（第一节）急性胰腺炎
急性胰腺炎是一种较常见的临床急腹症，发病年龄以20—50岁多见。80%以上的病人病情较轻，主要表现为胰腺及其临近组织的明显水肿，称急性水肿性胰腺炎，可经非手术疗法治愈。10%左右的病人属于重症胰腺炎，胰腺组织出血坏死，病变可累及全身多个脏器，为急性出血坏死性胰腺炎，常需手术治疗，病情凶险，治疗难度大，死亡率高。
［问诊要点］1.询问疼痛发生的时间，发病的急缓。
2.有无典型的临床症状——上腹部痛，放射至腰背部，伴以恶心、呕吐、腹胀等症状，严重者可有休克表现。
3.大多有胆道系统感染、胆道结石病史。
4.发病前有无暴饮、暴食等诱因。
5.是否有应用强的松、避孕药、利尿药、硫唑嘌呤、消炎痛等药物史，应用上述药物者易诱发胰腺炎。
6.有无全身感染、创伤、手术、妊娠、尿毒症等病史，上述情况下易诱发胰腺炎。
［体检要点］1.上腹部正中和左侧腹明显触痛。
2.部分病人可有黄疸，伴胆道疾病时有右上腹压痛。
3.出血坏死性胰腺炎时有腹胀，全腹压痛，反跳痛，肌卫，肠鸣音减弱或消失，可有移动性浊音。
4.病情严重者有时有胁腹部皮下淤点淤斑，亦称GreyTurner征。
5.严重的患者可有休克的表现。
［辅助检查］1.白细胞计数增高，在（10—20）×109/L，中性粒细胞比例增高，在90%以上。
2.血、尿淀粉酶增高，血清淀粉酶上升较早，一般于发病后8小时上升，48—72小时开始下降；尿淀粉酶升高较迟，持续时间较长，重症病人可持续升高，血尿淀粉酶大于500U/L（Somogyi方法）可诊断本病，大于900U/L提示病情严重。
3.血糖高于10mmol/L，血钙低于1.75mmol/L，动脉氧分压小于60mmHg均提示病情较重。
4.腹腔穿刺液淀粉酶增高（淀粉酶大于1500U/L，Somogyi法）具有诊断意义，穿刺液如为混浊血性和脓性提示为出血坏死性胰腺炎。
5.B超是简便实用的形态学诊断方法，水肿性胰腺炎时胰腺弥漫性肿大，回声降低，胰腺的外形轮廓尚规整；出血坏死性胰腺炎时胰腺呈不均匀强回声改变，尚可发现胰周积液和腹水，肠管扩张积气。
6.CT准确率高于B超，能够发现胰腺有无坏死及其范围，胰外受累程度，以及是否存在腹腔脓肿。最好每周复查一次，以便动态掌握病情的发展。
［诊断要点］1.发病前有胆道感染史或暴饮暴食史。
2.中上腹疼痛，放射至腰背部，上腹正中或左侧有明显触痛。
3.白细胞计数升高，血尿淀粉酶升高。
4.B超或CT提示胰腺肿大，周围积液，或有坏死灶。
5.排除以下疾病：
（1）急性胆囊炎、胆石症疼痛多在右上腹，向右肩背部放射，常伴有黄疸，血尿淀粉酶不高。若血尿淀粉酶升高，应考虑合并急性胰腺炎。
（2）溃疡病穿孔有溃疡病史，突发性右上腹痛，扩展至全腹，板样腹，透视可见膈下游离气体，淀粉酶轻度升高。
（3）急性肠梗阻腹胀明显，阵发性腹痛，停止排便排气，肠鸣音亢进，X线腹部平片可见积气和液平，淀粉酶轻度升高。
（4）急性心肌梗死，肾绞痛，胸膜炎，肺炎，肠系膜血管栓塞此类情况均可引起上腹部疼痛，借助病史、体征、心电图、X线及B超、CT、淀粉酶等检查可以鉴别。
［病历记录要点］1.病史中应记录患者发病前有无诱发因素，如胆道感染史、暴饮暴食史。
2.发病的急缓，以便和消化道穿孔相鉴别。
3.不但要记录患者的腹部症状，还需记录心脏、肺部的症状，以排除其他脏器疾病引起的上腹部疼痛。
4.详细记录辅助检查的结果，尤其是动态观察淀粉酶、B超、CT的结果，以判断疾病的发展。
5.记录治疗的经过，有利于抗生素等药物的选择。
［门急诊处理］1.诊断为急性胰腺炎者，采用“个体化处理”的原则，应收住入院或在急诊室留观，行保守治疗为主，根据具体情况确定治疗方案。
2.禁食与胃肠减压可减少胃酸和胰液的分泌，应施行至腹痛缓解为止。
3.抑制胰酶分泌措施应早期使用。处方：
奥曲肽（善宁），0.1mg×10支，用法：0.1mg，皮下注射，每6—8小时1次
或，生长抑素（施他宁），6mg×10支，用法：6mg，微量泵24小时均匀注入，一天1次
4.防止肠道细菌易位，预防继发感染。处方：
0.9%氯化钠溶液250ml+头孢曲松钠（罗氏芬）2g，用法：静脉滴注，一天2次
5.维持水、电解质平衡和营养支持。因禁食和大量液体丢失，应给予充分静脉补液，保持电解质和酸碱平衡，并给予足够的营养支持。
6.解痉止痛，抑制胰液外分泌及预防消化道出血。中毒症状明显、病情恶化者，可短期使用大剂量糖皮质激素。处方如下：
