治疗要点握住前臂，肘关节屈曲约90曘，桡骨纵轴抵向肱骨下端，拇指置于桡骨小头部位加压。前臂迅速旋后，通常可使桡骨小头复位。一次复位未获成功，可采用上述步骤重复操作。
复位后用三角巾将上肢悬吊3~5日，嘱其减少活动。对于经常复发的习惯性半脱位，应注意防止牵拉伤肢，或手法复位后，上肢石膏托固定肘关节90曘位，前臂固定7~10日。这种半脱位，待5~6岁后即极少再发。
八、肘关节脱位
肘关节脱位是肘部常见损伤，多发生于青少年。由于肘关节脱位类型较复杂，常合并肘部其他结构损伤，在诊断和治疗时应加以注意，防止误诊。
主诉
患者受外伤后，肘关节肿痛，活动受限。
诊断
1.临床表现肘关节肿痛，活动受限。
2.辅助检查
(1)体格检查：关节置于半屈位，伸屈活动受限，肘后脱位，肘后方空虚，鹰嘴向后明显突出；侧方脱位，肘部呈现肘内翻或外翻畸形，肘窝部充盈饱满，肱骨内、外髁及鹰嘴构成的倒等腰三角形关系改变。
(2)X线检查：可确定诊断，是判断骨折类型、合并骨折及移位情况的重要依据。
治疗要点
1.手法复位新鲜肘关节脱位或合并骨折的脱位主要治疗方法为手法复位，对某些陈旧性骨折，为期较短者亦可先试行手法复位。
(1)单纯肘关节脱位：远近两端着力牵引将肘关节屈曲60曘~90曘，并可稍加旋前，常可复位成功。复位后用上肢石膏将肘关节固定在功能位。3周后拆除石膏，做主动的功能锻炼。
(2)合并肱骨内上髁撕脱骨折的肘关节脱位：复位方法基本同单纯肘关节脱位，肱骨内上髁常可同时复位。如果骨折片嵌夹在关节腔内，则在上臂牵引时，将肘关节外展(外翻)，使肘关节内侧间隙增大，内上髁撕脱骨片脱出关节并得以复位。若骨折片脱出关节，但仍有移位时，加用手法复位或在石膏固定时加压塑形。若如纽扣样嵌顿无法复位者，要考虑手术切开。
(3)陈旧性肘关节脱位(早期)：超过3周者即定为陈旧性脱位。对肘关节陈旧性脱位的手法复位，做肘部轻柔的伸屈活动，使其粘连逐渐松解。将肘部缓慢伸展，在牵引力作用下逐渐屈肘，按压鹰嘴，并将肱骨下端向后推按，即可使之复位。经X线检查证实已经复位后，用上肢石膏将肘关节固定略低于90曘位于3周左右，拆除石膏做功能锻炼。
2.手术治疗
(1)手术适应证：栙闭合复位失败者，或不适于闭合复位者，这种情况少见，多合并肘部严重损伤，如尺骨鹰嘴骨折并有分离移位者；栚肘关节脱位合并肱骨内上髁撕脱骨折，当肘关节脱位复位，而肱骨内上髁仍未能复位时，应施行手术将内上髁加以复位或内固定；栛陈旧性肘关节脱位，不宜试行闭合复位者；栜某些习惯性肘关节脱位。
(2)切开复位：清除关节腔内血肿、肉芽和瘢痕，关节复位后可采用一枚克氏针自鹰嘴至肱骨下端固定。
(3)关节成形术：多用于肘关节陈旧性脱位，软骨面已经破坏者，或肘部损伤后关节僵直者。将肱骨下端切除，保留肱骨内、外髁一部分。切除尺骨鹰嘴突的顶端及部分背侧骨质，冠突尖端亦切小一些，保留关节软骨面，桡骨头若不影响关节活动可不切除，否则切除桡骨头。亦可做关节间衬以阔筋膜的关节成形术，对于骨性强直的肘关节有良好作用。注意阔筋膜作关节面及关节囊时，应使阔筋膜的深面向关节腔一侧。
（第四节）手部创伤
一、手部损伤检查
仔细询问受伤时间、原因，受伤时情况，急救经过和出血量的估计，要注意有无其他部位损伤症状。同时测血压、脉搏、呼吸和体温，对全身做较全面的检查，以便分清轻重缓急进行处理。
1.一般检查初步检查暂不去除敷料，以免疼痛、出血和伤口污染。
