如果抑郁症患者拼命控制的怒气是由于受到伤害而产生的，不管这种伤害来自事实还是来自想象之中，能够表达这种愤怒的确会宣泄一些心理紧张，但这不会自动消除底层的抑郁。对于终生神经过敏，并一直紧紧地按捺心中强烈敌意的那种人，突然的怒气爆发——在“交朋友”小组中鼓励患者这样来表达感情——不太可能像有些人预料的那样能改变患者根深蒂固的生活模式。事实上，这种体验也许会适得其反，使患者面对着被激发起的那股陌生的感情狂潮而感到惊恐万状。
并不是所有抑郁症患者都压制自己的敌意。在一些病例中，愤怒与暴力既是抑郁的原因，也是抑郁的结果。
当人们与自己激情缺乏接触时，特别当他们将自己的不幸归咎他人时，敌意通常不会受到压制或约束，而是完全表面化，将底层的抑郁掩盖起来。
但并非任何抑郁症患者都有意无意的必然是怒气冲冲的人，承认这一点是十分重要的。
有这么一类直接的、不复杂的抑郁反应，它们可能由失望、拒绝或损失引起。当抑郁时，这种人即使遇到挑衅也可能不会激发自己的怒气，因为怒气本身在抑郁的本源中并不起重要作用。
如果不考虑怨恨的本质，那么任何关于敌意的讨论都是不完整的。怨恨与愤怒不同，也和抑郁不同。事实上，急性抑郁症往往能从充满怨恨的得分中拯救一个饱受创伤的绝望的人。
专家把怨恨定义为一种持续、顽固的敌意状态，一种“对于某种伤害的持续的、刻毒的感情，以及一种复仇的欲望。投射作用与继而引起的疑心是怨恨所固有的两大因素”。怨恨的人感到一种痛恨，乃至愤世嫉俗，由于事实上或想象中他受到了环境的伤害，他据此证明自己这种感情是合理的。怨恨与抑郁及压制的敌意不一样，后者可在某些心理神经病例中或抑郁症病例中观察到，怨恨与直接的愤怒也完全不同。
怨恨的人缺乏内省力。他通常对别人的感觉缺乏敏感。他可能因为无法支配或控制环境中的其他人而闷闷不乐，特别是当他的要求不能一下子满足时更是如此。他不能原谅别人的冷落与拒绝，其实这当中有许多是无意的，或完全是无中生有的。他以找周围人的岔子为乐。
消除怨恨需要接受一种新的价值观念结构，它能使人被冷落的感觉，从而宽恕他人。这一转变并非易事。无论在哪一种心态之中，无论是焦虑、抑郁甚至酗酒，倘若怨恨是其中一种主要精神因素，那么康复的前景便会大大地暗淡。心怀怨恨的人太沉湎于考虑如何跟别人算帐，如何使他人痛苦。当他们由于自身原因感到明显抑郁，并为此闷闷不乐时，他们考虑的是如何为自己开脱责任。事实上这类人是一种抑郁诱发型的人，他们可能使周围环境中的其他人产生抑郁，假如这些人经常接触到他的恶意的话。
相反，抑郁症患者在痊愈之后经常流露出谅解的意愿，一种重新开始的迫切感。他的价值观念结构将爱情摆在重要地位，即使当他头脑中充满愤怒与绝望的念头时，这一点也毫无不动摇。
与负罪感建立合理接触
人们生活在一定的文化之中，这一文化塑造了他们体验抑郁的模式。在这一方面不同文化间的重大差异体现在负罪感问题上。造成抑郁的事件、以至抑郁本身是谁之罪？甚至在没有什么人可怪罪的时候究竟该归咎于什么？
由于负罪感涉及自尊心的丧失，因此它能够引起抑郁，而抑郁症患者可能因为抑郁而倍感愧疚。但这一效应是西方文明的独特现象。跨文化精神病理学家们注意到，抑郁症的某些症状——失眠、早醒、退缩、躲避社交、对自己追求的事业丧失兴趣——这些症状对所有的文化都是大同小异的。但是在西欧与美国，丧失性欲及负罪感是抑郁症的常见特征，而在许多非洲国家正好相反，那里的文化中奇特地缺乏负罪感的成分。
对西方人来说，负罪感是抑郁的主要因素——无论是其原因或结果。负罪感的后果往往是灾难性的。
甚至在负罪感不是造成抑郁的原因时，人们在沮丧之余，负罪感也会油然而生。
精神分析理论暗示，作为其人格结构的一部分，抑郁病患者都具有强大的超我能力。在童年时代形成的这一“超我”有两个主要成分。一个是对于好与坏的意识，通常称为良知。
当人们违背良知时，当人们觉得自己逾越了自己的基本价值观念或他认为应是他人的价值观念时，产生的后果便是内疚。另一个成分是自我理想。当一个人觉得自己正是自己想成为的那种人时，他就能感到心满意足。他实际是何种人跟他觉得自己应成为何种人之间的差距越大，他的失败意识越强。超我有时会发展到如此地步，以致人们期望自己达到的标准高不可攀。
超我与良知并不相同。前者包含强烈的感情成分，后者则是对于自身价值体系的理智意识。
