重症瓣膜病病人一般心脏均有不同程度的增大，各个心腔均有可能扩张，存在暴露不佳及易明显影响循环稳定的因素，导致下腔插管存在一定困难。由于一般上腔插管均较为方便，可在建立上腔插管开始体外转流后再行下腔插管。有效的左心引流可以减少术野血液并避免左心过度膨胀，对于保护左心功能有重要作用，重症瓣膜病病人一般可常规放置左心引流管，但如果病人存在左心房血栓，则应在主动脉阻断后再放置左心引流，以免引流管进入左房触碰血栓后致血栓脱落而出现栓塞。
体外循环过程中，应当注意保持合适的灌注压力，一般要求灌注压在60mmHg以上，可以有效地保证肾灌注，避免肾灌注不足而产生肾损害，这对于术前有肝、肾功能不全的患者则尤为重要。保证合适压力的同时，要求保持灌注压的基本稳定，此对于术前合并有脑血栓等脑损害的患者有重要意义，可以避免因灌注压力不稳定而产生的脑血管压力变化过大，从而增加脑组织损害。
心肌保护是重症瓣膜病病人术中的重要环节，可对术后的心功能恢复产生直接和重要的影响。体外循环的良好管理和应用可以对心肌保护发挥重要作用，目前认为使用温血诱停及冷氧合血间断灌注、温血复跳可以起到较好的心肌保护效果，冷氧合血一般采用1∶4比例，即晶体液∶ 血液＝1∶4。需要注意提高预充液的胶体渗透压，以利于组织间水分回流，减轻组织水肿。同时注意保持电解质平衡，尤其是钾离子的平衡。对于主动脉瓣明显狭窄等引起左心室明显肥厚、扩张的病人，在经主动脉顺行灌注后，增加经冠状静脉窦的逆行灌注可以起到更好的心肌保护作用。
对于术前心功能较差（III—IV级）或合并有肾功能不全的病人，术中应尽可能应用超滤，及时滤出体内的多余水分，以减轻术后心脏负荷，这对于维护术后心功能，减少低心排的发生有重要意义。
4.手术操作要点
重症瓣膜病患者心肌均有不同程度的损害，术中应当在做好心肌保护的同时，尽量缩短手术时间，减少主动脉阻断、体外转流时间，以尽可能减少体外循环对机体的负面影响，保护重要脏器功能，以利于减少术后并发症的发生。术中组织损伤要尽量减少。
（1）瓣膜置换术要点
多数学者认为，对于二尖瓣置换，一般可尽量保留后瓣及瓣下结构，避免过多剪除乳头肌，以防止心室破裂，并可对术后心功能的恢复和保持左室流入道的完整性产生重要作用，这已经得到临床充分验证。对于以二尖瓣关闭不全为主、左心室明显扩大者，可以保留前、后瓣的瓣下结构。瓣膜的缝合可根据手术者的经验而采用不同的方式，一般采用间断褥式缝合法，有经验且房室腔较大，操作较方便者亦可以应用连续缝合。
术中探查二尖瓣及主动脉瓣有明显钙化时要特别当心，二尖瓣前瓣的钙化灶可与主动脉瓣无冠瓣与左冠瓣交界附近的病变融合。在施行双瓣置换术、切除二尖瓣及主动脉心室膜部的钙化时，必须注意将二尖瓣和主动脉瓣同时显露，在良好暴露下，仔细谨慎地把钙斑直视剔除，切忌从二尖瓣区盲目切除，以免损伤主动脉瓣环或形成组织缺损。
（2）合并冠状动脉狭窄的处理
术前经冠状动脉造影明确有冠脉狭窄，并符合冠状动脉旁路移植手术指征的，术中应当在瓣膜置换同时一并行冠脉搭桥术。其操作一般先于瓣膜手术，在开始处理瓣膜病变之前先完成冠脉桥的远端吻合口，可通过桥血管进行心脏停搏液的灌注，在瓣膜手术结束后，再将桥血管近端与主动脉吻合，认真排气后开放桥血管，恢复循环。也可在手术开放循环后，通过主动脉侧壁钳完成桥血管近端吻合口。
