3日；第15~17日。
CTX：600mg/(m2·d)，静脉滴注，第1、15日。
P：40~60mg，口服，每日1次，连用28日。
全国白血病学术讨论会建议完全缓解后巩固强化6个疗程3~6个月：
第1、4疗程用原诱导方案；第2、5疗程用VP16(75mg/m2静脉滴注，第1~3日)及阿糖胞苷(100~150mg/m2静脉滴注，第1~7日)；第3、6疗程用大剂量甲氨蝶呤，(1~1.5g/m2，第1日，静脉滴注)，维持24小时，停药后12小时以四氢叶酸钙解救(30mg/m2，肌内注射，每6小时一次，共8次)。
因为大剂量MTX可以通过血脑脊液屏障，可以替代鞘内注射。有人主张成人急淋巩固强化间歇期尚须用巯嘌呤和甲氨蝶呤交替长期口服。维持治疗阶段甲氨蝶呤联合巯嘌呤应用3.0~3.5年，定期再以上述方案进行强化，逐步延长间歇期，治疗3~5年。以求得较长期的无病生存。急淋白血病缓解开始时须作中枢神经系统白血病预防性治疗。
(三)特殊类型的治疗1.难治性急性白血病与白血病细胞耐药有关，耐药主要是由于白血病细胞内药物浓度降低的结果。治疗方法：采用以中、大剂量AraC或MTX为主的化疗。AraC(3g/m2，静脉滴注，每12小时一次，共6或12次)主要用于ANLL，MTX(800~1200mg/m2，静脉滴注24小时，MTX输完12小时开始用亚叶酸钙解救，30mg/m2，肌内注射，每6小时一次，共8次)主要用于ALL。
2.老年性急性白血病老年患者对化疗耐受差，常规化疗方案中剂量应减少。患者年龄在60岁以上者，一般状况较好者，选择适当减量的联合化疗方案诱导缓解及缓解后治疗。过度虚弱患者，无法接受联合化疗，宜用小剂量阿糖胞苷(12.5~25mg，静脉滴注或肌内注射，每日1次)或三尖杉酯碱，静脉滴注治疗，直至缓解。小剂量阿糖胞苷也可用于治疗由MDS转化的白血病、低增生性白血病及继发性白血病。
3.高白细胞性白血病患者外周血白细胞计数>100暳109/L，表现为血液黏滞度增加、髓外浸润。化疗时易出现白细胞溶解综合征，可行白细胞单采术清除血中过多的白细胞，然后进行化疗。也可用药物降低白细胞。
ANLL患者用羟基脲口服，4~6g/d，共1~3日。使粒细胞减少，然后开始化疗。ALL用VP方案或泼尼松降低白细胞，然后开始化疗。同时口服别嘌呤醇并水化及碱化尿液。
4.睾丸白血病治疗药物对睾丸白血病疗效不佳，必须行放射治疗(总剂量约为2000cGy)，即使一侧睾丸肿大，也须采用两侧放射。
5.中枢神经系统白血病几乎所有的急性白血病患者在诊断时就有不同程度的中枢神经系统浸润，特别是因ALL、高白细胞性白血病及ANLLM4型和M5型等。中枢神经系统白血病的防治包括鞘内注射与颅脑、脊髓放射治疗。
(1)预防：ALL及成人ANLL高危组，尤其M4、M5a型，大多数主张预防性治疗。通常在急淋白血病缓解后开始预防性鞘内注射。目前常用鞘内注射甲氨蝶呤或阿糖胞苷加地塞米松。常用剂量为每次甲氨蝶呤10~15mg加地塞米松2~5mg，每周2次，连用4~6次。然后间隔6~8周重复一次，维持1~3年。亦可选用放疗。
(2)治疗：对未用预防放疗的患者，可作全颅+脊髓放疗。也可鞘内注射甲氨蝶呤或阿糖胞苷治疗，然后维持治疗或全颅照射的方法进行治疗。
甲氨蝶呤每次10~15mg加地塞米松2~5mg缓慢鞘内注射，每周2次，直到脑脊液细胞数及生化检查恢复正常，然后改用每次5~10mg鞘内注射，每4~6周1次，直至全身化疗结束或者立即予以全颅照射24~30Gy，分14~18次，在3周内完成，脊髓照射12~18Gy，分6~12次完成。
甲氨蝶呤鞘内注射可引起急性化学性蛛网膜炎，患者有发热、头痛及脑膜刺激征。因此，甲氨蝶呤注射时宜加用地塞米松5~10mg，可减轻不良反应。若甲氨蝶呤疗效欠佳，可改用阿糖胞苷每次30~50mg，鞘内注射，每周2次。头颅部放射线照射和脊髓照射，对骨髓抑制较严重，应注意血常规。
(四)其他治疗方法造血干细胞移植为急性白血病患者提供了长期无病生存或根治的机会，但由于费用昂贵，风险大，HLA相同的供体不足，在我国推广使用尚有困难。除儿童标危组ALL化疗效果较好，不必在第一次缓解后进行造血干细胞移植外，其他急性白血病有HLA匹配的同胞供髓者应在第一次缓解期内进行异基因造血干细胞移植。如不能进行异基因造血干细胞移植，可考虑自身造血干细胞移植。
