（4）无水酒精注射治疗不能切除的肝癌：1983年，Srugiura等首次应用超声引导下经皮穿刺瘤内注射无水酒精（PEI）治疗小肝癌，获得较满意的效果，然后在世界各国广泛应用。我国自1986年开始应用无水酒精注射治疗不能切除的中晚期肝癌，其地位也日渐重要。利用高浓度酒精具有脱水、固定的作用直接导致癌细胞变性坏死，同时破坏瘤体内及边缘营养血管的内皮细胞，继而血管闭塞，使肿瘤血供障碍，最终造成浸润区瘤体坏死。郭佳、杨甲梅等对1500例肝癌采用PEI治疗，其直径＜3cm和3—5cm的肝癌患者1年、3年的生存率分别为100%、81%和92%、48.9%。
采用各种外科非手术切除措施是治疗不能切除肝癌的姑息性手段，长期疗效并不满意，只能达到提高病人生活质量、尽量延长生存期的目的。
5.肝移植时代的肝癌治疗
1963年，Starzl进行了第一例人体原位肝移植，开创了人类肝移植的历史，1967年为另一例肝癌患者进行了肝移植术，获得400天的较长生存期，此后肝癌成为肝移植的主要适应证。但是，随着移植病例的增加和随访期的延长，人们发现肝癌肝移植的5年存活率仅为20%—45%，肿瘤复发率高达25%—65%，因而近年来世界各移植中心肝肿瘤行肝移植的病例数明显下降。围绕肝癌是否适宜肝移植治疗的问题，一直存在着争论。
我国的肝移植发展较缓慢，经过一段时间的沉寂后，该领域的研究再次空前活跃起来。肝移植治疗肝癌有着肝癌手术切除不可替代的作用，特别是对于合并肝硬化、肝功能较差、储备功能不良的肝癌患者来说，肝移植更具独特的优势。首先，由于受到肝功能的限制，肝切除术常常不能有效地完全切除肿瘤，并且肝癌有多中心生长的特性，全部切除病变肝脏更有助于彻底地清除肿瘤和减少复发；其次，80%的肝癌合并有肝硬化，而肝硬化被认为是肿瘤复发的一个危险因素，因而从这个意义上说肝移植可以更有效地阻止肿瘤复发和转移；再次，随着肝移植技术的提高，合并有肝硬化的肝癌受者围手术期病死率低于10%，并不高于肝部分切除术的2%—15%，同时肝移植术后长期存活的肝癌受者，生活质量明显优于肝癌部分切除术者。
然而，免疫抑制状态下的肿瘤复发可能增加、长期生存率低是反对肝癌肝移植的主要理由。而且在供肝来源较紧张的情况下，仍将有限的供肝移植给疗效不确定的肝癌患者，其合理性受到怀疑。但随着肝癌肿瘤生物学认识的进一步深入和临床资料的不断积累，在肝癌是否适宜于肝移植治疗上逐渐形成一些共识：原发性肝癌仍然是肝移植的一个适应证，但并不是所有的肝癌都适宜于肝移植治疗。肝移植治疗肝癌的指征是合并有肝硬化且未出现血管侵犯和肝外转移的小肝癌。
6.腹腔镜肝切除术
1991年，Reich首先成功开展腹腔镜肝切除术（laparoscopic hepatectomy，LH），此后该技术得到快速发展。与传统开腹肝切除手术相比，LH安全性与之相似，但其微创的优势明显，病人术后内脏及全身反应轻，恢复快。随着腹腔镜技术的发展，LH的适应证和应用将会进一步拓展。
7.总结
近年来，肝脏移植以及微创外科技术的长足进步，对传统的肝切除术造成了冲击，肝切除术也因此不断发展、丰富和完善。基于当前器官资源的稀缺和移植自身技术尚待完善的现状，肝移植的广泛开展仍受到一定的限制，肝切除术仍将是外科治疗肝癌的首选方法。如何安全、彻底地切除肝癌病灶，同时保留充足的功能性肝脏组织，成为外科医生面临的新挑战。肝脏解剖的发展、影像学技术的进步、术中超声的应用、各种先进的外科手术设备的使用、肝脏储备功能评估方法的改进、围手术期处理的完善，推动了肝癌外科治疗的进步。
