所谓顽固性（又称难治性）高血压是指经常规3种药物联合治疗后，血压仍高于20.0/13.3千帕（150／100毫米汞柱）者。导致顽固性高血压的可能原因包括：①不正确的血压测量；②容量负荷过重和假性顽固耐药：钠盐摄入过多、肾病所致水钠潴留、利尿剂治疗不充分；③与药物相关的原因：未坚持服药，剂量不足，联合用药不合理，应用非甾体抗炎药或环氧化酶-2抑制剂、可卡因、苯丙胺或其他违禁药、拟交感神经药（减轻鼻充血制剂、抑制食欲药物）、口服避孕药、肾上腺类固醇类、环孢菌素和藤霉素、红细胞生成素、甘草、选择食物补充剂和中药（如麻黄、枳壳）；④相关情况：肥胖、饮酒过多等。
顽固性高血压治疗首先应针对上述可能原因予以纠正，如严格限钠，每日氯化钠摄入应少于2克，补充钾盐和钙、镁的摄入；对原先治疗方案进行调整或增加剂量，并注意降压药的相互作用及配伍禁忌；寻找原因，排除继发性高血压，尤其是肾性和嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等；采用较强降压药联用，必要时可先使用静脉降压药，待血压降低后再逐渐改为口服降压药；尽可能停服影响血压的药物；肥胖者应减肥，限制热量摄入等等。总之，遇到这种情况应积极配合医生治疗，相信绝大多数顽固性高血压可达到控制目标血压之目的。
合并多种疾病的高血压患者选择药物的原则
药物在发挥有效的作用同时，不可避免的是药物还会有各种不同程度的不良反应，有些药物本身也许没有特殊的不良反应，但是，多种不同作用的药物同用就可能会产生某些意想不到的不反应。有不少慢性病患者，尤其是老年患者，同时患有多种疾病的可能性极大，高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症等疾病同时发生在一个人身上。每次要服用一大把五颜六色的药物，这真是一个极其沉重的包袱。看看这些药物好像都是至关重要的，根本无法舍弃或减少，血压要降低、血糖需控制、血管待扩张，一样也不能少，降低血脂是长期的、血黏度高又不容忽视。这也重要、那也必须，每天要服用的药就越来越多，真不知该怎么办好。然而办法总会有的，对合并多种疾病的高血压患者合理选择药物应遵循以下原则：
（1）选择多功能药物：尽量选用有兼同作用的药物，如合并有心绞痛的高血压患者可选用兼有扩张心脏血管、减少心脏耗氧的β受体阻滞剂或钙离子拮抗剂，伴有心力衰竭的高血压患者服用血管紧张素转换酶抑制剂就很合适，有水肿的患者服用利尿剂也是必需的。
（2）区分疾病的轻重缓急：根据病情的特点确定哪些是主要疾病，哪些是次要疾病，对主要疾病的药物必须服用，次要疾病的药物可间断服用，对可服可不服的药坚决不服。如降压药、降糖药、强心药都是不可间断的，而降脂药、降黏度药均可根据病情做阶段性治疗，短期内其他的辅助药都可停服。
（3）推荐服用长效药：药物的选择尽可能选用长效药，一则长效药具有缓慢释放或控制释放药物的有效成分的优点，对提高药物的稳定性有良好的作用；再则服用长效药可明显地减少药物的数量，减轻胃的负担，提高患者服药的依从性，也就是服药方便、容易接受、不易忘记。
对身患多病，或病情复杂的高血压患者，已经服用几种药物时，辅助药尽可能不用，有相似作用的药更可不用。特别需要提醒的是具有相同成分，而不同药名的药更得提防。最典型的是银杏类药物，各家各地都取上了不少好听的商品名，同时服用了真还不知道呢。
高血压合并冠心病患者如何治疗
