2.激素替代治疗 （hormone replacement therapy，HRT）性激素治疗中以补充雌激素最为关键。雌激素受体分布于全身各重要器官，合理应用雌激素可有效控制围绝经期症状及疾病。
（1）适应证。雌激素缺乏所致的潮红、潮热及精神症状，老年性阴道炎、泌尿道感染，预防心血管疾病、骨质疏松等。
（2）禁忌证。妊娠、严重肝病、胆汁淤积性疾病、血栓栓塞性疾病、原因不明的子宫出血及雌激素依赖性肿瘤患者、血卟啉病、红斑狼疮、镰形红细胞贫血等。
（3）用药原则。HRT的原则是以小剂量进行生理性补充，维持围绝经期妇女健康的生理状况。
在绝经过渡期，根据卵巢功能及雌、孕激素缺乏的程度、临床调整月经的需要、患者的症状进行补充治疗，基本上是以孕激素为主的个体化治疗，必要时可应用人工周期样的激素替代治疗。
在绝经后，HRT是以补充雌激素为主。预防绝经后退化性疾病需要长期补充，为缓解围绝经期症状可短期使用。因雌激素能刺激子宫内膜异常增生及诱导某些妇女乳腺细胞的异常增生及癌的发生，故原则上有子宫的妇女在使用雌激素时要加用孕激素。孕激素在子宫内膜能增加17β雌二醇脱氢酶的活性，促进雌二醇的代谢，降调细胞核雌激素受体浓度，抑制DNA合成，周期性地加用孕激素可使受雌激素作用后呈增殖状态的子宫内膜分化，或与雌激素同时用，对抗雌激素对子宫内膜的促增殖作用。
用药剂量应为最小有效量，并对患者采取个体化原则，对不同年龄、不同症状、不同需要的患者采取不同的方案，在使用过程中根据疗效和不良反应及时进行调整。
（4）用药方案。
1）单用雌激素：适用于子宫已切除，不需保护子宫内膜的妇女，但应检测乳房的变化。
2）单用孕激素：分周期性使用及连续性使用两种，前者适用于绝经过渡期，体内有一定雌激素水平者；后者可短期用于症状重，需激素替代治疗又存在雌激素使用禁忌证者。
3）合用雌、孕激素：适用于有完整子宫的妇女。分为序贯合用和同时连续联合使用两种方法。前者模拟生理性月经周期，在使用雌激素的基础上，每月序贯地加用孕激素10~14d；后者为每日同时使用雌孕激素。上述两种方法又有周期性使用和连续性使用两种方案，周期性即每个月停用4~6d，连续性即每日使用不停顿。周期性方案常有周期性出血，连续性方案避免了周期性出血，但用药早期可有非计划性出血。
（5）用药途径。
1）口服：其疗效肯定，日服途径是绝大多数HRT妇女的用药方法，除非患有肝病或血栓栓塞性疾病。因雌激素摄入后除首过肝脏时30%剂量与葡萄糖醛酸结合，经尿及胆汁排泄外，还通过肝肠循环，80%再吸收返回肝脏，导致门脉中雌激素浓度比全身循环中浓度高4~5倍。因此，口服给药对肝脏有一定损害，还可刺激产生肾素底物及凝血因子。口服给药的有利方面是通过肝效应可以改善血脂及糖耐量。
2）胃肠道外途径：包括阴道、皮肤及皮下给药。无论哪种途径，均能解除潮热症状，预防骨质疏松，但尚未证明能降低心血管疾病的发病率。阴道给药；当萎缩性泌尿生殖道症状为主时适合阴道局部用药，阴道用药不但有强烈的局部作用，且易被黏膜吸收进入全身血循环。皮肤贴片：可提供恒定的雌激素水平，方法简便。皮下埋藏：作用维持3~6个月，缺点是需要停药时难以去除。
（6）用药时间。
1）短期用药：用药的目的是为了解除围绝经期症状，待症状消失后即可停药。
2）长期用药：用于防治骨质疏松，HRT至少持续5"10年以上，有人主张绝经后终身用药。
（7）不良反应及危险性。
