1）环磷酰胺，650mg/m2+5%葡萄糖溶液500ml，用法：静脉滴注，第1天2）阿霉素，50mg/m2+5%葡萄糖溶液500ml，用法：静脉滴注，第2天3）顺铂，70—100mg/m2+5%葡萄糖溶液500ml，用法：静脉滴注，第2天，间歇21—28天为一个疗程，可重复2—4个疗程。
（3）PVM方案：
1）氨甲喋呤，40mg/m2+5%葡萄糖溶液500ml，用法：静脉滴注，第1、8天2）长春花碱，4mg/m2+5%葡萄糖溶液500ml，用法：静脉滴注，第1、8天3）顺铂，100mg/m2+5%葡萄糖溶液500ml，用法：静脉滴注，第2天本方案需配合水化，每3周为一个疗程，可重复2—4个疗程。
4.对肿瘤恶性度高、经常复发者，可于手术后行动脉灌注局部化疗。常行双侧髂内动脉插管灌注化疗药物，可进一步提高局部控制率，减少局部复发率。常用的药物有顺铂、卡铂、表阿霉素、丝裂霉素C、长春花碱和5氟尿嘧啶等。但对远处病灶的治疗效果较差。
5.对肿瘤晚期，无法手术切除者，可行根治性放射治疗。体外照射分两个阶段，首先照射全膀胱及髂外、闭孔和髂内淋巴结，60Co或高能X 线照射，每次180—200cGy，每周照射5次，总剂量4500cGy/5周；然后仅照射膀胱，使膀胱区域总量达到6500cGy/7周。治疗前应排空膀胱。
6.对浸润性、＞4cm、细胞分化较差和局部周围器官有侵犯的肿瘤，估计手术切除有困难者，应行手术前放疗。照射包括全膀胱及髂外、闭孔和髂内淋巴结。依据病情照射量在2000cGy/1周—5000cGy/5周不等。照射结束后2周再行手术切除。
7.嘱患者1个月后来院复查血常规和肝、肾功能，B超检查肿块的变化。如按照上述治疗半个月无效或病情恶化者，应及时来院复诊。
（第五节）前列腺癌
前列腺癌是男性生殖系肿瘤中最为重要的一种肿瘤，在美国占男性癌症死因的第2位。本病多发于老年男性。
［问诊要点］1.有无膀胱出口梗阻症状：尿流缓慢、排尿不尽、尿频、尿急、尿流中断和排尿困难等，若为本病则病情呈进行性加重，血尿少见。
2.较晚期的患者有尿失禁和尿潴留等症状。
3.肿瘤压迫直肠可有排便困难等症状，侵犯输尿管有少尿和肾积水的症状。
4.骨转移的患者常引起骨痛，典型部位在腰骶部及骨盆，表现为持续性疼痛，卧床时更为强烈。
5.晚期患者有下肢水肿、淋巴结肿大、病理性骨折和贫血、消瘦和虚弱等恶液质症状。
6.询问近期体检情况，在体检时发现的偶发癌逐渐增多。
［体检要点］1.腹部体检大多无阳性体征。
2.直肠指诊发现前列腺增大，局部隆起，质地变硬可坚硬如石，或仅有小硬结，表面高低不平，两侧叶不对称，中央沟偏移，无明显压痛。
3.检查有无腹股沟转移性浅表淋巴结肿大和肝肿大、肝区压痛等转移体征。
4.检查有无四肢和躯干部位骨髂压痛、病理性骨折等骨转移体征和下肢静脉曲张或水肿等盆腔广泛转移的体征。
5.晚期患者有贫血貌、消瘦、体重减轻等恶病质表现。
［辅助检查］1.血PSA测定前列腺特异性抗原（PSA）升高（＞4ng/ml），特别是＞20ng/ml时常提示为前列腺癌。它的特异性和敏感性都很高，临床实用性很大。
2.B超检查经直肠B超检查常能发现肿瘤，并能了解肿瘤范围，可作为筛选检查。
