胸腺疾病：据文献报道，胸腺切除的主要途径有：（1）经胸骨正中切开；（2）常规开胸；（3）经颈部切口；（4）经颈胸联合切口以及近年来出现的VATS等。何种方法最佳仍有争议，但公认的理想方法应该是既能保证根治性切除又能达到微创效果的方法。VATS胸腺切除术与开胸或经胸骨切开手术相比创伤小，与经颈部切口比视野更广。已有较多报道证实VATS可行完整的胸腺切除术，但只限于胸腺囊肿、部分重症肌无力及I期胸腺瘤患者。已知恶性肿瘤或有证据示胸腺瘤有局部外侵者，必须行开胸术或胸骨切开术。当在VATS过程中，发现有局部外侵或有恶性病变征象时，为使胸腺瘤不完全切除的风险降到最低，要中转行开胸术或胸骨切开术。Mineo 等对经选择的31例重症肌无力患者行左侧VATS胸腺切除术加前纵隔脂肪组织清扫，随访到48个月时，总好转率和完全缓解率分别为96%和36%，可以与随访期限相同的经颈或经颈胸联合切口的胸腺切除术结果媲美。最近，Cassivi等报道在使用特殊的胸骨牵引器辅助暴露下，经颈部切口行VATS胸腺切除术。它既具有微创、手术视野佳的特点，又避免了常规VATS所要求的进入胸腔、单肺通气。然而VATS能否替代常规手术作为一种标准的胸腺切除方法，仍需更多的经验和长期的随访结果。
（3）中纵隔病变的治疗
支气管囊肿：大部分中纵隔肿物是囊性的，最常见的是支气管囊肿，它约占纵隔囊肿的60%。对无症状支气管囊肿的治疗曾有争论：
有人建议保守治疗并随访，如囊肿增大、出现临床症状或不能排除恶性时应手术治疗；有人认为60%的支气管囊肿一定会出现症状或增大，使囊肿与周围组织粘连的发生率增高，手术切除更加困难。随着VATS技术的引入，目前多数人建议对成年无症状支气管囊肿一律行手术切除，而且首选微创手术。术中应尽可能完整切除囊肿，细针抽吸减压有助于囊肿的钳夹及分离。当囊壁与重要纵隔结构紧密粘连时，可遗留部分囊壁，但必须用电灼等手段破坏黏膜层以降低复发率。
对于术前已有并发症（破裂感染）或CT示与周围组织粘连紧密的支气管囊肿，行VATS难度大，最好行标准开胸术。对无明显症状、并发症及粘连的支气管囊肿行VATS是安全有效的。
（4）后纵隔病变的治疗
神经源性肿瘤：后纵隔肿瘤多数为神经源性，成人恶性者少见，外科手术为首选治疗。现普遍认为VATS切除较小的、无外侵的后纵隔神经源性肿瘤是安全有效的。禁忌证包括：肿瘤直径＞6cm，椎管内侵犯，考虑恶性病变，肿瘤位置过高或过低（超出第1—12肋间神经范围）。术前常规行CT及MRI检查以排除椎管内侵犯，这种哑铃状肿瘤约占10%，曾被认为是VATS的绝对禁忌证，需胸外和神经外科医生合作，一期切除椎管内及胸腔内肿瘤。但近来，对哑铃状肿瘤结合神经外科及VATS分期成功切除的病例已有报道。Bousamra等将VATS和开胸术切除良性神经源性肿瘤进行对比，发现VATS组手术时间比开胸组长50%，但出院时间平均提前2天，能正常工作时间提前3周。
多汗症：手掌或腋窝多汗症是由于上肢的汗腺过度分泌所致。