（第五节）慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病(CML)是获得性造血干细胞恶性克隆性骨髓增殖性疾病，主要累及髓系。病程发生较慢，临床症状轻微，可有明显脾大，甚至巨脾，周围血粒细胞显着增多并有成熟障碍，分类中有不同分化阶段的粒细胞但以中幼粒细胞以下偏成熟的细胞为主。在受累的细胞系中可找到Ph染色体和(或)BCR/ABL基因重排。各种年龄均可发病，以中年最多见，男性略多于女性。慢粒白血病可分为三期，慢性期、加速期和急变期。大多数患者因急变而死亡。
主诉
患者可出现乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等表现。
诊断
(一)国内诊断及分期标准1989年，第二届全国白血病治疗讨论会制定的慢性粒细胞白血病分期诊断标准如下。
1.慢性期
(1)临床表现：无症状或有低热、乏力、多汗、体重减轻等症状。
(2)血常规：白细胞计数增高，主要为中性中、晚幼细胞和杆状粒细胞为主，原始细胞(栺+栻型)<5%~10%，嗜酸和嗜碱性粒细胞增多，可有少量有核红细胞。
(3)骨髓象：增生明显至极度活跃，以粒系增生为主，中、晚幼和杆状粒细胞增多，原始细胞(栺+栻型)<10%。
(4)Ph染色体阳性和(或)BCR/ABL融合基因阳性：可用FISH、RTPCR或Southernblot技术证明骨髓细胞存在BCR/ABL融合基因。这是诊断CML的金标准，也据此与其他慢性骨髓增值性疾病鉴别。由于断裂点不同，可形成不同的BCR/ABL编码蛋白。最常见的为P210bcr/abl，少数为P230编码蛋白，P190常见与Ph+ALL，但有90%的Ph+CML患者可检测到少量的P190。
(5)CFUGM培养：集落或集簇较正常明显增加。
2.加速期具有下列两项者，可考虑为本期。
(1)不明原因的发热、贫血、出血倾向和(或)骨痛。
(2)脾进行性大。
(3)非药物所致血小板进行性增高或下降。
(4)原粒细胞(栺+栻型)在血和(或)骨髓中>10%。
(5)外周血嗜碱性粒性粒细胞>20%。
(6)骨髓中有显着的胶原纤维增生。
(7)出现Ph以外的其他染色体异常。
(8)对传统的抗CML药物治疗无反应。
(9)CFUGM增生和分化缺陷，集簇增多，集簇和集落比值增高。
3.急变期具有下列之一者可诊断为本期。
(1)原始粒细胞(栺+栻型)或原淋+幼淋或原单+幼单在外周血或骨髓中>20%。
(2)外周血中原始细胞+早幼粒细胞>30%。
(3)骨髓中原始粒细胞+早幼粒细胞>50%。
(4)有髓外浸润。
此期临床症状，体征比加速期更恶化，CFUGM培养呈小簇生长或不生长。
(二)WHO分期诊断标准1.慢性期临床、血常规、骨髓象不符合加速期和急变期标准。
2.加速期具有下列之一者或以上者。
(1)外周血白细胞和(或)骨髓中有核细胞中原始细胞占10%~19%。
(2)外周血嗜碱性粒细胞曒20%。
(3)与治疗无关的持续性血小板减少(<100暳109/L)或治疗无效的持续性血小板数增高(>1000暳109/L)。
(4)治疗无效的进行性白细胞计数增加和脾肿大。
(5)细胞遗传学示有克隆演变。90%~95%CML具有典型的t(9；22)(q34；q11)异常核型，即Ph染色体。80%患者在疾病进展时发生克隆演变，出现Ph以外的染色体异常。常见的附加染色体异常有+8、双Ph、i(17q)、-Y等。
3.急变期具有下列之一或以上者即可诊断本期。
(1)外周血或骨髓有核细胞中原始细胞占曒20%。
(2)髓外浸润：常见部位是皮肤、淋巴结、脾、骨髓或中枢神经系统。
(3)骨髓活检：示原始细胞大量聚集或成簇。如果原始细胞明显地局灶性聚集于骨髓，即使其余部位的骨髓活检表现为慢性期，仍可诊断急性变。
治疗要点1.常用治疗(1)水化、碱化尿液：栙减少尿酸形成：别嘌醇100mg，每日3次，当白细胞计数明显下降、脾明显缩小、无明显高尿酸血症时停药；栚大量补液，使尿量维持在150ml/h；栛5%碳酸氢钠100~200ml/d。
(2)白细胞单采术：对于高白细胞综合征者，可快速降低白细胞计数，避免白细胞过多可能阻塞微血管而引起的脑血管意外的危险。妊娠CML者早期进行可避免化疗对胎儿的不良作用。单采虽然可快速降低白细胞计数，但维持时间短暂，需尽快化疗。伴有血小板过多时，可随治疗CML白细胞下降而下降，但有时白细胞计数降至正常而血小板仍持续增高。可采用血小板单采，但不能降低骨髓中巨核细胞，维持时间短暂，或口服苯丁酸氮芥6mg/(m2·d)，用2~6周可维持血小板数正常。
