7.健康教育：根据患者原发结核灶的不同，对患者及家属进行有关消毒、隔离、生活安排等方面的知识教育。同时告知患者及家属有关结核药物治疗的知识，嘱其一定按医嘱按时用药，不要因症状改善而自行停药治疗。应规律服药，全程治疗直至彻底治愈，发现药物的不良反应及时就医。并告知患者定期复查的重要性。
（第十一节）上消化道大出血的诊治与护理
上消化道出血（uppergastrointestinalhemorrhage）是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血；胃空肠吻合术后的空肠病变所致的出血亦属这一范畴。
上消化道大量出血一般指在数4、时内的失血超过1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的周围循环衰竭。是临床上常见的急症。
【病因】常见的病因有消化道溃疡、急性胃黏膜损伤、食管胃底静脉曲张和胃癌。
上消化道大出血的病因可归纳歹J述如下；
一、上胃肠道疾病
1.食管疾病：食管炎（反流性食管炎、食管憩室炎），食管癌，食管消化性溃疡，食管损伤（物理损伤：食管贲门黏膜撕裂又称Mallory—Weiss综合征，器械检查或异物损伤，放射性损伤；化学损伤：强酸、强碱或其他化学制剂刺激引起的损伤）。
2.胃十二指肠疾病：消化性溃疡，急性胃炎（非留体类消炎药如乙酰水杨酸、保泰松、消炎痛等或酗酒引起的胃黏膜损伤），慢性胃炎，胃黏膜脱垂，胃癌，急性胃扩张，十二指肠炎，胃手术后病变（胆汁反流性吻合口炎与残胃炎，复发性消化性溃疡，缝线引起的残胃黏膜糜烂及溃疡，残胃癌等），其他病变（淋巴瘤、平滑肌瘤、壶腹周围癌、息肉、平滑肌肉瘤、血管瘤、神经纤维瘤、膈裂孔疝、胃扭转、胃或十二指肠憩室炎等）。
3.空肠疾病：胃肠吻合术后空肠破溃。
二、门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂
1.肝硬化：结节性肝硬化，血吸虫病性肝纤维化，胆汁性肝硬化等。
2.门静脉阻塞：门静脉炎，门静脉血栓形成，门静脉受临近肿块压迫。
3.肝静脉阻塞：肝静脉阻塞综合征（Budd—Chiari综合征）。
三、上消化道邻近器官或组织的疾病
1.胆道出血：胆管或胆囊结石，胆道蛔虫病，胆囊或胆管癌，胆总管引流管造成的压迫坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破人胆道等。
2.胰腺疾病累及十二指肠：胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破。
3.动脉瘤破人食管、胃或十二指肠、主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破人上消化道。
4.纵隔肿瘤或脓肿破人食管。
四、全身性疾病
1.血液病：白血病，血小板减少性紫癜，血友病，播散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。
2.尿毒症。
3.血管性疾病：动脉粥样硬化，过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张（Ren—du—Osler—Weber病），弹性假黄瘤（Grdnblad—Strandberg综合征）等。
4.结缔组织疾病，结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮或其他血管炎。
5.应激性溃疡：严重急性感染、外伤与大手术后、休克、肾上腺糖皮质激素治疗、烧伤、脑血管意外或其他颅脑病变、肺气肿与肺源性心脏病、重症心力衰竭等引起的。
6.急性感染：流行性出血热，钩端螺旋体病等。
【临床表现】上消化道大出血的临床表现一般取决于病变的性质、部位和出血量与速度。
呕血与粪便是上消化道出血的特征性表现。
上消化道大量出血之后，均有黑便，但不一定有呕血。出血部位在幽门以下者，可只表现为黑便，在幽门以上者常兼有呕血。然而，幽门以上的病变如食管或胃的出血量较小或出血速度较慢，往往并无呕血，仅见黑粪。幽门以下的病变如十二指肠出血量大、速度快，血液可反流人胃，除黑粪外，可有呕血。