对特发性多汗症保守治疗效果差，外科切除或切断上段交感神经链是最佳治疗方法。开胸术无论经锁骨上、腋窝下、背侧、后外侧切口都由于创伤大、并发症多而只用于少数病人。1954年Kux 首先使用传统胸腔镜行交感神经链切断术治疗特发性多汗症，但仍有部分医生坚持使用非胸腔镜的手术方法。VATS的引入又引起了用它治疗多汗症的广泛兴趣。Zacherl等将VATS与传统胸腔镜分别行交感神经链切断术对比：前组98例，后组558例，平均随访1.2年及16.7年，缓解率分别为96%和93%。但传统胸腔镜组由于损伤T1神经节引起术后Horner综合征及鼻炎的发生率明显高于VATS组，分别为2.2%、8.3%比0、0。与传统胸腔镜相比，VATS视野广，其放大增强对比功能有：000000000000助于术中精确的切断T2至T5神经节纤维，避免损伤T1神经节（星状神经节），还可以分离部分胸膜粘连，辨认并切断变异神经（Kuntz 神经）从而降低并发症及复发率。无论行何种术式，代偿性多汗症是术后最常见的并发症，高达50%—80%。机制尚不清楚，但多数病人症状轻微，有自限性。
晚期胰腺癌疼痛：由于胰腺、肝胆等腹内晚期肿瘤及慢性胰腺炎所致的严重的难治性腹痛是通过腹腔神经丛、腹腔神经节及内脏大小神经传递的。用酒精注射阻断腹丛效果短暂。VATS可经胸内做内脏神经切断术。为了减轻胰腺的分泌，曾有人建议加行迷走神经切断术。Barthes等报道VATS对20例晚期胰腺癌患者行内脏神经切断术——单侧切断，66%患者疼痛缓解；对失败者再行对侧内脏神经切断术，疼痛的长期缓解率升至80%。他指出，附加迷走神经切断术并无优势，且可引起胃潴留等并发症。双侧内脏神经切断术效果虽好，但可能引起一过性立位低血压及间歇性腹泻等并发症，只有在单侧切断术效果不明显时才考虑使用。
食管贲门失弛缓症：Heller食管肌层切开术曾是治疗贲门失弛缓症的经典术式，后来出现的球（气）囊扩张术以创伤小、恢复快的优点有逐渐取代前者的趋势，但长期随访结果表明，前者症状长期缓解率明显高于后者，分别为95%和65%。近年来，VATS被引入贲门失弛缓症的治疗，但越来越多的临床实践证明：腹腔镜由于对食管裂孔及下段食管暴露佳且无需VATS所要求的单肺通气、进入胸腔等优点，已逐渐取代VATS成为治疗贲门失弛缓症的理想方法。但对少数病人，如合并食管平滑肌瘤、食管憩室或需切开较长的食管肌层时仍应使用VATS。
食管良性肿瘤：对于食管良性肿瘤如平滑肌瘤及食管囊肿等，标准的外科治疗是开胸摘除术，但一般只用于诊断不十分明确或病变逐渐增大的病人。而VATS的引入，可对早期病变行摘除术，并发症少，手术效果满意。VATS对直径在2—5cm的平滑肌瘤效果最佳。禁忌证包括近期内（尤其2周内）曾行黏膜活检术或伴有其他严重食管疾病者。食管黏膜撕裂是较常见的并发症，多为肿瘤较大、粘连较重或术中操作不当等原因所致。食管镜的术中配合对于直径小于2cm肿瘤的定位和黏膜完整性的检查十分有用。
食管癌术前分期：根据现有的无创性检查如CT、MRI及内镜超声（EUS）等对食管癌行术前分期还达不到像纵隔镜应用于肺癌那样较精确完善的地步。最近，Krasna等报道使用胸腔镜联合腹腔镜对107例食管癌病人行术前分期。患者必须符合有明确的组织学诊断，术前CT、MRI或EUS排除T4及M1病变等条件。结果，77例（73%）符合成功活检分期的标准，此标准为：VATS至少取得3组淋巴结、腹腔镜至少1组；如诊断淋巴结阳性，至少1枚淋巴结应获得快速病检证实；如诊断晚期肿瘤必须符合T4或M1标准；术后30天无严重并发症。与术后病检结果相比，CT、MRI及EUS对食管癌淋巴转移的误诊率分别为50%、40%和30%。它对胸、腹部N1淋巴结的敏感度、特异度及阳性预测值分别为62.5%、100%、100%和84.6%、100%、100%。