（3）左房附壁血栓的处理：术前左房增大，合并有房颤的病人亦常并发左房附壁血栓，术前有脑梗死史病人，其原因多为左房附壁血栓脱落所致。如术前检查明确有左房附壁血栓，应注意在建立体外循环时不要过多搬动心脏，避免血栓脱落，并要在升主动脉阻断后再放置左心引流管，防止发生栓塞。打开左心房后，要尽可能彻底清除血栓，并用纱布擦拭心房壁，仔细清除碎屑。但如血栓与心房壁粘连很紧密，则不宜强行清除，以避免心房壁破裂，可只清除其中的疏松部分。另外，要将左心耳由外向内翻出，充分暴露血栓基底，将左心耳内血栓清除完全后，再将左心耳外翻，然后用丝线结扎左心耳或在心房内将左心耳缝扎。用生理盐水反复冲洗左房，仔细检查有无血栓遗漏，对防止术后发生体循环栓塞有重要意义。
（4）巨大左房的处理
巨大左房是指超声心动图上提示左心房长轴大于60mm，临床出现左心房对周围组织和器官如气管、食管、肺或喉返神经压迫症状者，其胸部影像学检查可见左房影像已达右侧胸壁或在其1cm内，支气管分叉角度≥120°，右侧心胸比≥0.6，左侧主支气管比≤0.4等。
巨大左心房可以对气管和肺产生压迫，并可压迫左心室后基底部，出现局部的反常运动，如不进行有效处理，术后可以影响患者呼吸和左室收缩功能。此类病人术前一般心功能均较差，多为III—IV级，术前需要重点加强心功能的维护，往往术前需要持续应用洋地黄类药物。在进行瓣膜置换的同时，一般需要进行左房折叠术，采用环旁折叠术解除左心室后基底壁的压迫，左房左后上壁折叠术和左右肺静脉之间房壁折叠术解除对左支气管的压迫，左右肺静脉之间右后壁折叠和（或）左房右侧壁切除解除对右支气管的压迫。
（5）合并感染性心内膜炎的处理：合并感染性心内膜炎患者，一般应当等感染得到有效控制后方可考虑手术。但如反复出现感染，药物控制效果不佳，存在持续的败血症或感染扩散到瓣膜以外的部分，或已出现菌栓随时可能脱落导致栓塞或已经发生栓塞，则必须在抗感染治疗同时积极准备手术治疗。术中应当认真以敏感抗生素溶液反复冲洗心腔，仔细检查心腔，清除瓣膜或心腔内的赘生物，并防止菌栓脱落，具体过程与左房血栓处理类似。应将清除之赘生物或菌栓及时送细菌培养，以进一步筛选敏感抗生素，术中根据病情慎重选择是行瓣膜修补还是瓣膜置换。一般术前感染性心内膜炎控制不佳者，术后发生感染扩散的几率明显提高，术后要特别注意抗感染治疗，并持续应用敏感抗生素4—6周。
（6）临时起搏器的应用
重症瓣膜病患者多自身心肌损害较重，再加上体外循环因素的影响，术后心律失常的发生率较高，特别是术前已有室性心律失常，或存在左室明显肥厚扩大者，术后极易诱发室性心律失常，甚至引致心脏停搏，是引起术后早期死亡的重要原因之一。重症瓣膜病患者由于多同时合并有机体其他系统的功能损害，术后维持循环系统稳定显得尤为重要，由于手术造成的心肌创伤和再灌注损伤，以及术中、术后可能的电解质紊乱等，均可能对术后的心率、心律产生明显影响，从而对心功能产生影响，导致循环不稳定。因此，对于重症瓣膜病病人，要求术中常规放置心外膜临时起搏器，以预防和控制术后的心律失常，维护循环功能。一般将起搏导线缝合固定于右心室无血管区，导线通过心外膜下心肌，不穿透心室壁，埋入导线长度在1.5cm左右，其远端可将导线断端卷绕或用导线外胶皮剪削成倒伞状避免滑脱。心肌缝置针眼处如有出血，可用40prolene线在针眼处缝合止血。术后病情稳定后，可将导线拔出，如拔出困难，可维持导线一定张力后，将导线在紧贴皮肤处剪断，让其断端缩回留置胸内。
