（3）导管电凝术：基本操作为于患肢内踝处切开皮肤1cm，分离出大隐静脉，切断、远心端结扎，向近心端导入电凝器达卵圆窝处。在电凝头导引下，沿腹股沟皮皱横弧形切开皮肤2—3cm，常规分离，结扎各静脉分支及主干。接通电极（功率为30—40W），即时缓慢匀速退出（连续电凝，速度约1cm/秒），同时助手用手轻压并随退出电凝器头移动，完成主干血管的电凝。电凝小腿纡曲浅静脉：用尖刀刺破皮肤约2mm，将套管针缓缓插入曲张血管内或其周围组织内，同法电凝，逐一电凝所标记曲张血管。其机制是通过电灼伤血管内膜，促使其粘连从而使血管闭合，即旷置了该段血管，截断了曲张静脉腔内血液倒流，达到了切除血管同样的作用。
（4）腔镜交通支手术（SEPS）：这是在内窥镜下进行的交通支结扎术，一般需联合其他术式才能达到治疗曲张静脉目的。
4.腔静脉滤器植入指征
（1）永久性腔静脉滤器植入的绝对指征：（1）已经发生或高度怀疑肺栓塞的DVT病人。（2）在抗凝治疗中的DVT病人发生肺栓塞。
（3）抗凝治疗DVT的病人发生合并症，不能进一步治疗。（4）DVT/肺栓塞出现抗凝禁忌证。（5）肺动脉血栓手术或血栓消融术后。（6）腔静脉滤器失败或发生移位、血栓需要重新植入。
（2）永久性腔静脉滤器植入的相对指征：（1）DVT病人伴有慢性肺动脉高压或心肺功能不全者。（2）可疑腔静脉内有游离大块血栓。（3）难以控制的高凝状态。（4）发生在髂静脉内的血栓。（5）DVT发生在35岁以下的中青年。（6）血液疾病、恶性肿瘤、复合外伤同时伴有肢体损伤的DVT。（7）发生在右下肢并可能蔓延至髂静脉的DVT。（8）病人强烈要求植入或准备应用大剂量、强有力溶栓药物的DVT病人。
（3）临时性腔静脉滤器植入指征：（1）对高危险性的复合外伤，特别是伴有多处骨干和脊柱损伤病人预防性植入。（2）在高危险的外科手术中预防性植入，如髋关节置换或大的骨盆手术。（3）儿科或年轻人因故需要预防或保护。（4）短期内出现抗凝及溶栓禁忌证者，如后腹膜出血，再次需要进行神经外科手术的人。（5）准备进行大剂量药物静脉溶栓。（6）DVT/肺栓塞出现在分娩前后的病人。
（7）DVT/肺栓塞出现在手术后的早期。（8）有肺栓塞的病史或有一时性肺栓塞发生可能者。（9）由于肝素诱导产生的血小板减少，进行恢复性治疗阶段。
（4）禁忌证：（1）下腔静脉不能经皮进入。（2）患有严重而难治性凝血疾病。
总之，腔静脉滤器的置放减少了致命性肺栓塞的危险，但DVT病人大多存在血液高凝状态，放置了腔静脉滤器的病人，再发的血栓往往延至滤器，根本的治疗仍应从血栓形成的病因入手。目前对于DVT病人几乎常规放置腔静脉滤器是一种不妥的做法。如何正确评估是否放置滤器仍是一个重要的问题。
5.置管溶栓术的适应证和禁忌证
（1）适应证：主要针对周围动脉而言：（1）动脉硬化基础上的急性动脉血栓形成；（2）急性肢体动脉栓塞不能取栓者；（3）急性动脉血栓或栓塞取栓不完全或远端中小动脉仍有血栓，需要继续溶栓者；（4）血管移植术后血栓形成；（5）任何原因引起的血管内血栓形成，无低凝出血状态者。
（2）禁忌证：与全身抗凝溶栓治疗的禁忌证无明显区别：（1）凝血障碍性疾病，已存在低凝状态，出血性疾病；（2）3个月内有胃肠道大出血、脑损伤病史者；（3）大手术5天之内；（4）产后3—5天内；（5）严重肝、肾功能不良者，高血压（＞200/160mmHg）；（6）新近行心肺复苏者；（7）空洞性肺结核，对溶栓过敏者。
三、建议阅读的书目和文献
景在平，主编。血管腔内治疗学。人民卫生出版社。2003年。
这是一本血管外科腔内治疗学的专著。近些年来，血管外科疾病的治疗模式由传统的开放手术向非开放微创手术转变，大多数血管外科的疾病都可以通过腔内介入治疗得到良好的治疗效果。这本书从腔内治疗的基本操作开始讲起，介绍了目前血管疾病的各种腔内治疗手段，各种支架的优劣点，以及各种腔内治疗的适应证、禁忌证等，并就临床常见疾病的腔内进行治疗重点阐述，对于既往一直通过外科手术治疗的疾病，如大隐静脉曲张手术，在书中也详细介绍了该病腔内治疗的手段，以及腔内治疗的远期疗效等。阅读该书，可以了解目前国内外在血管外科疾病腔内治疗上的成就和进展，对于既往没有从事腔内介入治疗的血管外科医师来说，可以丰富自己对于腔内血管外科的认识，提高自己的专业技能，起到“扫盲”作用，而对于已经在从事血管腔内治疗的医师来说，则起到再提高作用，可以让自己的手术更为规范严谨，对于减少手术并发症，提高手术效果非常有用。