但胸、腹腔联合活检分期术技术要求高、操作时间长、花费较高，它能否作为食管癌术前分期的常规方法仍需进一步临床探讨。
食管癌切除术：最初有人将VATS用于胸内食管的游离，而结合标准的剖腹及颈部切口完成食管的切除吻合。Depaula等于1996年首先报道完全用腹腔镜技术行食管癌切除。最近，Luketich等在此基础上报道采用电视胸、腹腔镜联合技术行食管切除77例。包括食管癌52例、高度异常增生的Barrett 食管（原位癌）19例、食管食性病变6例。多数病人术前都经过电视胸、腹腔镜联合分期及EUS检查排除远处转移并估计病变可以切除。术中平均清扫淋巴结16枚，平均手术时间7.5小时，30天围手术期死亡率0，并发症27%。平均随访20个月，良性病变组（6例）全部存活。肿瘤组（71例）生存率81%。
Luketich认为电视胸腹腔镜联合切除术在技术上是安全可行的，与传统手术相比，它恢复快、住院时间短，但它对技术及器械要求很高，仍需进一步研究结果来证实它是否优于常规手术。
4.胸外伤的胸腔镜治疗
（1）膈肌损伤：膈肌损伤在胸、腹外伤中总发生率约为3%，它常缺乏典型的临床征象，且合并伤常掩盖了膈肌破裂的存在，误诊率高达30%以上。这将会引起慢性膈疝，疝内容物会发生嵌顿或绞窄，甚至引起死亡。临床上对于急诊行开胸或剖腹探查者可以明确是否有膈肌损伤，对那些不需要紧急手术而又怀疑膈肌损伤者需进一步检查。Freeman等对171例此类患者行VATS探查，其中61（35%）人发现膈肌破裂。他提出确定胸外伤是否伴有膈肌损伤的5个危险因素：
（1）X线胸片有异常表现；（2）伴有腹部损伤；（3）高速穿透伤；（4）伤口低于双乳头或两侧肩胛下角连线；（5）右胸穿透伤。只要符合两项以上者，就具有VATS探查指征。VATS诊断膈肌损伤不仅准确安全，而且与腹腔镜相比，它视野广泛，可明确探查一侧，尤其是右侧膈肌病变，并可同时诊断处理同侧胸腔内伴发损伤，避免了腹腔镜由于气腹引发张力性气胸或腹膜粘连的危险，对VATS禁忌者可行MRI检查。创伤性膈肌破裂一旦明确诊断，应立即手术。小的膈肌破裂可经VATS修补，大面积膈肌撕裂或伴有腹腔脏器损伤应同时剖腹手术。
（2）残留性血胸：外伤性血胸或血气胸即使经过闭式引流，仍有4%—10%患者会发展为残留性血胸。其定义为：无论感染与否，经胸管引流72小时后，仍持续存在的胸腔积液。少量积液可被机体自动吸收，中量以上（＞500ml）积液可能感染形成脓胸或进一步转变为纤维胸。传统处理方法包括额外放置胸管或早期开胸术，前者效果差，更增加了感染的机会，后者与开胸相关并发症高。VATS可迅速、完全地排尽积血和纤维凝块，辨认并处理持续性出血点，探查并治疗其他胸内合并伤，并于直视下选取最佳部位置管引流。Heniford 等报道25例此类病人：VATS成功治疗19例（76%），4例（16%）中转为开胸术，2例（8%）术后额外放置胸管引流。他指出，VATS成功与否与外伤和手术的时间间隔长短（成功组4.5天，失败组14.3天）以及积液类型（血胸、脓胸）有关。Meyer等将39例中量以上残留性血胸病人随机分组治疗，结果示VATS组在置管时间、术后住院时间及住院费用上均明显少于额外置第二根胸管组和常规开胸组。LangLazdunski 等指出，那些钝性胸外伤合并复合伤的病人病情重、体质弱，对他们行VATS可减少肺功能损害，促进早日康复。