说它们声调不同当然并不是意味这二者绝对不能重合。确实，在一个完美的社会里它们总是重合的......超我作为行为指导的局限性在于：由于它是社会的产物，只有在社会条件保持不变的情况下它才有效，倘若这些条件发生变化，这便不知该说什么才好了。斯巴达人在国内是不使用钱币的，结果远征到那些使用钱币的国度之后，便无力抵抗金钱的诱惑了。据说古代的人们总有机会向一个斯巴达人行贿。
和离开家园的斯巴达人不同，抑郁症患者有一种感到内疚的倾向，谁知道如何诱发这种内疚，谁就很容易控制他们。他们常因假设自己在某一方面理亏而感到痛苦，他们不顾事实真象，很容易相信自己在任何场合都有过失。
内疚制造者们并不永远如此显眼地试图使丈夫、妻子、孩子、父母或同事感到他们自己大事不妙。通常这种相互作用是以温和得多的形式出现的。“瞧，你让母亲我感到多么难过！”“对于我们为你所做的一切，你难道不应更加感激一点吗？”以及诸如此类的话。在恰当的时刻，以恰当的语调，并以恰当的非语言表情加以补充，这便足以使轻度抑郁症患者屈从于内疚制造者们的意愿与控制了。这种手法有时甚为微妙。
内疚制造者们动机何在？大部分场合他们自己并未意识到自己的言行举止对他人所产生的效应，因为这一效应的动机被埋在知觉底下的深层。有些内疚制造者是虐待狂，他们从牺牲品的辗转不安中获得大量乐趣。有时让别人感到内疚是一种避免自身内疚的手段，后来起源于某些他未洞察到的问题。挑毛病责怪别人使他暂时消除自己内心的紧张与苦闷。有时这种行为的根源在于妒嫉和竞争意识：通过令他人感到无能、内疚，自己便觉得比人家高明一些。
内疚制造者除了替己辩护之外很少上精神病诊所。一般说来这种人太缺乏内省力了，只要有人可以责怪或控制，他们就能多少保住自己免遭抑郁之难。最终得抑郁症的往往是他们的牺牲品，这些人会觉得：“我从未做过正确的事。”“这都是我的错。”
负罪感即便使人罹患了抑郁症，也算不上反常现象。一般认为，能体验并识别正常的负罪感，并探索有效的方式加以对付，这是健康人格的必要属性。负罪感是一种重要的保护机制，使人免于陷入对自身、对他人都有害的行为中去。当人们否认负罪感、或无法识别它、或者不明白为什么感到内疚时，就可能陷入有损于他们自尊心的境地中去。他们可能会直到急性抑郁症发作时才意识到已经多么厉害地伤害了自己。将抑郁与负罪感联系起来，再找出消除负罪感的办法，这是病人复元的基本步骤。
“我对一切都失去了热情，”一位四十六岁的销售商说道：“在过去两年中没办成一件事。我总是迟迟疑疑不想打电话，结果损失了不少客户。周末我在家时总觉得太疲倦，跟孩子们一同消磨时光。我和妻子几乎无话可说，一张嘴总是以吵架收场。”当他在精神治疗中探索自己一系列遭遇的病根时，他透露出自己和一位客户的女秘书已保持两年多性关系了。
“但这不可能使我垮得这么惨。事实上，每月和她睡一两回觉让我觉得其乐无穷。再说，这也没有什么可大惊小怪的，人人都这么干的。”
他花了几个月的时间才使自己确信，不管别人干还是不干什么事，对他来说如此沉湎的婚外性生活正在搅起他内心的负罪感。他的行为与他成长的过程格格不久。他童年时代就读于一所教会学校，直到二十岁出头他始终埋头于宗教活动。在娶妻之前，他从未跟任何女性发生过关系。
他一直遵守着早年生活中所接受的原教旨主义严格、刻板的教规，直到生活中的其他需要，特别是生意方面的需要迫使他作出妥协。他开始一点一点削弱自己根深蒂固的价值观念。他时而酗酒，有时也向雇员敲敲竹杠，并伪造过好几回开支帐。“人人都这么干的。不干就没饭吃。”他偶尔也感到内疚，但他忽视了这一良知的谴责。到他30岁时他将宗教看成“发迹的真正障碍”。在他有外遇之前，他的婚姻生活一直是风平浪静的。在这之后，夫妻生活变成了战场，这大半是他内心负罪感造成的后果。
“既然我认识到了负罪感，那我究竟该怎么办才好？”他问道。“我当然不可能再回归到20年前的思维模式中去。”他面对着两种抉择：要么他修改自己有关婚姻、忠贞的价值观念，要不然就结束那场婚外恋，设法改进家庭生活。他选择了后者。下这样的决心并非易事。
他无法相信，象他那样生活在性纵容的氛围之中的人还能对自己早年的价值观念体系感到舒服。
一切能使各民族与文化直接接触的事物，从电视到喷气式飞机将价值观念方面大量流行的、相互矛盾的选择推到了人们面前。其结果，人们难以理解究竟该为什么而感到内疚。这继而又导致一种弗卡因效应——麻木个人的责任感。