1）子宫出血：单独应用雌激素及连续联合应用雌、孕激素时都有可能发生非计划性出血，尤其是在用药早期，需根据出血情况及内膜厚度处理，必要时需行诊断性刮宫排除子宫内膜病变。
2）雌激素的不良反应：剂量过大时可引起乳房胀、白带多、头痛、水肿、色素沉着等，应酌情减量或使用雌三醇。
3）孕激素的不良反应：子宫出血。周期性加用孕激素停药后可有月经样出血，连续联合使用者有不规则出血，但很少发生；可能影响雌激素对心血管的保护作用，如降低高密度脂蛋白、促血管收缩、增加胰岛素抵抗等；可引起乳房胀、恶心、腹胀、口干、阴道干、情绪压抑、烦躁等症状。
4）子宫内膜增生及肿瘤：雌激素促进内膜细胞分裂增殖，如长期应用雌激素未予孕激素拮抗，则内膜将从单纯增生、复杂增生、不典型增生发展到早期癌，无拮抗的单用雌激素治疗，内膜癌的危险可增加2-10倍。用结合雌激素0.625mg/d，应用5年以上，发生子宫内膜癌的相对危险性为4.8，用药8年以上相对危险性上升至8.22，其对策是每日加用孕激素（甲羟黄体酮2.5mg）或每月加用孕激素至少10d（最好12~14d），剂量为甲羟黄体酮10mg/d，可以完全阻止单纯型和复杂型子宫内膜增生，内膜癌的相对危险性降至0.2-0.4。
5）乳腺癌：根据流行病学调查研究，激素替代治疗短于5年者，并不增加乳腺癌的危险性；长期用药10-15年以上，是否增加乳腺癌的危险性尚无定论。
（8）用药过程中的检测。实施HRT前要了解患者的一般情况，主要症状、绝经时间，行妇科检查除外生殖器病变，了解子宫内膜及乳腺的基础情况及体内激素水平，酌情检查骨密度、血糖、血脂、肝肾功能、凝血因子等，一般在初剂后4~8周随访，如无异常可半年至1年随访1次。HRT应用过程中要检测疗效及安全性。疗效主要包括症状、血雌二醇水平、血脂变化及骨密度。安全性主要包括血压、体重、乳房、子宫内膜厚度、阴道出血情况及有无新发疾病。乳房的检测方法有自检、超声检查、乳腺X线检查等。子宫内膜的检测方法有吸取宫内膜组织行细胞病理学检查，阴道超声检查测量内膜厚度，如厚度>5mm，可行内膜活检。
五、骨质疏松症的预防和治疗
绝经后雌激素水平降低是骨质疏松的主要原因，骨质疏松以预防为主，因骨质一旦丢失，很难恢复到原有水平。激素替代治疗是预防骨质疏松的有效方法。维持骨质的雌激素水平为150-180pmd/L（40~50pgml），结合雌激素625mg/d、微粒化17β雌二醇1mg/d、炔雌醇15~25μg/d，能有效地防止骨质丢失。孕激素有拮抗雌激素的作用，但对减少骨质的重吸收与雌激素起着协同作用。这些预防性作用应尽可能在绝经初期开始。
预防和治疗骨质疏松需补充钙及维生素D，绝经后妇女钙需要量为1500mg/d，补充雌激素者为每日1000mg，除食用含钙丰富的食物外，还应根据需要服用补钙制剂。户外活动少的妇女补钙同时应每日服用维生素D400-500U，与钙剂合用有利于钙的吸收。
降钙素可抑制破骨细胞的活性，有效地抑制骨吸收，降低血钙。还作用于肾脏的近端小管，加强1a-羟化酶的活性，使25-0H-D3产生1，25-%0H）2D3。可缓解骨痛，稳定或增加骨量。有效制剂为鲑降钙素（salmon calcitonin，商品名Miacalcic，密韩息）。
氟化物中的氟离子对骨有特殊的亲和力，聚集在身体发生钙化的部位，对维持骨和牙齿的生长代谢非常重要。绝经后妇女适量补充氟化物能预防和治疗质疏。
运动对预防骨质疏松有益，适量运动可减少骨量丢失，因此老年人每天应坚持适当锻炼。