二、临床问题
1.肝癌切除术的术中注意事项
（1）体位与切口的选择：良好的手术视野无论对手术操作、减少术中出血、避免不必要的损伤和缩短手术时间均有重要的意义。术前手术医生应亲自观看B超、仔细分析影像学资料，了解肝脏肿瘤的位置、大小、数目、与邻近大血管关系以及有无脉管癌栓等情况，以确定患者的手术体位和切口的选择。
位于左叶和尾叶的肝癌可采用平卧位，若肿瘤位于右尾叶也可采用右侧抬高60°—90°；右前叶肿瘤可取右侧抬高30°的体位；右后叶肿瘤取右侧抬高45°—60°，对部分裸区或接近下腔静脉的右后叶肿瘤可采用右侧抬高90°的体位，右臂悬吊，以有利于显露手术视野。术时常用右肋缘下切口或上腹部弧形切口，部分左叶肝肿瘤或肝移植术采用双肋缘下“人”字切口。由于近年床旁各种固定拉构的使用，均可经腹部切口完成各类肝癌手术，无需进胸。右上腹的纵行切口已基本不用。
（2）术中探查：首先应探查腹腔远肝脏器的情况，判断有无转移或原发肿瘤，常规检查胃肠、胰腺、脾脏、肾脏和结直肠，特别是对AFP阴性的患者；其次，了解肝脏的大小，肝硬化的有无及其程度，根据肝脏硬化结节的大小分为小结节性肝硬化（硬化结节≤0.3cm）和大结节性肝硬化（硬化结节＞ 0.3cm）；第三，了解肿瘤的位置、大小、数目、边界，应结合CT和B超的结果判断，避免遗漏，必要时使用术中B超帮助定位；第四，判断肝门部有无淋巴结转移，门静脉中有无癌栓。一般情况下，原发性肝细胞肝癌少见肝门部淋巴结及腹腔转移，肝门部淋巴结转移往往是由胆管细胞癌所致。应常规探查门静脉主干有无癌栓，术者左手食指及中指探入网膜孔，用左拇指按压，食指及中指感觉门静脉失去弹性，无空虚感，一般提示主干有癌栓存在。
（3）控制术中出血的方法：肝脏具有复杂的肝内外管道系统，血供丰富，为了保证手术野清楚，应尽可能减少切肝时的出血量和避免肝内外重要结构的损伤，同时尽量缩短肝缺血时间，减少术后肝功能损伤，是肝脏手术的关键。我国的原发性肝癌大多合并有不同程度的肝硬化，对出血和缺血的耐受程度均大大降低，因此要求外科医生在术中根据肿瘤部位、大小尤其是肝硬化程度，合理选用控制出血的方法。目前常用的方法有以下几种。
第一肝门阻断法：又称Pringle法肝门阻断，目前最常用，该法采用橡胶管环绕肝十二指肠韧带来阻断第一肝门。耐受肝门阻断的时间依肝硬化的程度而异：无肝硬化者单次阻断时间可达20分钟或更长，有肝硬化者单次阻断5—10分钟即可；较大肿瘤或切除复杂，可用分次阻断法，每次阻断10分钟左右，间歇5分钟左右，可重复4—6次。
半肝阻断法：切肝前先解剖出患侧肝动脉及门静脉分支并将其阻断，然后按血流阻断后肝脏颜色变化的分界线切肝，此方法阻断时间可长达1小时以上。不过，应用此方法需要以清楚的肝脏解剖知识和熟练的外科技能为基础。
常温或低温全肝血流阻断法（totalvascularesclusion，TVE）：此类方法操作复杂，风险大，目前已较少使用。即使对于第VII、VIII段的肝门区肝癌的切除，通过仔细的解剖技术和第一肝门阻断控制出血，一般也均可完成手术。