3.CT检查仅适用于肿瘤较大者，可发现周围器官受累及淋巴结转移灶情况。
4.MRI能发现较小的前列腺肿瘤，优于CT检查。
5.同位素扫描骨扫描能早期发现骨转移灶。
6.穿刺活检以经直肠前列腺穿刺活检为最常用。须多点穿刺。
7.腹腔镜检查可行双侧盆腔淋巴结活检和清扫术，对其正确分期。
［诊断要点］1.老年男性有膀胱出口梗阻症状，如尿流缓慢、尿线细、排尿不尽、尿频、尿流中断，或有骨痛和恶液质症状。
2.直肠指诊发现前列腺增大，有结节，质地硬，表面高低不平。
3.血清PSA测定明显升高。
4.CT，特别是MRI明确病灶范围，前列腺穿刺活检明确病灶性质。
5.诊断明确后还应行骨扫描甚至腹腔镜检查，以确定前列腺癌的临床分期，指导治疗计划的制订。
［病历记录要点］1.详细记录排尿困难的出现时间和演变过程。
2.直肠指诊所见。
3.血清PSA测定及CT、MRI检查的结果。
4.记录发病以来的治疗措施和治疗效果，特别是保列治的使用状况。
［门急诊处理］1.对无症状偶然发现的高分级、小肿瘤和高龄者可不必进行治疗。
2.对局限在前列腺包膜内的低分级较大肿瘤和70岁以下、无明显多器官功能不良者，应即住院行前列腺癌根治术。
3.对肿瘤已侵犯包膜以外和有淋巴结或远处转移灶者，可行内分泌治疗，处方：
泰舒滴丸，4mg×100片，用法：20mg，口服，一天3次
或，氟他胺（福至尔），250mg×100片，用法：250mg，口服，一天3次
或，易那通（诺瑞德），4mg×10支，用法：4mg，皮下注射（每4周1次，共用6—12次）或，己烯雌酚，1mg×100片，用法：1mg，口服，一天3次
4.对于不适应手术治疗或手术后辅助治疗者，可行放射治疗：
自从超高压治疗机问世以来，放疗在前列腺癌治疗中所占比重明显地增大。放疗具有疗效好、适应证广、并发症较少和治疗后病人生存质量高等优点。其适应证为：（1）体外照射，适用于需要治疗的各期前列腺癌。（2）组织间插植放疗，适用于肿瘤体积不太大，分化较好，无或只有少数盆腔淋巴结转移的病人。（3）辅助性放疗，主要适用于前列腺切除术后偶发前列腺癌A期以上者；根治术后切缘不净或肿瘤已穿透包膜，有精囊或局部侵犯者和术后复发者。（4）姑息性放疗，主要适用于前列腺癌盆腔扩散或淋巴结转移引起的疼痛、血尿、上或下尿路梗阻和下肢水肿等症状，放疗后上述症状常可得到明显的缓解。
5.对晚期肿瘤、瘤体较大者，为改善症状可行姑息性手术治疗，包括经尿道电切除和电气化切除术，经尿道射频、激光和微波等温热疗法和经尿道冷冻等低温疗法。
6.对未能手术切除，雌激素治疗后无效或复发者，可辅助化疗，以下方案任选一种：
顺铂，60mg/m2+5%葡萄糖溶液500ml，用法：静脉滴注，每周1次，共3次
以后每3周1次，共4次。
或，表阿霉素，50mg/m2+5%葡萄糖溶液500ml，用法：静脉滴注，每4周1次，共3次
或，雌二醇氮芥，140mg，口服，一天3次，共12周或，表阿霉素，50mg/m2+5%葡萄糖溶液500ml，用法：静脉滴注，第1天顺铂，60mg/m2+5%葡萄糖溶液500ml，用法：静脉滴注，第3天4周为一疗程，共3疗程。
