Wenz 等经过研究认为，与传统的THA相比，微创THA使病人能更早地行走，只需要更少的术后辅助、更少的费用、更少的输血，能更好地恢复功能和更早地进行功能锻炼。Waldman等也报道采用微创手术进行全髋关节置换可有效缩短住院时间，使患者更快地恢复行走。以上的优点已经被美国骨科年会2003年新奥尔良年会所肯定。Chimento 等随机性前瞻性研究报道提示，后入路微创THA明显减少了体重指数（BMI）小于30的病人的术中失血，并缩短了术后恢复时间，与传统THA相比，术后两年中没有增加任何并发症。
与常规切口比较，术野范围的缩小毕竟给手术者带来诸多不便，医师只有熟练掌握局部解剖和微创操作技巧才能顺利完成手术，而这需要经过一个较长的学习过程。初学者完成的病例中，并发症的发生率会相应较高，但科技的发展是医师们除了通过不断熟练手术操作来降低并发症，还可以采纳一些改进的理念和技术革新使手术更容易、精确。
非骨水泥关节假体在近年的使用率逐渐增加，由于节省了去除骨水泥和植入骨水泥假体过程中保护软组织及皮肤的步骤，节省了手术时间，手术切口也得以进一步缩短。红外线或激光导航系统在多个领域中为医师提供了详尽的术前计划和术中指导，手术者可以在非直视状态下使用器械在骨结构上准确地进行截骨或钻孔等操作。在某些条件较好的医院可以由机器人系统来协助完成手术，Takaaki 等最早于1995年报道将机器人应用于THA，目前用于临床的全髋置换机器人（ROBODOC）、CASPAR 系统等确实在实际应用中提高了手术的精确性，更新的袖珍系统如GRIGOS仍在研究改进中，机器人系统制备的髋臼骨床与假体贴合度比人工置入的贴合度明显增加。新技术的应用在保证手术精确的同时也有望延长假体的使用寿命。
众所周知，评价关节置换术疗效的最重要指标是远期假体生存率。一些不赞成使用微创手术的学者认为，由于显露不充分，术者手术技术的失误可能会使患者术后远期产生较为重要的并发症，如髋臼假体位置欠佳，术后发生脱位、早期松动或过度磨损等几率增加。但从现有的微创THA远期随访结果看，术中置入假体位置经X线确认后均较为准确，并且重要的髋关节组织得以保留，术后并发症发生率不超过1%。学者们最敏感的脱位率经证实也没有超过常规切口，最有说服力的是对1037例患者行微创Charnley 髋关节假体置换术后的报道，脱位率仅为0.96%。同期的一系列使用常规切口Charnley 假体的报道中脱位率为0.4%—2.59%，虽然个别报道脱位率较低，但都是以延迟术后康复时间至少3周为代价换得的。因此，常规THA本身在预防关节脱位方面的作用并不比微创THA更具有优势，至今仍未见微创手术远期疗效不良的报道。不仅远期疗效相似，微创技术还展示出比常规切口更优异的近期疗效：术后疼痛程度明显减轻，多数患者可在早期恢复工作或参加康复训练，最大程度地保留了关节活动度和肌力，缩减了康复和住院的时间。正如Vail在2004年欧洲膝关节年会上的发言所说：“在保证良好远期疗效的同时，术后近期疗效的改善将是我们追求的目标。”
二、临床问题
1.微创全髋关节置换术手术适应证和禁忌证并非所有需要做THA手术的患者均适用微创技术，也不是所有的医生都能熟练掌握微创技术。正确选择适应证、丰富的THA手术经验是取得预期效果的前提。
（1）手术适应证：（1）患者体重指数（BMI）≤30，微创全髋置换术开展的早期不宜选择BMI＞30的病人，尤其是腿部肌肉发达的病例，有学者认为手术开展的早期应选择体型偏瘦的女性病例；（2）初次的全髋关节置换病例；（3）髋臼无须修需重建者。
（2）手术禁忌证：（1）过于肥胖的病人（BMI＞30）；（2）需翻修或需对髋臼周围进行一些其他辅助操作，如植骨、取内固定等；（3）关节屈曲挛缩需软组织松解的病人；（4）股骨近端破坏严重，如肿瘤、转子周围骨折等导致股骨近端不能扩髓；（5）先天性髋臼发育不良，如CroweIII、IV型；（6）严重髋臼骨折等。
2.微创全髋关节置换术的特殊器械
目前进行微创THA具有一定的挑战性，使用特殊器械可降低微创THA手术难度。
（1）牵开器