其他还有选择性球囊阻断肝段门静脉法、控制性降低CVP法等，也可应用于肝癌的手术切除。
（4）切肝的方法：传统的肝实质离断以机械挤压、分离为主，如血管钳夹法、指捏法、刀柄法等，此类方法出血多、对余肝损伤较大。
近年一些现代外科手术设备较好地解决了这一问题，如超声刮吸刀（CUSA）、LigaSure、水媒射频切割闭合器（TissueLink）、水刀（Waterjetdissector）及激光刀（Laserdissector）等，术中几种方法可联合使用，可以有效减少肝切除术中出血，甚至可做到不阻断肝脏血流条件下无血切肝。
（5）肝癌手术的无瘤原则：肝脏在腹腔内位置高而深，暴露较困难，虽有肝拉构协助术野暴露，但在游离肝脏的过程中，难免使肝脏和肿瘤受到挤压，有可能增加肿瘤播散和转移的机会。因此，手术者在肝癌切除的过程中，需尽量遵循无瘤原则，尽量不直接挤压肿瘤。在切肝前可在切除范围内切线和肿瘤边缘之间缝合2—3针牵引线，这样可既有利于切线内管道显露和处理，又有利于牵拉肝实质后减少肝断面渗血，并且可避免术者直接拿捏肿瘤。
（6）断面的处理：肝脏肿瘤切除后，首先是断面充分仔细缝扎止血，如果出血点较大、出血量多，必要时可再次加用阻断肝门来止血。
其次，用干纱布仔细检查有无胆漏，如有胆漏应将漏口缝合。再次是断面的最后处理，可使用间断缝扎断面对拢包埋、氩气刀喷灼断面、生物蛋白胶喷涂、利用大网膜或镰状韧带覆盖等。
2.如何开展高难度肝癌切除手术
高难度肝癌手术是指手术困难而风险很大的手术。高难度手术有两种后果：预后较好的及预后不理想的，外科医生应根据判断选择前者施行手术，对于后者可考虑选择其他更为合理的治疗方案。常见的高难度肝癌手术有以下几种。
（1）巨大肝癌切除：随着肿瘤体积的增大，手术难度逐渐增高，风险逐渐加大。因此，为减少手术风险，应注意以下几点：（1）严格选择病人，要选择能耐受手术者；（2）术前仔细阅读影像资料，对手术的难度、风险有充分的了解，并做好相应对策；（3）手术操作要精细，尽量减少正常组织的损伤；（4）准确估计术中的失血量，并给予及时合理的补充，努力减少失血性休克和肾功能衰竭的发生率；（5）对与周围组织和脏器粘连紧密的肝癌，可选用逆行性肝切除方案。
（2）深部肝癌的手术切除：深部肝癌一般是指肿瘤距肝表面3cm以上的肝癌，这种肿瘤难以用手触及并定位，手术很困难。术中可采用：（1）术前B超定位并记录声像特点，作为术中B超的定位参考；（2）根据术前B超和CT、MRI等影像资料的分析，使用术中B超定位，在肝脏最可疑部位放置B超探头，准确三维定位肿瘤的位置和范围并设计相应的入路和切口；（3）肝表面的切口可设计为椭圆形，切口足够，横径至少超过肿瘤最大径；（4）肿瘤切除后，严格止血，对缝肝断面，消灭死腔，减少肝脏断面并发症。
（3）肝门区肝癌的切除：肝门区肝癌（hepatic hilarlivercancer）是指所有距下腔静脉主干、左右肝管汇合部、左右门静脉分叉部及左中右肝静脉汇合部1cm以内的肝癌。肝门区肝癌主要位于I、IV、VII、VIII段，但位于I、IV、VII、VIII段肿瘤不一定是肝门区肝癌。对于肝门区肝癌可采用多种方式切除，如局部切除、肝段切除及肝叶切除等。术中术者既要注意肝门区肿瘤切除的完整性和彻底性，又要时刻保护肝左、中、右、下腔静脉、门静脉主干等主要管道，其解剖切面只允许在肿瘤与管道之间进行，技术要求高。一旦出现血管破裂出血，不要惊慌，可先用手指压住出血部位，同时准备好血管缝线（Prolene线）缝合破口；如果出血较大，可多备吸引器，阻断肝门，缝合出血部位，并保持主干的通畅。肿瘤切除后应常规用纱布检查有无胆瘘，一旦明确应用小针细线精细修补。