呕血多棕褐色，呈咖啡渣样，这是由于血液经胃酸作用而形成正铁血红素所致。但如出血量大时，未经胃酸充分混合接触即呕出，则为鲜红色或伴有血块。粪便呈柏油样，黏稠而发亮，系血红蛋白的铁经肠内硫化物作用而形成硫化铁所致。当出血量大，血液在肠内推进较快，粪便可呈暗红色或鲜红色，酷似下消化道出血；相反，空肠或回肠出血的部位虽较低，如出血量不大，在肠内停留时间较久，也可表现为黑粪，有时被误诊为上消化道出血，必须根据全面的资料综合分析，才能做出判断。
失血性周围循环衰竭上消化道大量出血所表现的急性周围循环衰竭，其程度轻重随出血量大小和失血速度而异。出血量较大、失血较快者，由于循环血容量迅速减少，静脉回心血量相对不足，导致心排血量明显降低，可导致一系列临床表现，如有头昏、心悸、出汗、恶心、口渴、黑蒙或晕厥等。患者在上消化道出血后，常因有便意而至所，在时者脉速，血压在80mmHg以下，呈休克状态，但在出血性休克早期，血压可以正常，甚至一时偏高，应注意血压波动，脉压较窄，如不及时抢救，血压可迅速下降甚至测不到。由于周血和血。
安，重者反应迟钝、意识模糊。老年患者因有脑动脉硬化，即使出血量不大。也可出现神志淡漠或意识不清。此外，除心动过速外，常有心音低钝，有时出现心律不齐，老年患者需进行严密观察或心电监护。尿量减少或尿闭者应警惕急性肾衰竭。
发热多数患者在休克被控制后出现发热，一般不超过38.5），可持续3—5天。发热机理尚不清楚，实验证明经胃肠道注人血液并不引起发热，故肠道积血和发热无关。目前认为因循环血容量减少，周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍，再加以贫血的影响，可能是引起发热的原因。
氮质血症在上消化道大量出血后，血中尿素氮浓度常升高，称为肠性氮质血症。一般于1次出血后数小时血尿素氮开始升高，24—48小时可达高峰，大多数不超过6.7mmo/L，3—4小时后才降至正常。肠性氮质血症主要是由于大量血液进人肠道，其蛋白消化产物被吸收所引起。同时因出血导致周围循环衰竭而使肾血流量与肾小球滤过率下降，影响肾脏排泄功能，是血尿素氮增高另一原因。
如临床上无明显脱水或肾功能不全的证据，而血尿素氮继续升高或持续超过3—4天者，提示上消化道继续出血或有再出血。若无活动性出血证据，且血容量已基本纠正而尿量仍少，有血尿素氮持续升高者，应考虑由于休克时间过长或原有肾脏病基础，患者已发生肾衰竭。
血象上消化道大量出血后均有急性失血后贫血。在出血的早期，血红蛋白测定、红细胞计数与红细胞压积并无变化，因此血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据。在出血后，组织液渗人血管内，使血液稀释，一般经3—4小时以上才能出现贫血，其程度取决于失血量外，还和出血前有无贫血基础、出血后液体平衡状况等因素有关。
患者有正细胞正色素性贫血。在出血后骨髓有明显的代偿增生，可暂时出现大细胞性贫血，周围血片可见晚幼红细胞与嗜多染色红细胞。出血24小时内网织红细胞既见增高，至出血4—7天后可达5%—15%，以后逐渐降至正常。如出血未止，网织红细胞可持续升。
上消化道大出血后2—5小时，白细胞计数可升达10x109—20x109/L，止血后2—3天才恢复正常。但在肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者，如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。
【诊断】
一、上消化道大出血的早期识别
上消化道大出血在短期内即可出现急性周围循环衰竭的征象，但此时可无呕血与黑粪，因此早期诊断可有困难。必须考虑并排除各种病因所致的中毒性休克、心源性休克或过敏性休克，也应和重症急性出血坏死性胰腺炎或异位妊娠破裂、自发性与创伤性脾破裂、动脉瘤破裂等引起的内出血相鉴别。及时进行直肠指检，可以较早地察的血有期呕血与黑粪应首先和鼻衄、拔牙或扁桃体切除术吞下血液或进食禽畜血液引起者加以鉴别；口服骨炭、铁、铋剂或血丹等均可出现黑色便粪，也应和黑粪区别。呕血有时须和咯血鉴别，二者鉴别要点。
二、出血量的估计
粪便隐血试验阳性者提示每日出血量在5ml以上。黑粪的出现一般说明每日出血量在50—70ml以上。胃内储积血液达250—300ml以上可引起呕血。一般1次出血量不超过400ml时，因轻度的血容量减少可由组织液与脾？血所补充，并不引起全身症状。凡上消化道大量出血，特别是出血较快者有头晕、乏力、心悸、心动过速和血压偏低等表现。随出血量的增加，症状更加明显，引起出血性休克。