（7）机械瓣功能障碍的预防：重症瓣膜病病人预后的重要影响因素之一是机械瓣膜的功能障碍，亦是各种瓣膜病的共同点之一。影响机械瓣功能障碍的主要因素包括几个方面，如血栓形成，瓣周组织如缝线、瓣下结构等卡入瓣内，机械瓣自身质量因素等，因此，术中要求缝合瓣环时出针不能太靠近金属瓣边沿，缝瓣线的线结不能残留过长，避免卡瓣并减少溶血可能。二尖瓣置换时在剪除瓣膜后应当用水冲洗左室，清除漂浮之组织碎片及细小腱索，并在机械瓣安置后再次冲洗检查瓣膜开闭情况。
（8）脱机困难的处理
部分重症瓣膜病病人由于术前心肌损害严重，心功能储备差，在经历体外循环后，亦可能由于多种因素导致心肌保护不良，出现心肌收缩无力，体外循环脱机困难。此时，需要迅速继续或重新转流，可再次阻断升主动脉用温血停跳液灌注一次。再转流后积极查找可能原因：心肌因素抑或非心肌因素，如瓣膜病变纠治是否彻底有效，机械瓣膜开放情况是否良好，是否有排气不尽导致冠状动脉气栓，是否有电解质的紊乱和循环容量不足，是否有酸碱平衡的紊乱等。在排除上述因素后，适当延长体外辅助时间，并经静脉持续泵入正性肌力药物如多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等，注意避免低血钾和低血镁发生。如收缩压持续在80—90mmHg以下，左房压大于20mmHg，或辅助循环时间超过60分钟仍无明显改观时，应及时应用主动脉内球囊反搏或心室辅助装置。
5.重症瓣膜疾病患者术后处理要点
重症瓣膜病病人一般在术前均有明显的血流动力学紊乱，在经历了全身麻醉、手术创伤及体外循环后，血流动力学亦产生了新的变化，导致新的病理生理学反应，因此，在进行瓣膜置换术后，需要重点对其进行系统和严密的监护，及时有效地处理可能出现的并发症，以保证患者顺利恢复。其常规监护同普通心脏外科手术，需要注意以下几个方面。
（1）术后心功能的维护
重症瓣膜病病人术前一般均有不同程度的心功能不全，心脏储备较差，受手术创伤及循环容量等多方面因素的影响，术后易使心功能在原有基础上进一步下降，因此，术后需要持续进行心功能的药物或机械辅助支持。由于目前肾上腺素能激动剂的普遍使用，在术后早期对洋地黄类药物的依赖性已较以往下降，且减少了洋地黄类药物中毒的几率。临床一般将肾上腺素能激动剂与血管扩张剂合并使用，加强心肌收缩力，并扩张外周动静脉，降低心脏前后负荷。常用多巴胺和多巴酚丁胺持续静脉泵入，剂量为每分钟5~10μg/kg，如使用量超过10μg/kg，可应用肾上腺素，但需注意同时使用血管扩张剂以避免肾血管收缩导致肾功能不全。常用血管扩张剂剂量为硝普钠每分钟0.5—5μg/kg，硝酸甘油每分钟2—10μg/kg。
血管活性药物临床使用量需要根据患者的血压、心律、中心静脉压、四肢末梢循环等及时调整，如患者血压及中心静脉压稳定，四肢温暖，尿量达到每小时1ml/kg，提示血管活性药物使用剂量适当，患者心功能稳定。洋地黄类药物可在术后早期作为辅助用药，一般不宜用量过大，避免由于早期血液电解质水平不稳定，因低血钾而导致洋地黄中毒并产生心律失常、影响循环稳定，常用西地兰静脉注射，每日用量一般不超过0.4mg，等病情稳定后可逐渐增加用量，并将肾上腺素能激动剂减少使用，逐步向口服洋地黄类药物过渡。