（4）肝癌合并门静脉癌栓、胆道癌栓的处理：肝癌合并管道癌栓主要是以下4种：门静脉癌栓、肝静脉癌栓、下腔静脉癌栓及胆道癌栓。大多数合并癌栓的患者手术治疗效果不好，但如果癌栓与肿瘤一同完整切除，部分患者可有望获得较好的疗效。
门静脉癌栓的处理：原发性肝癌合并门静脉癌栓最为常见，肝癌易于侵犯门静脉形成癌栓并导致早期肝内转移。癌栓可由患侧分支蔓延至主干，或伸延至对侧分支，甚至脱落。既往国内外学者均认为肝癌合并门静脉癌栓的患者已属晚期，无法手术。近年则多主张开展积极的手术治疗，除癌栓范围广泛者不宜手术外，范围局限的癌栓均可施行手术治疗。门静脉癌栓取栓术包括：（1）经门静脉切端或门静脉主干、分支切开取栓术，操作相对简单；（2）气囊导管取栓术由于不可避免将导致癌细胞的播散和转移，现多不提倡；（3）门静脉吻合搭桥术，当肿瘤由患侧侵及对侧门静脉一级分支时，可行门静脉主干与二级分支之间的搭桥吻合，常用的血管是髂外静脉；（4）癌栓仅累及部分门静脉分叉时，可考虑行门静脉切除吻合术；（5）门静脉开放取栓术则需建立门静脉、下腔静脉腋静脉的体外转流后，采用全肝阻断，纵行切开门静脉直接取出血栓，然后连续缝合门静脉。先行肝癌切除再处理门静脉癌栓。术前应结合影像资料明确癌栓的位置、范围及与肿瘤的关系；术中B超是判断癌栓是否取净的较好手段。
肝静脉癌栓：这类情况较少见。如果肿瘤和癌栓同时去除，手术效果较好。在手术中，移除肝静脉癌栓后应及时控制出血，妥善处理肝静脉断端。
肝癌伴下腔静脉癌栓：临床极为少见，预后差。下腔静脉癌栓往往是由肝短静脉癌栓蔓延所致。手术的关键是既要预防下腔静脉大出血，又要注意防止癌栓脱落。一种方法是在肝上、肝下下腔静脉阻断后切开下腔静脉取栓；另一种是充分暴露下腔静脉后，用手指顶住手术部位，取出癌栓后及时控制出血及缝合下腔静脉切口。
胆道癌栓：肝癌合并胆道癌栓并不少见，此类患者常伴有黄疸和肝内胆管扩张。如肿瘤局限且胆管扩张范围局限则可施行手术治疗。
取出癌栓后，应再采用积极的综合治疗，如化疗、免疫治疗、无水酒精注射等，以减少肿瘤或癌栓复发的机会，控制肝内播散，这将对某些病例有一定疗效。
（5）联合脏器切除术：原发性肝癌侵犯周围脏器或原发性肝癌同时伴其他脏器肿瘤，可一次同时将2个或2个以上脏器切除。如肝部分切除+小肠部分切除；肝部分切除+右半结肠切除；肝胃联合切除；肝胰脾联合切除术等。手术切除的顺序是先肝后其他脏器，手术的关键是精细操作，严防感染和其他并发症的发生。
3.一期不能切除的肝癌如何进行外科治疗20世纪80年代以来，“不能切除肝癌的综合治疗与二期切除”使肝癌的外科治疗出现新的转机，亦使各种切除以外的各种姑息性外科治疗的地位有所上升。一期无法切除的肝癌在争取获得二期切除的过程中，常用使肿瘤缩小的综合治疗方法：肝动脉插管灌注化疗（HAI）、肝动脉结扎（HAL）、门静脉插管化疗、冷冻、TACE、内放疗等等。临床实践证实，多种方法的联合、交替、反复应用，可提高二期切除率。