进行微创THA首先术野要有良好的显露，为此需要特制的牵开器，有人称之为眼镜蛇牵开器。这种牵开器弯曲成90°左右，柄较长，可防止助手的手挡住术者的视线；同时牵开器带有凸缘，用较少的牵开器就可达到良好的暴露；由于小切口阻挡光线进入术野，有些牵开器还具有附带光源的功能。
（2）髋臼侧器械
髋臼锉的柄中部为弯形或近端处成45°角（StrykerCanada，Ottawa，Canada），髋臼锉的圆周处为钝面或去除圆周的一部分，可避免直柄髋臼锉因小切口阻挡引起的方向过度外展，又可防止直径较大的髋臼锉反复通过小切口引起的切口边缘皮肤擦伤（皮肤损伤易引起术后切口感染）。同样，为了使髋臼假体置入位置好，臼杯置入器的柄也为弯形，称为狗腿置入器（ZimmerInc；Warsaw，IN）。
（3）股骨侧器械
后侧、前外侧小切口特制的骨撬很容易将股骨撬出切口、显露股骨，同时可保护软组织；股骨髓腔的准备不需特殊器械。前侧小切口有时需用弯形柄的髓腔锉。两切口微创THA需要在透视下磨锉股骨髓腔，髓腔锉带有刻度可知道其进入髓腔的深度。安装股骨柄不需特殊器械。
3.微创全髋关节置换术的手术方法
微创THA其切口长度较传统切口短，目前尚无明确定义，许多学者报道切口长度＜10cm，Keggi认为切口最短长度必须可放入髋臼杯，Howell主张切口长度不能小于髋臼杯1半周长，才不至于拉伤切口皮肤。微创THA是传统THA各种入路的改进，根据部位可以分为前侧、后侧、前外侧以及双切口等入路（见图501）。
图501：THA手术切口（1）前侧入路
前侧微创入路与Smith Petersen入路的远侧部分相似，Keggi 报道了这种方法。患者取仰卧位，同一体位可1期行双侧THA。自髂前上棘稍远处至转之间线的中点部位做一弧形切口，凸缘向外侧，长度约7cm；沿阔筋膜张肌的前部分进行分离，将前侧细条状阔筋膜张肌牵向内侧可保护外侧皮神经，并有利于伤口的闭合；游离关节囊表面的骨直肌反折头，内侧眼镜蛇牵开器放在骨直肌反折头与内侧关节囊之间，牵开暴露前方关节囊，“H”形切开关节囊，将髋关节前脱位。对于较瘦患者，单一小切口就可完成手术操作；对于肥胖患者，在前侧小切口的远侧做一皮肤穿刺伤口，对准髋臼方向做一皮下隧道，使之通过髋臼锉及臼杯植入器的柄部，进行磨锉髋臼和安装假体；同样在小切口近侧做一皮肤穿刺切口及皮下隧道准备股骨髓腔及安装股骨假体。术中可透视确定髓腔锉或假体的位置。
（2）后侧入路
后侧皮肤小切口有多种，如Howell使用的皮肤切口为沿大转子后缘做一7—10cm长切口，70%的切口在大转子尖的近侧，30%的切口位于大转子处；Swanson先在大转子尖的远侧4cm股骨纵轴上做一标记点，再在此点后方4cm处做另一标记点，自后一点向近侧做一10cm切口，切口与股骨成角20°，Digioia先将患髋屈曲70—80°，沿股骨干做一长8—12cm的切口，2/3切口位于大转子尖的近侧，1/3位于大转子尖的远侧；Berry 沿大转子的后缘，自大转子尖端至股外侧肌起点水平，做一长约8.0cm的皮肤切口。Howell认为做这些小切口的原则就是使切口形成一个可移动的手术视野窗，术中根据暴露目标的不同可移动到不同的位置。
Hartzband 后侧入路方法：患者侧卧位，在髂嵴最高点（竖脊肌起点的外缘）后方二指处的髂嵴上做一标记点，切口位于此点与大转子中心的连线上，与股骨纵轴向后成角10—20°，长7—8cm，80%的切口在大转子处，20%在大转子的近侧。沿切口方向切开远侧的阔筋膜张肌、近侧的臀大肌筋膜，钝性分离臀大肌；患肢内旋，用电刀同时切断外旋肌腱及关节囊，不要将外旋肌群与关节囊分离，确定梨状肌上缘，沿梨状肌上缘向前放一骨膜剥离器在臀小肌与关节囊之间，切断转子窝处的梨状肌腱，再沿梨状肌上缘切开关节囊刀髋臼缘的顶点，形成一个关节囊瓣。此时髋关节后侧足够松弛，屈曲、内收、内旋髋关节使之后脱位；进行股骨颈截骨，取出股骨头。以Kocher钳夹住后侧关节囊瓣后上角的内面并牵开，有助于显露髋臼的后部。术中不必同时暴露髋关节所有结构，下肢在一个位置时可以显露髋臼的前2/3，在另一个位置时可显露髋臼的后1/3在髋臼前壁处放一牵开器向前方牵开股骨近端，如牵开困难，可沿臼缘切开前方1/4关节囊，股骨则易向前牵开可更好地显露髋臼。直视下切除关节盂唇。准备髋臼、股骨及安装假体，术毕缝合关节囊瓣。