7.嘱患者1个月后来院复查血常规和肝、肾功能，B超检查肿块的变化。
8.按照上述治疗半个月无效或病情恶化者，应及时来院复诊。
（第六节）睾丸肿瘤
睾丸肿瘤以睾丸生殖细胞瘤为主，常为同一来源。患者以中青年为多见，精原细胞瘤多见于30—49岁；非精原细胞瘤患者年龄更轻。
［问诊要点］1.有无痛性、进行性睾丸肿大，伴有阴囊坠胀感。
2.少数为疼痛性睾丸肿块，伴有发热和局部红肿。
3.有乳房肿大和疼痛的症状。
4.原有隐睾，于腹部或腹股沟出现肿块，并进行性增大。
［体检要点］1.有贫血貌、消瘦、体重减轻等消耗体征。
2.可扪及增大的睾丸，质地坚硬，无弹性，无明显压痛，也可为结节状肿块，常伴有少量至中等量的鞘膜积液。
3.检查有无远处转移的体征，如肝肿大、肝区压痛、腹股沟浅表淋巴结肿大、四肢和躯干部位骨髂压痛、病理性骨折、下肢静脉曲张或水肿等体征。
4.有女性型乳房肿大。
［辅助检查］1.B超检查能测定睾丸大小、形态、有无肿块。纯精原细胞瘤呈均匀的低回声波；胚胎癌、畸胎癌及混合性肿瘤呈混杂不均的声像，可有微小囊肿。还可探测腹部肿块、腹膜后淋巴结转移和腹腔实质性脏器的转移灶。应作为首选检查方法。
2.CT检查可明确显示肿瘤内部的结构和与周围的关系。常用于明确有无腹腔淋巴结转移和其他器官转移灶。
3.β HCG测定绒毛膜上皮癌都有β HCG增高，胚胎癌有半数病例增高。
4.AFP测定卵黄囊肿瘤和胚胎癌病例常增高，绒毛膜上皮癌和精原细胞瘤病例常正常。
［诊断要点］睾丸肿瘤的初次就医误诊率可达25%，应予以重视。
1.中青年男性。
2.有无痛性、进行性睾丸肿大，伴有阴囊坠胀感。
3.体检扪及增大的睾丸，质地坚硬，无弹性，无明显压痛。
4.B超、CT检查符合本病特征。
5.血中β HCG增高。多见于绒毛膜上皮癌，也可见于半数胚胎癌病例。
6.血中AFP增高，多见于卵黄囊肿瘤和胚胎癌病例。
［病历记录要点］1.详细记录阴囊肿块的出现时间和演变过程。
2.记录体检发现，包括睾丸和腹股沟肿块及质地，大小和境界是否清楚。
3.记录B超、血β HCG和AFP的检查结果。
4.记录发病以来的治疗措施和治疗效果，特别是抗生素的使用状况和治疗效果。
［门急诊处理］1.诊断较明确，无明显腹部巨大实质性肿块能障碍者，应立即住院行根治性睾丸切除术。
2.疼痛性阴囊肿块，诊断尚不确定者，密切观察病情，对症治疗，行B超检查，明确睾丸的大小、形态和质地；血β HCG和AFP测定，一周后来院复诊。处方：
（1）5%葡萄糖氯化钠溶液500ml+丁胺卡那霉素0.4g，用法：
静脉滴注，一天1次
（2）5%葡萄糖氯化钠溶液500ml+罗氏芬2.0g，用法：静脉滴注，一天1次
3.手术后辅助化疗，处方：
顺铂，30mg/m2+5%葡萄糖溶液500ml，用法：一天1次，静脉滴注连用5天为一个疗程，间隔4周后再进行第二个疗程，共4个疗程。
或，环磷酰胺，500mg+5%葡萄糖溶液500ml，用法：一天1次，静脉滴注连续用药总量达8g为一疗程。
4.手术后联合化疗，处方：
（1）PVB方案：