（3）血、气胸：胸外伤所致的进行性出血、持续性漏气及胸内异物是外科探查的指征。对于符合这些标准且病情平稳的病例，行VATS证明是安全有效的方法。对出血或漏气处通常都可通过电灼、缝合、钛夹或切缝器控制。如术中诊断大血管损伤或主支气管断裂伤，常需立即中转为开胸术。
5.胸腔镜手术适应证及禁忌证
虽然VATS有以上诸多优点，但是，并非所有患者都适应于胸腔镜手术；其适应证随着时间、技术及胸腔镜设备的进步而不断变化。就目前而言，胸腔镜的适应证可分为诊断性及治疗性两大项。
（1）诊断性适应证：（1）胸膜疾患（胸膜腔积液、胸膜炎、胸膜肿瘤）；（2）肺部疾患，包括肺实质病变组织切片检查、单一或多发性肺结节组织取材检查和肺癌及淋巴结分期；（3）纵隔肿瘤组织取材检查；（4）膈疝探查；（5）胸外伤明确诊断；（6）其他胸腔内探查及组织取材检查。
（2）治疗性适应证
胸膜疾病：脓胸廓清引流术、血胸探查胸内止血及血块清除术、胸膜固定术、胸膜粘连松解术、胸膜纤维板剥脱术。
肺部疾病：肺大疱切除术、外周肺部病灶楔状切除、肺叶切除（良性肺肿瘤及支气管扩张）、肺癌切除（TINOMO）。
纵隔腔疾病：纵隔肿瘤切除、纵隔囊肿摘除术、胸腺切除术。
心包及心脏疾病：心包积液引流术、心包切除术、动脉导管结扎、内乳动脉分离术、房（室）间隔缺损修补术、二尖瓣置换术、冠状动脉搭桥术、胸腔镜辅助小切口其他各种微创心脏手术、心脏起搏和除颤器放置。
自主神经系统疾病：（1）胸背交感神经切除或截断术，适用于手汗症、腋下多汗（狐臭）、心绞痛、上肢周围动脉血管痉挛；（2）大内脏神经截断术或切除术，适用于晚期腹腔癌（胰脏、胆囊等）疼痛；（3）迷走神经截断术，适用于复发性胃、十二指肠溃疡。
食管疾病：食管憩室切除术、贲门失弛缓症贲门成形术、食管良性肿瘤切除术、食管癌淋巴结分期、食管恶性肿瘤切除。
胸部外伤：胸腔探查、胸腔止血、清除血块、修补肺叶损伤、取异物等。
胸椎病变：胸椎肿瘤组织取材检查及切除、胸椎脓疡清除术、椎体切除减压术、椎间盘切除术。
其他疾病：胸导管结扎治疗乳糜胸、膈疝修补术等。
（3）禁忌证：尽管胸腔镜手术是一种微创手术，但是，并非所有患者均可接受胸腔镜手术。有许多情况不适宜施行这种手术，有关胸腔镜手术适应证目前尚有诸多争议，相信随着技术和设备的不断改善进步，将会逐渐趋向于标准化。
相对禁忌证：（1）血小板减少症；（2）凝血功能异常；（3）婴幼儿不能行双腔气管插管麻醉者；（4）近期心肌梗死；（5）终末期癌症患者；（6）精神异常；（7）IIb—IV期肺癌；（8）恶性胸腺瘤切除。
绝对禁忌证：（1）胸膜或心包严重粘连；（2）肿瘤体积过大（大于5cm以上）；（3）重度呼吸功能不足无法接受全身麻醉；（4）严重胸部外伤、血压不稳；（5）心肌梗死急性期。
总而言之，胸腔镜或胸腔镜辅助微创胸心外科手术随着器械设备的不断更新发展，其适应证也会不断的扩充。任何一种新技术标准化前都要经过严谨、科学化及临床适用的考验把关。在选择手术方法时，应以选取患者最有利者为先。