可露出手指，观察各指的循环，检查手指的痛觉和各指屈伸活动，判断血管、神经和肌肉有无损伤。必要时摄X线平片，判断手部骨关节损伤及移位情况。如出血不多，在轻缓手法下打开敷料观察伤口情况，但不可探入伤口，以免疼痛和污染。
洗净伤口周围及手臂皮肤。消毒铺单后，一边清创，一边由浅入深地全面检查伤口情况，注意皮肤循环情况，有无缺损，肌肉、神经有无断裂，有无骨折及其类型和移位情况，有无关节损伤等。
2.皮肤检查时注意伤口大小、方向与部位，有无缺损。肌腱与骨关节是否暴露。皮肤的循环可根据颜色、毛细血管充盈反应、温度及皮缘有无出血作出判断。皮肤的感觉，主要检查痛觉和触觉，根据神经分布，即可判断损伤的神经。
3.肌腱
(1)屈肌腱：根据手指的活动和伤口部位可以判断指深、浅屈肌腱有无断裂。如深、浅屈肌腱均断裂，远、近指间关节均不能屈曲；指深屈肌腱断裂，则远侧指间关节不能屈曲。如指浅屈肌腱断裂，检查时将其相邻手指固定在伸直位，则该指近侧指间关节不能屈曲。拇长屈肌腱断裂时，拇指的指间关节不能屈曲。
(2)伸肌腱：手背指伸肌腱断裂后，不能伸直掌指关节。拇长伸肌腱断裂，不能伸直拇指指间关节。近侧指间关节以上指背伸肌腱(中央束)断裂，近侧指间关节有屈曲畸形，努力伸直时，远侧指间关节呈过伸畸形，即呈现钮孔畸形。如中、远侧指节处伸肌腱断裂，则不能伸直远侧指间关节，呈锤状指畸形。
4.神经
(1)正中神经：栙感觉：手部感觉供给区主要是掌部桡侧半及桡侧三个半手指，根据手指感觉消失范围和伤口部位，可以判断损伤的神经支；栚运动：主要为大鱼际肌支，如肌肉本身损伤不重，拇指不能做对掌动作，多系正中神经或其鱼际支损伤引起。
(2)尺神经：栙感觉：感觉支支配手掌尺侧半及尺侧一个半手指，手背尺侧两个半手指，通过检查感觉可以判断损伤的神经支；栚运动：手部肌肉大部为尺神经供给，如骨间肌、小鱼际肌、拇内收肌和尺侧两个蚓状肌。尺神经损伤后，手指不能内收外展，不能同时屈曲掌指关节和伸直指间关节。
拇内收无力，小指不能与拇指对捏。
(3)桡神经：手部只有桡神经浅支，分布于手背桡侧两个半手指。单纯桡神经感觉供区只有虎口附近。
5.骨骼检查手部的骨和关节时，应注意骨骼的外形，有无成角畸形、异常隆起或凹陷、局部肿胀和压痛、骨质有无外露等。X线检查一般摄前后位及斜位，必要时摄侧位，以确定骨折、脱位的部位和有无移位。
二、手部开放性损伤的处理
1.现场急救可用消毒敷料或清洁布类包裹伤口，再用绷带或宽布加压包扎即可止血，一般不需用止血带。滥用止血带可增加出血，甚至造成肢体缺血挛缩或坏死。伤口内不可敷磺胺粉或其他异物。包扎后应悬吊抬高患肢，迅速送医院。
2.初期外科处理
(1)处理原则：早期彻底清创，防止伤口感染。根据伤情和受伤时间，尽量保留和修复损伤的组织，最大限度地保留手的功能。
(2)具体步骤：清创、修复组织、闭合伤口、包扎固定并及时止痛，注射破伤风抗毒素和抗感染药物。
(3)麻醉：手术应在充分麻醉下进行。单指外伤，可用指神经阻滞麻醉；伤口累及手掌、手背，或多指损伤或较广泛损伤时，可作腕部神经阻滞，最好在臂丛神经阻滞麻醉下进行。清创术在充气止血带下操作，便于解剖及减少出血，但每次持续时间不应超过1小时。
(4)清创：目的是清除伤口内异物，去除失活组织，使污染伤口变成清洁伤口，以预防感染。
遵循清创术的原则，从外到里，由浅入深按层次有计划地清创。盖好伤口，用生理盐水加过氧化氢溶液，洗净手、前臂至上臂，然后清洗伤口，并用生理盐水冲净其他洗液。手的结构复杂精细，循环丰富，清创时应尽可能多的保留组织。如循环好，只切除少许皮缘。