（1）山莨菪碱（654.2），10mg×10支，用法：10mg，肌内注射，一天2次
（2）盐酸哌替啶（杜冷丁），100mg×10支，用法：100mg，必要时肌内注射
（3）西咪替丁，200mg×30支，用法：600mg，静脉滴注，一天1次
7.出现下列情况者，应收住入院行手术治疗
（1）急性胰腺炎内科治疗后进一步恶化者。
（2）胆源性胰腺炎同时有胆道梗阻或胆道感染者。
（3）出血坏死性胰腺炎诊断明确、病情严重者。
（4）胰腺脓肿或假性囊肿形成，抗生素治疗无效者。
（第二节）慢性胰腺炎
慢性胰腺炎是一种持续进行性的胰腺实质的慢性炎症性疾病。
可以先有急性胰腺炎，也可无明显急性胰腺炎病史。特点是反复发作，又称慢性复发性胰腺炎。临床主要表现为腹痛、腹泻和消化不良等症状。
［问诊要点］1.询问腹痛情况，本病表现为上腹部反复发作性疼痛。
2.询问腹痛的性质，本病表现为上腹部隐痛不适，为持续性，伴有阵发性加剧。
3.有无诱发慢性胰腺炎的诱因，如急性胰腺炎、胆道系统感染、结石病史、酗酒史，有无激素类药物使用史和手术史。
4.有无胰腺外分泌不足的表现，如食欲不振、消化不良、腹泻和胰腺内分泌不足的表现，如糖尿病。
5.病程中可有黄疸。
6.有无易诱发慢性胰腺炎的相关疾病，如甲状旁腺亢进、营养不良。
［体检要点］病人可无明显的腹部体征。部分病人可有上腹部压痛，但一般没有肌紧张。
［辅助检查］
1.白细胞计数可在正常范围：（4—10）×109/L。
2.血、尿淀粉酶一般不升高。
3.粪便镜检可见到脂肪滴。
4.X线腹部平片可发现胰腺部位有钙化点，胰管走行处有时可见到结石阴影。
5.B超可见胰腺外形不规则，质地不均匀，有钙化斑或结石时可见光团和声影。
6.CT可发现胰管有无扩张、结石、钙化的病理改变。
7.ERCP可以显示胰管梗阻、狭窄、变形等征象。
［诊断要点］1.上腹部隐痛不适，有时为持续性。
2.食欲不振、消化不良、腹泻。
3.上腹部压痛，但一般没有肌紧张。
4.X线腹部平片、B超、CT、ERCP显示胰腺和胰管的情况，如梗阻、狭窄、变形等征象。
5.排除下列疾病
（1）胰头癌少数慢性胰腺炎以胰头部位病变为主，临床表现与胰头癌相似，影像学检查亦显示胰头部肿大。但胰头癌病变为进行性加重，而慢性胰腺炎则为反复发作，可做鉴别。
（2）消化性溃疡病慢性胰腺炎的消化道症状有时与慢性胃炎、十二指肠溃疡十分相近，主要借助钡餐造影和胃镜检查来鉴别。
（3）胆绞痛可发生剧烈腹痛，常不合并发热和黄疸，易与慢性胰腺炎混淆，主要借助于病史和影像学检查予以区别。
［病历记录要点］
1.病史中应记录发病的诱发因素，如饮酒史、胆道疾病史、急性胰腺炎反复发作史。
2.记录和本病有关的其他疾病史，如甲状旁腺亢进、营养不良和中毒史。
3.病史中要描写疼痛的部位、轻重和规律。
4.记录辅助检查的内容。
5.须有和其他疾病鉴别诊断的记录。
［门急诊处理］
1.本病主要采用对症治疗，即止痛和止呕。处方：
（1）盐酸哌替啶（杜冷丁），100mg×1支，用法：100mg，肌内注射，必要时使用
（2）维生素B6，10mg×100片，用法：20mg，口服，一天3次
（3）盐酸甲氧氯普胺（胃复安），10mg×10支，用法：10mg，肌内注射，一天2次
2.在发作间歇期可用胰酶制剂。处方：
多酶片，100片，用法：3片，口服，一天3次
3.有吸收不良、腹泻时，可用高蛋白、高碳水化合物、低脂饮食，有胰岛功能不全时，可并发糖尿病，可给予胰岛素等。
4.有以下情况者可考虑手术治疗
（1）内科治疗3—6个月后疗效不明显，不能缓解腹痛症状，影响生活，影响进食以致营养不良者。
（2）胰腺瘘管形成者。
（3）可能合并胰腺癌者。
（4）胰腺脓肿或假性囊肿形成，抗生素治疗无效者。
（5）胰腺炎致胆总管狭窄，尤其是发生梗阻性黄疸者。
（第三节）胰腺假性囊肿
胰腺假性囊肿是因急性胰腺炎或胰腺外伤导致胰管或胰腺实质破裂、胰液外溢，刺激周围组织、器官的腹膜，形成纤维包膜，而形成的囊肿。囊肿大多位于胰尾，使周围胃肠道移位，产生压迫症状。
［问诊要点］
1本病多见于急性胰腺炎、腹部外伤或腹部手术后的患者。
2.有无上腹部胀和疼痛不适。
3.有无恶心、呕吐、影响进食，如有，表明囊肿压迫胃、十二指肠。
4.有无高热、黄疸，有者表明囊肿合并感染。
［体检要点］
1.可在左上腹摸到较坚韧和囊状的肿块，光滑、固定、无明显压痛。