（第十七节）腹腔镜在普外科的应用
一、前沿学术综述
1.腹腔镜手术的优点
（1）局部创伤小：腹腔镜微创外科手术切口小，损伤轻，愈合的瘢痕小，全身炎症反应轻，术者的手不进入腹腔操作，减少了对脏器被膜的损伤和脏器功能的干扰，且避免了脏器在空气中的暴露，术后腹内粘连等病理改变少。术中出血少，手术时间短。同时手术无需缝合腹膜，使术后切口疼痛减轻，能早期下床活动。
（2）全身应激反应轻：传统应激反应后急性时相反应常以激素和炎性细胞因子的变化为代表，腹腔镜术后应激指示因子如IL6、C反应蛋白（CRP）、白细胞和红细胞沉降率明显低于开腹手术。因此，腹腔镜手术所致的应激反应程度小于常规开腹手术。
（3）对免疫功能影响小：与开腹手术相比，腹腔镜术后细胞因子变化幅度小，炎性细胞的激活程度比开腹手术低，能较好地保存T细胞免疫功能及吞噬细胞的功能，细胞信号传导通路激活较轻，为机体避免术后炎性损伤并尽快恢复至术前状态提供了有利条件。
2.腹腔镜手术的并发症
腹腔镜手术的微小创伤并不等于它不存在手术危险性，腹腔镜手术除了可能发生与传统开腹手术同样的并发症以外，还可发生腹腔镜手术所特有的并发症。
（1）并发症发生率
文献报道，诊断性腹腔镜的并发症发生率为0.19%—0.27%；而腹腔镜手术并发症发生率为1.6%—3.0%。刘国礼报道大样本腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）结果分析，并发症平均发生率为0.71%，死亡率为0.02%。王宏光等对大样本LC的并发症进行回顾性分析，结果并发症发生率为1.66%，死亡率为0.05%。国外报道LC平均死亡率为0.04%，与国内相似。
（2）主要并发症
CO2气腹相关的并发症和不良反应：腹腔镜手术一般用CO2气体来建立气腹，气腹的建立，会对心肺功能产生一定程度的影响，如膈肌上抬、肺顺应性降低、有效通气量减少、心输出量减少、下肢静脉淤血，甚至下肢深静脉血栓形成、内脏血流减少等，并由此产生一系列并发症。一般腹腔镜手术CO2气腹腹压（IAP）设定为12—15mmHg，有研究认为IAP≥10mmHg时，门静脉血流下降，解除气腹后，肝血流恢复，相当于肝脏缺血再灌注损伤。腹腔镜术中的气腹压力虽对机体的生理状况有明显影响，但因压力相对较低，且术中操作器械反复出入腹腔的间歇减压，故不会引起腹腔室隔综合征。但对年老、体弱，伴心、肺、肝、肾功能明显障碍的病人，术中适当降低气腹压力是非常必要的。
与腹腔镜手术相关的并发症：主要有血管损伤和内脏损伤，血管损伤可发生于各种腹腔镜手术中。腹腔镜术中大血管损伤的发生率并无准确统计，差别很大，通常在0.1%左右。暴力穿刺是损伤腹膜后大血管的主要原因，其他则发生在手术操作过程中。LC血管损伤率为0.20%—2.0%。腹腔镜术中内脏损伤并不少见，大宗病例报道为0.1%—0.5%，大都为腹腔内空腔脏器损伤，且常因术中未能发现，术后发生腹膜炎等严重并发症又未能及时确诊而造成严重后果。其他还有膈肌损伤引起气胸等，与手术操作不当有关。
（3）并发症的预防
主要措施有良好手术适应证的选择及提高术者的技术水平。技术水平和经验可以说是决定腔镜手术成功与否的关键因素。腔镜手术医师应有专门的培训计划和练习方式，对经验少的医生更有必要。针对学习曲线不同时期的术者，提倡腔镜手术适应证选择的三阶段理论（循序渐进原则）。另外，提倡腔镜医师的准入制度，只有获得合格证书的医师才能开展微创手术。这些都是进一步降低腹腔镜手术的并发症的重要措施。
3.恶性肿瘤的腹腔镜手术治疗
目前，肿瘤患者行腹腔镜手术的例数正逐年上升。然而，不断有报道腹腔镜术后存在较高的肿瘤腹腔扩散和穿刺点转移发病率。此外，腹腔镜手术能否达到与开腹手术相同的根治性疗效，尚存一定分歧。
（1）气腹影响肿瘤种植转移的相关因素