后侧小切口微创THA的优点是手术操作与传统THA大体相同，容易掌握；但后侧切口切开了外旋肌群及后侧关节囊，理论上术后髋图502：Wastonjones入路关节有后脱位的危险。
（3）前外侧入路
为了解决后侧切口术后脱位的危险，直接外侧切口引起的外展肌力量减弱及康复延迟，2004年Bertin报道了经改良的前外侧Wastonjones入路行微创THA（见图502）。此入路经阔筋膜张肌和臀中肌肌间隙，不损伤肌肉，可保持外展肌及后方关节囊的完整性，加快了术后恢复，被认为是一种不损伤肌肉的入路。Bertin认为术中安装髋臼杯容易过度前倾，暴露股骨较困难。
病人侧卧于手术床上，患侧向上；前固定支架抵住耻骨联合且不妨碍髋关节活动，后固定支架抵住骶骨以确保骨盆及躯干的冠状轴始终保持与手术床呈90°。手术的一个重要组成部分是使用一个在手术中可以拆除肢体远侧部分床垫的手术床，如Jupiter手术床，其目的为帮助显露股骨。切口选择：皮肤切口起自大转子前结节，向髂前上棘后外2.5cm处延伸，切口长约8cm，切口1/4在大转子上，余下部分在近侧。用手指沿臀小肌至股骨颈前上方分开臀中肌和阔筋膜张肌肌间隙，在股骨颈上方关节囊外以及股骨颈下方各放一把改良Hohmann拉钩，显露前方关节囊。“U”形切开关节囊，蒂位于内侧，即在髋臼前缘、股骨颈的外侧，转子间线处切开关节囊，保留后关节囊，也可“Z”形切开关节囊。屈曲外旋髋关节，原位将股骨头颈截成两部分取出。第一次截骨在股骨头颈的交界部，第二次截骨在术前计划的部位，其方向与第一次截骨平行，分别取出股骨头、颈截骨块。股骨颈骨折患者可直接用取头器取出股骨头。在髋臼的前后缘各放置一把Hohmann拉钩以更好地显露髋臼。切除髋臼唇和骨赘，阻挡视野的关节囊也可以切除。以直形或弯形柄髋臼锉准备髋臼，锉髋臼至比髋臼假体小2mm为止。将选定的髋臼假体通过位置导向器置入髋臼中，髋臼假体保持45°外展和20°前倾。用锤子敲击髋臼假体使其嵌入髋臼内，然后放入髋臼内衬。将患肢足和小腿放入病人后方的消毒袋内，髋关节后伸、内收、外旋各30°，助手在膝前用力向近端推顶。用骨撬插入股骨颈内侧后方，抬高股骨近端。用箱形骨刀切除股骨颈外侧部分，用T形手动铰刀扩大股骨近端，之后用髓腔锉由小到大逐渐扩大髓腔至合适尺寸。安装试模，复位髋关节，确认活动度和下肢长度。外旋下肢，将髋关节脱位，取出试装假体。用假体置入器将股骨柄假体插入股骨髓腔至合适位置，安装股骨头假体，复位髋关节，再次检查关节活动度、稳定性，下肢长度等。冲洗后放置负压引流管，逐层关闭切口。
（4）双切口THA
2003年Mears首次提出了两个切口THA，2004年berger详细介绍了此手术方法：前侧切口利用Smith Peterson入路行髋臼置换，后侧切口利用股骨髓内钉固定的手术入路行股骨假体置换，术中未切断肌腱，因而可达到更快的术后康复。但学习曲线陡峭，且术中需反复透视。
患者仰卧位，患侧臀部垫一枕头；放1克氏针透视确定前方切口位置，透视下切口从股骨头颈的连接处沿股骨颈中线向远侧约4cm做皮肤切口，沿股骨颈方向切开阔筋膜，注意保护股外侧皮神经，向外侧牵开阔筋膜张肌，向内侧牵开缝匠肌及股直肌，电凝关节囊表面的旋股外侧血管。带光源的牵开器放于关节囊外股骨颈的内外侧显露前方关节囊，倒“T”字形切开关节囊，再将牵开器移至关节囊内股骨颈的内外侧显露股骨颈。牵开器带有光源可增加股骨颈处的照明。先在股骨头赤道处与股骨颈垂直进行截骨，再在其远侧1cm处截骨。牵引患肢、取出截骨块；弧形骨膜剥离器剥离圆韧带，取出股骨头。屈曲外旋髋关节呈“4”字形，显露小转子，根据术前模板测量，透视下确定股骨颈的最终截骨部位及方向。因术前已垫高臀部，股骨可推向后方暴露髋臼。三把牵开器分别放在髋臼上方、后方及横韧带前方臼缘处，牵开关节囊暴露髋臼。传统THA可同时显露整个髋臼，但小切口一次只能显露半个髋臼，为了看清楚整个髋臼，只能通过移动牵开器的柄部达到。直视下切除盂唇及突出的滑膜。透视下磨锉髋臼，髋臼锉方向为前倾20°，外展45°。用狗腿置入器将臼杯放入髋臼处，去除臀部的枕头使患者完全平卧位，透视再次确认假体位置正确后打入臼杯，螺丝钉固定，放入内衬。电钻在股骨距的内侧缘做一标记，以此确定股骨柄的前倾角。