清创时仔细检查损伤组织，判断损伤程度及范围，必要时松放止血带观察组织及血液循环，再拟订出手术计划。
3.修复组织平时手外伤6小时内，污染不严重者，只要条件许可，应一期修复损伤组织。手术效果好，操作容易，功能恢复快。处理步骤如下。
(1)骨、关节的处理与一般清创原则一样，尽量保留骨块，仅去除完全游离的小骨片。复位后用克氏针斜形或交叉固定，或微型钢板固定，然后缝合修复关节囊。不可用通过邻近关节的克氏针髓内固定，否则会损伤关节，且固定不良。
(2)修复肌腱神经。
(3)一侧指动脉或指总动脉损伤，对手指循环影响不大，可不修复。
两侧指动脉全断，手指供血不足，需要修复。争取修复两侧血管，增加供血量。
4.缝合伤口手的循环丰富，抗感染能力强，手部闭合伤口的时限一般可延长至受伤后12小时，还应考虑伤情、污染程度及气温，然后决定是否闭合伤口。人与动物咬伤一般不做一期缝合。闭合伤口有以下几种方法。
(1)直接缝合：如皮肤无缺损或缺损很少，可直接缝合，但切忌勉强做张力缝合。对跨越关节掌、背面及与掌纹垂直与指蹼平行的直线伤口，宜做局部“Z暠形皮瓣转移，避免瘢痕挛缩。如条件不好，则二期作整形手术。
(2)游离植皮：皮肤缺损而创面有良好血运，无骨质、肌腱裸露，可做游离植皮。如骨骼、肌腱外露很少，可用附近软组织(肌肉、筋膜)或软组织瓣覆盖，再行植皮。一般以中厚皮片为好，指腹和手掌也可用全厚皮片。
(3)皮瓣覆盖：骨骼、肌腱有较大裸露时，常需皮瓣覆盖，根据部位和面积，分别采用下述方法。
1)局部皮瓣：指端小面积缺损可用各种指端皮瓣，手背用局部任意皮瓣。拇指、虎口可用示指桡侧皮瓣或示指背侧带神经血管蒂岛状皮瓣覆盖。
2)邻指皮瓣：用相邻手指背侧的皮肤形成皮瓣，常用于覆盖指端或指腹的缺损。游离皮瓣时，注意保护伸肌腱上的一层疏松腱周组织；皮瓣转移后，指间用纱布隔开，妥善固定；皮瓣转移3周后断蒂，避免手指长期非功能位固定。
3)远位皮瓣：骨骼、肌腱大面积裸露需用大面积远位皮瓣，常用的有前臂交叉皮瓣、腹部皮瓣和髂腰皮瓣。
（第五节）胸腰椎骨折
胸腰椎骨折属于多发性损伤，严重的胸腰椎骨折致残率比较高，应引起广泛重视。致伤原因可以是直接暴力，也可以是间接暴力。Denis研究提出了脊柱损伤的三柱理论。前柱包括前纵韧带、椎体和纤维环的前半部分；中柱包括后纵韧带、椎体和纤维环的后半部分；后柱包括椎弓根、黄韧带、关节囊和棘间韧带。并将脊柱损伤分类如下：压缩性骨折、爆裂性骨、屈曲牵张型骨折和骨折脱位。
主诉
患者伤后胸背部疼痛、活动受限。
诊断
1.临床表现局部疼痛、不能站立、翻身困难等。
2.辅助检查
(1)体格检查：局部肿胀和压痛，常可触及棘突漂浮感；皮下瘀血，脊柱畸形，严重的骨折脱位者局部可有明显的空虚感。
(2)X线检查：在正位片上可见椎体变扁，或一侧呈楔形，其两侧的骨连续中断或有侧方移位。在侧位片上可见到椎体前上部有楔形改变或整个椎体被压扁，椎体前方边缘骨的连续性中断，或有碎骨片；粉碎压缩骨折者，椎体后部可向后呈弧形突出；骨折合并脱位者，椎体与椎体间有前后移位，关节突的解剖关系有改变，或后上方有关节突骨折。根据需要还可加摄斜位或其他位置X线片。
(3)CT检查：可清晰显示骨折的部位及移位的方向、范围，观察脊柱中柱的损伤情况及椎管的形态，判断有无受压、梗阻等改变，并可了解椎管狭窄的程度。