穿刺孔的“烟囱效应”：人工气腹条件下，脱落的肿瘤细胞能以悬浮状态存在，形成含肿瘤细胞的气雾。同时气体因腹内外压力差可沿Trocar切口泄漏，雾化状态的肿瘤细胞随泄漏气体经Trocar切口时粘附在其上发生种植转移。
气腹对腹膜理化因素的影响：研究表明，腹膜创伤与肿瘤在腹膜表面的生长有关。尽管腹腔镜操作似乎创伤较小，但6mmHg的CO2气腹30分钟即可导致小鼠的腹膜严重损伤，这种损伤促进了肿瘤细胞在腹膜基底层粘附。CO2对腹膜间皮细胞的机械高压与化学损伤（酸中毒）致基底膜暴露，底层结缔组织剥脱，表面负电荷变性等，使肿瘤细胞易于粘附生长与种植转移。CO2气腹使腹腔内pH下降，酸性环境可损害机体的局部防御机制，如“杀瘤细胞”巨噬细胞数量的减少，其分泌的因子TNFα、IL6、IL1减少，腹膜的系膜细胞透明质酸、内毒素、GFα 分泌增加，抑制了机体对肿瘤细胞的免疫反应，从而导致CO2气腹后肿瘤细胞生长加速。
气腹对免疫因素的影响：有实验认为，CO2气腹下抗原清除力减弱，单核巨噬细胞系统功能下调，而免疫功能下调与肿瘤细胞种植转移关系密切。从现有的研究结果可以认为，腹腔镜手术使机体的系统免疫功能得到更好的保护，但CO2气腹改变了腹腔的局部免疫环境，可能导致一些相反的结果，因而需进一步研究和确认。
（2）淋巴结清扫问题
淋巴结清扫是恶性肿瘤根治性手术的重要组成部分。因此，国内外很多学者将淋巴结清扫的彻底性作为评价恶性肿瘤根治性手术的标准之一。腹腔镜手术对手术者的操作经验和技巧要求高，加以手术操作的局限性，多数人认为腹腔镜手术的淋巴结清扫不够彻底。然而，近年来许多学者将结直肠癌的腹腔镜手术和开腹手术的淋巴结清扫做了对比，结果均认为两者差异无显著性。当然，要达到如此效果，手术者除必须掌握恶性肿瘤根治性手术的原则外，还须具有腹腔镜手术的丰富经验和操作技巧。腹腔镜和开腹结直肠癌手术平均淋巴结清扫数量的对比。
（3）问题与展望
虽然腹腔镜手术具有许多优势，但目前恶性肿瘤腹腔镜术后种植转移的发病率和发病机制尚不能肯定，对其预防、治疗和预后也缺乏深入的了解，对恶性肿瘤的根治性和远期疗效也缺乏有说服力的认证，腹腔镜手术目前尚不能作为治疗恶性肿瘤的金标准术式，还需要进行更深入的基础研究和多中心前瞻性临床实验以对其可行性、有效性、可重复性等做出全面的评估。今天，腹腔镜手术毕竟代表了肿瘤外科手术的一种发展趋势，并将进一步延续、发展和完善。
4.循证医学在微创外科中的应用
循证医学指的是在临床医疗实践中，对病人的诊治决策应该建立在最新的科学依据的基础上。虽然微创外科在外科各个领域的应用非常广泛，并还在不断地飞速发展，但还存在诸多问题。微创手术是否安全？哪些手术已经成熟？哪些手术还不能作为金标准手术？哪些手术现在尚不能普遍开展？为了回答这些问题，我们必须依靠循证医学实践的方法，归纳为“五步曲”：（1）提出临床实践中的问题；（2）搜索有关医学文献；（3）严格评价文献；（4）应用最佳证据指导临床决策；（5）通过临床实践，提高临床学术水平和医疗质量。
腹腔镜手术技术的发展将进入一个平台期。原有的技术已趋成熟，有的已成为金标准手术，还有许多微创手术尚处于开拓期和试验期。这更需要我们不断提高与完善手术技术，并进行随机对照试验（RCT）。对一些已成熟的手术，要进行循证医学实践，以证明其合理性及有效性，并不断改进，使之成为金标准手术。所以，我们在临床实践中，一定要认识循证医学的原理和实践方法，使微创外科的发展进入正确的轨道。
5.展望微创外科的未来
（1）微创技术势必进入更复杂的领域：腹腔镜作为一种微创技术，在初期是普及开展各类微创手术，并取得了很大的成功，集中表现在LC，使得微创技术在胆道疾病中的应用达到了90%以上。随着微创技术进入了消化道修复与重建，以及在肿瘤外科的应用，微创技术将势必进入更复杂的领域。单纯作为腹腔镜手术医生，将很难胜任这种多专业的任务，特别是在肿瘤外科领域。所以，未来微创外科的发展方向将是：微创技术将作为一种技术进入各个专业领域，是以疾病类别为中心的一种外科手术技术。微创手术将成为一些良性疾病治疗的金标准。
（2）高科技进一步促进腔镜外科的发展：腔镜外科的发展在某种程度上讲，依赖于仪器和器械的进步。一些与医学无直接关系的领域内的科技进步，可能会给腔镜外科的发展带来意想不到的影响。