这跟弗洛伊德的世界截然相反！早期精神分析家是在相对静止的价值观念中提出自己理论的。他们能在稳定的环境影响的背景之下研究人性。他们能将人的自我从由一个严峻的、厉害的超我套在它头上的枷锁中解放出来，从而“治愈”病人，而不必将他推进一个我们这样的世界。这个世界对于神经质的负罪感还是真正的负罪感不加区别，也分不清哪个是自我实现型的人，哪个是精神病人。
在这个社会里有些东西严重地削弱人的主动性，一方面混淆各种价值观，另一方面是大量的官僚主义。有时你想办成一件事非变成精神变态狂不可。不然的话，就搞得你垂头丧气，陷入泥潭。”
传统意义上的精神变态狂，是指不顾他人的需要与权利，只顾追求自己目的，不惜剥削他人或利用他人的人。负罪感对这种人来说是十分陌生的。
成百万人丧失了负罪感，并随之也失去了负罪感所起的保护作用。通常只有当急性抑郁症迫使他们认识到自己一直在压制良知时，他们才可能重新获得良知。
由负罪感引起的抑郁心态不同于那些与负罪感无关的抑郁心态。负罪感程度严重的抑郁症患者对生物治疗的反应不够理想；相反，对于那些病情中负罪感不起主要作用的抑郁症患者，通过生物治疗通常能迅速康复。负罪感会加强抑郁症的顽固性，它常常驱迫病人继续重复它所产生的行为模式，直到病人愿意正视这一事实为止。
负罪感并非永远与抑郁共存。但当它出现时，它有力地决定了抑郁的性质。对许多患者来说，对付抑郁意味着使自己重新与合理的负罪感建立接触。
平衡内心的无能感
伴随抑郁而来的无能感令人惊慌失措。在抑郁严重时，患者也许会干不了平时他轻而易举完成的普通工作。
无能感会加深抑郁情绪，通常迫使患者深深地依赖周围的人。愿望变成了需要。一位精神不抑郁的经理如果觉得生意不尽人意，会发现有许多抉择容他挑选；可当他一旦心情抑郁时，就会感到假如失去这个职务，恐怕再也找不到第二个工作了。一位心情抑郁的姑娘承认自己目前的男朋友是唯一能够满足她浪漫期望的人。一想到他也许会抛弃她，她就害怕极了。
为什么抑郁会加剧无能感与依赖性呢？原因之一是频频聚积起来的愤慨与怒气。一个人依赖性越重，与自己的无能感作斗争时心底里越是窝着满腔怒火。由于他发泄怒气和表现攻击性方面有障碍，聚积的怒气便会加剧无能感。精神病医生在抑郁症病人中常常观察到，一旦患者能够发泄怒气、表现攻击性时，他们的精力与自信心会同步增长。一位病人说：“开始就诊时我样样事情都不会干了。精力集中不起来，无法有效地表达思想，一事无成。经过几星期治疗之后，心中的无名火渐渐地释放出来。我常握紧拳头狠狠地捶打椅子扶手。每次这样干罢，就觉得从压抑中获得一点解放，自信心也越来越强。”
当依赖要求特别强烈时，很容易激起无能感，这通常是抑郁的基础，而抑郁的触发器则往往是失落感。对于失去的人或物越是依赖，抑郁感就越是强烈。
当依赖性更为强烈时，依赖者与被依赖者之间的界限会模糊起来。在婴儿的襁褓期这种相互依存是十分自然的，三个月的婴儿还不会把自己与母亲区别为两个独立体。这种界限模糊的某些痕迹，在大部分成人身上依旧残存，并在体验爱情时得到复苏。“没有你，我活不成”，便是一个人对另一个人怀有感情的深度及真诚的象征；从某种意义上说，事实也可能真是如此。人的自我力量需要另一个经常的爱与认可。仿佛一个人的性格中缺了什么，只有当另一个人提供了自我中这一缺少的环节，性格才能变得完整。
如果一个人的自我意识依赖于其他人，他的弱点立刻就暴露无遗。为了维持这种依赖关系，他通常需要花很大力气。对于他所依赖的人的一切苛求与支配行为，他都服服贴贴，为的是换取一种觉得对方“永远在我身边”的安全感。如果对方躲避或抛弃了他，那他必须应付的不仅仅是丧失了一种亲密而有意义的关系，他还必须处理这样的局面：维持他的人格及自我完整必不可少的核心体系已经四分五裂。
依赖性发展到自我的完全丧失，这固然是极端的情形。但一般人程度不一地都在依赖着他周围世界中的人或事物。如何满足自身依赖需要是由童年决定的。艾立克·艾立克逊强调：与环境的关系中形成的最初品质之一便是信任。信任诞生于可预测性之中。信任的基础是家庭以语言及非语言形式提供给孩子的清晰信息。婴儿环境中大量的不安全感，特别是当这种不安全感来源于焦虑与母亲对于他的爱护参半的暧昧态度，会造成一种刻骨铭心的感觉：
没有人，也没有什么东西是真正值得信任的。