(4)MRI检查：不但能清楚显示脊椎骨折，而且能显示脊髓损伤的程度，如脊髓软化、创伤后囊肿等，有助于脊髓损伤预后的评估。
治疗要点
1.治疗原则重建和恢复胸腰椎稳定性和保留神经功能，预防及治疗并发症。
2.具体治疗方法
(1)非手术治疗：稳定的胸腰椎损伤一般无神经症状，可通过卧床休息、腰围外固定、姿势矫形等治疗。
(2)手术治疗：适应证主要是不稳定的胸腰椎骨折伴或不伴神经症状。
根据脊髓致压物的来源、骨折具体情况选择前路或后路手术及前后路联合手术。骨折复位后用坚强的内固定对脊柱进行可靠的固定以防止进一步的损害、并为提高植骨融合率提供了条件，并利于术后护理和早期活动。
（第六节）髋部创伤
股骨颈骨折是指由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折。其骨折线绝大多数患者在关节内，故又称为股骨颈囊内骨折，是老年人常见的一种骨折。
主诉
患者患髋疼痛、畸形、下肢活动受限。
诊断
1.临床表现主要为患髋的疼痛，不敢站立行走或下肢活动受限。
2.辅助检查
(1)体格检查：下肢内收外旋短缩畸形，外旋为45曘~60曘。少有局部肿胀及瘢痕。可出现局部压痛(主要为腹股沟中部)及轴向叩击痛。Bryant三角底边较对侧缩短小于5cm(正常约5cm)，大转子上移超过Nelaton线。
(2)X线检查：基本可确定诊断，嵌入型股骨颈骨折无明显错位，通常股骨颈可见模糊的致密骨折线，局部骨小梁中断，局部骨皮质出现小的成角或凹陷，股骨干的外旋畸形较明显。此型骨折属较稳定性骨折。由于骨折发生时外力作用的不同，股骨头可发生不同程度的内收、外旋。前倾或后倾的成角畸形。如出现嵌入端成角畸形较明显，或骨折线的斜度较大、骨折端部分有分离，或股骨干外旋明显时，提示骨折不稳定，错位型股骨颈骨折较常见，亦称为内收型股骨颈骨折。两折端出现旋转和错位。股骨头向后倾骨折端向前成角，股骨干外旋向上错位，骨折线分离明显。
治疗要点
(一)非手术治疗
1.适应证
(1)无移位型骨折：如Gardon栺型骨折，皮牵引或穿防旋鞋4~6周治疗后可下床逐步活动，但患肢不可负重，需待骨性愈合后恢复负重行走。
(2)移位型骨折：即Gardon栿或Gardon桇。因为身体一般状况很差难以手术治疗患者，可考虑功能性治疗，此类患者治疗过程中治疗基础疾病的同时需注意压疮、坠积性肺炎、DVT的发生。
2.治疗方法予以手法复位，需卧床休息，皮牵引或穿防旋鞋4~16周，然后逐步离床活动。对于其中一部分患者转变为移位型骨折，目前绝大部分医生主张手术治疗。
3.复位方法(1)闭合复位：McELvenny法、Swiontkowski和Leadbetter法。
(2)切开复位：一般用于闭合复位失败或缺乏术中X线透视设备的条件下使用。
4.复位质量评价可根据Gardon复位指数加以评价。Tornvist将骨折能够接受的骨折复位标准定位。栙侧方移位<5mm；栚正位X线片上的Gardon指数为160曘~170曘，侧方成角小于100曘。
(二)手术治疗1.适应证(1)移位骨折。
(2)手法复位失败骨折。
(3)无移位，但皮牵引或穿防旋鞋4~16周，然后逐步离床活动后转变为移位型骨折。
(4)基底型股骨颈骨折。
(5)需人工关节置换患者。
2.内固定治疗(1)移位型骨折：予以骨折内固定：予以空心拉力螺丝钉固定。高质量的复位有助于增加骨折愈合的机会并降低股骨头坏死的概率。