术后应当注意血容量的补充，避免由于容量不足使心排量下降。
临床主要通过监测中心静脉压和左房压来观察机体容量水平，如果放置有漂浮导管，则可能监测肺小动脉楔压。由于中心静脉压的影响因素相对较多，对血容量水平反映较为准确的是左房压，但由于其监测相对较为困难，故一般常用中心静脉压。术后早期要求维持中心静脉压在8—15cmH2O 水平较为合适，血容量不足时，应当用胶体液补充，严格限制每日晶体液入量。如血细胞比容在0.30以下，可用全血，否则可应用血浆，亦可以使用人体白蛋白以提高血浆胶体渗透压，减轻组织水肿。术后早期应当维持每日的负水平衡为500—1000ml，以减轻心脏负荷，维护心功能。
如应用肾上腺素能激动剂剂量较大仍不能维持循环稳定，应当及时应用磷酸二酯酶抑制剂如安力农、米力农等，以增加心肌收缩能力。
目前临床以米力农为常用，用法为先以50μg/kg在10分钟内缓慢静脉注射，再以每分钟0.375—0.75μg/kg以微泵泵入，每日最大用量不超过1.13mg/kg。如效果仍不明显，患者低心排量症状严重者，应果断应用主动脉内球囊反搏。
（2）呼吸支持治疗
术后良好的呼吸支持是保证心功能恢复，避免组织缺氧的前提和有效措施。重症瓣膜病病人术后要求适当延长人工呼吸机辅助通气时间，在气管插管5天后仍不能拔管的，应当行气管切开。呼吸支持通常使用容量控制模式，定时检查血气分析以调整呼吸机参数。期间注意给病人以充分的镇静和止痛治疗，以防止病人烦躁，减少机体氧耗和心脏做功。合并有肺水肿时可适当应用呼气末正压通气（PEEP），合并有肺动脉高压患者可一并给予NO 吸入。撤离呼吸机时应当严格掌握撤机指征，改用SIMV 模式后逐步减少频率，并仔细观察，等病情趋于稳定，心功能维护良好，循环和呼吸系统稳定，无严重心律失常，血气分析结果无特殊异常后可撤机，并适当延长撤机后观察时间1—2小时，无变化后再排除气管内导管。拔管后仍需严密注意患者病情变化，如有变化仍应积极再次插管行呼吸支持治疗。
（3）维持电解质平衡：重病瓣膜病病人术后重点需要保证电解
质的平衡和稳定，以保证心肌良好的自律性，避免出现心律失常并影响心肌收缩力。特别需要注意血钾、血钙和血镁水平。术后一般要求血钾水平在4.5—5.5mmol/L之间，如有明显低钾可以通过中心静脉以微泵在心电监护下高浓度补钾，尽快纠正血钾过低。同时及时监测血钾水平，避免血钾过高，在血钾达到要求水平后即可减慢或暂停微泵补钾。每输注400ml全血应当注意应用氯化钙10ml，并根据电解质监测水平决定是否继续补钙，以增强心肌收缩力。
血镁水平临床比较容易忽视，在补钾效果不佳时应当检测血镁水平，多在有效补充镁离子后可使血钾水平亦保持稳定。血钠水平一般要限制，特别术后早期，严格控制钠盐入量，以及大量利尿等处理使血钠一般处于正常低限水平，或至低血钠。低血钠可明显影响患者食欲，甚至出现呕吐反应等，如有轻度低钠，可不处理，中度以上低钠则仍应适当补充钠盐。
三、建议阅读的书目和文献
张宝仁，朱家麟，主编。人造心脏瓣膜与瓣膜置换术。人民卫生出版社。1999年。