顺铂，20mg/m2+5%葡萄糖溶液500ml，用法：静脉滴注，第1—5天，间隔3周长春花碱，1.5mg/m2+5%葡萄糖溶液500ml，用法：静脉滴注，第1，2天，间隔3周博莱霉素，30mg+5%葡萄糖溶液500ml，用法：静脉滴注，每周1次共用4个疗程。
（2）PEB方案：
顺铂，20mg/m2+5%葡萄糖溶液500ml，用法：静脉滴注，第1—5天，间隔3周VP 16，100mg/m2+0.9%氯化钠注射液500ml，用法：静脉滴注，第1—5天，间隔3周博莱霉素，30mg+5%葡萄糖溶液500ml，用法：静脉滴注，每周1次共用4个疗程。
5.手术后辅助放射疗法：精原细胞瘤早期病例的治疗范围主要是腹主动脉旁及髂血管周围淋巴结。以60Co或高能X线为宜，每天1次，每周照射5次，总剂量2000—4000cGy。非精原细胞瘤早期病例应首选放疗，照射范围和方法与上相同，但总剂量为4500cGy。中期病例行腹膜后淋巴结清扫术，但可术前行3000cGy的放疗。
6.嘱患者1个月后来院复查血常规和肝、肾功能，B超检查肿块的变化。
（第七节）阴茎癌阴茎癌的发病率随着生活水平和卫生状况的改善而正在逐年减少。包茎与包皮过长目前公认是阴茎癌的诱发因素。本病多见于40—60岁有包茎或包皮过长者。
［问诊要点］1.阴茎头部刺痛或烧灼样痛，伴有脓性或血性分泌物自行流出。
2.可有明显排尿困难。
［体检要点］1.阴茎头部丘疹、溃疡、疣或菜花样肿块。
2.患处有溢液和特殊的恶臭。
3.检查有无远处转移的体征，如腹股沟淋巴结肿大、四肢和躯干部位骨髂压痛、病理性骨折、下肢静脉曲张或水肿等体征。
［辅助检查］1.取阴茎头部肿块组织行病理学检查是确诊的惟一手段。
2.疑有盆腔淋巴结和远处转移时，可行B超和CT检查以及同位素淋巴结显影术。
［诊断要点］1.有包茎与包皮过长的病史。
2.阴茎头部有不适、刺痛和溢液。
3.会阴部有特殊的恶臭味。
4.阴茎头部可看到菜花样肿块、溃疡或红斑样丘疹。
5.双侧腹股沟有淋巴结肿大。
6.行活体组织病理学检查证实本病。
［病历记录要点］1.病人的居住地区卫生状况，有无包皮过长或包茎史。
2.记录阴茎头部肿块的出现时间和演变过程。
3.阴茎头部和腹股沟肿块的性状。
4.必须记录是否行病理学检查及其结果。
5.必须记录发病以来的治疗措施和治疗效果，特别是抗生素的使用状况和治疗效果。
［门急诊处理］1.对诊断较明确，无明显腹部巨大实质性肿块、无严重多脏器功能障碍者，应立即住院行阴茎部分切除或全切除术。
2.对早期病例可首选放射治疗。放疗的优点是能保持器官的完整，保留有正常功能。肿瘤＜2cm、浅表外生型、无深部浸润、无区域淋巴结转移者，可做根治性放疗。照射范围应超出病灶1cm以上。选用穿透力不太强，表面剂量高的射线治疗为宜。每天1次，每次剂量200cGy，总剂量达到6500—7000cGy。
3.手术后辅助化疗，处方：
博莱霉素，30mg+5%葡萄糖溶液500ml，用法：静脉滴注，每周1次
共用4个疗程。
或，环磷酰胺，650mg/m2+5%葡萄糖溶液500ml，用法：静脉滴注，第1天氟尿嘧啶，750mg/m2+5%葡萄糖溶液500ml，用法：静脉滴注，第3、4天每3周1次，共用4个疗程。
（浦金贤）