高血压和冠心病是两种不同的疾病。病人往往先有高血压病，一般需经8年左右才出现脑、心脏和肾脏等靶器官损害。心绞痛和心肌梗死是临床上最常见的冠心病类型，对它们的诊断可根据病史、体征、心电图、心肌酶谱及其他特殊检查，综合分析作出诊断。高血压病人并发冠心病后，其治疗应考虑到两种疾病的影响，根据疾病的病理生理、临床特征，进行个体化治疗。
（1）选用较好的逆转心室肥厚降压药：临床研究显示，心室肥厚是发生心血管事件的独立危险因素。在各种降压药中，对心室肥厚的逆转作用强弱不同：甲基多巴和血管紧素转化酶抑制剂（ACEI）效果最好，β受体阻滞剂其次，钙通道阻滞剂和α受体阻滞剂第三，利尿降压药作用最小，而直接血管扩张剂无逆转作用。氯沙坦等血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂对左心室肥厚也有较好的逆转作用，但资料尚少。
（2）降压药物对冠状循环的影响：研究资料显示，降压药物对冠状动脉血流的贮备增加，依那普利、地尔硫卓和比索洛尔分别为56％、48％和22％，冠状动脉微血管阻力分别下降22％、4l％和11％。慢性劳力性心绞痛时往往选用β受体阻滞剂加钙通道阻滞剂（二氢吡啶类）。急性心肌梗死伴高血压时往往选用既能降压，又可减轻心脏负荷，改善左心室功能的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）口服或硝酸甘油静脉点滴。高血压并发冠心病心功能不全时，往往首选血管紧张素转化酶抑制剂与利尿剂。引起心动过速的降压药（肼屈嗪，短效作用的硝苯地平等）应避免应用，因为心动过速增加心肌氧耗量，对病人预后不利。
（3）对高血压之外的冠心病危险因素进行全面控制：如减轻体重、戒烟、限量饮酒、纠正血脂紊乱和血黏稠度异常等。
（4）冠状动脉介入性治疗：包括经皮穿刺球囊冠状动脉成形术（PTCA）、冠状动脉激光成形术、血管内斑块旋切术及植入血管内支架等。不适合作PTCA者可选择作冠状动脉血运重建手术，如冠状动脉旁路移植术（CABG）。
高血压伴有心力衰竭患者的治疗
长期高血压使左心室负荷过重，左心室肥厚，导致左心室衰竭，终致全心力衰竭。在早期，出现舒张期左心力衰竭时，超声心动图（UCG）可见E／A峰比值降低，心电图（ECG）可见左心室肥厚（LVH），病人可无明显症状。治疗措施应积极降低血压。逆转左心室肥厚，改善舒张功能，血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）最佳。
当发展至收缩功能障碍，导致收缩期排空能力减弱引起收缩性心力衰竭，心功能按纽约心脏病协会心功能分级（NYHA）评定。无症状性心力衰竭指数（LVEF）小于50％，应积极控制血压，除改善心肌缺血外，应尽早应用ACEI。
ACEI能延缓心室重塑，阻止心室扩大的发展，拮抗神经内分泌激活，应终身应用。从小剂量开始逐步递增至最大耐受量。
在常规治疗心力衰竭的基础上，加用β阻滞剂，从小剂量开始，缓慢增加达到治疗剂量。临床试验反映，钙拮抗剂对心力衰竭病人无益。如必须用可用氨氯地平或非洛地平，其效果尚有待进一步评定。
高血压合并肾功能不全患者的处理
尿常规检查尿蛋白的出现能早期显示肾脏损害的存在，尿微量白蛋白测定可检查出更早期的肾脏损害。高血压是加重和最终引起肾功能衰竭的危险因素。血管紧张素转化酶抑制剂对尿蛋白的减少以及延缓肾脏病变的进展有利。
对于已出现高血压肾脏损害的病人要注意：①保护残余的肾功能，如低钠、低磷饮食，限制蛋白质摄入，以优质蛋白质为主，避免剧烈运动，从而减轻肾小球负担，延缓肾硬化，避免应用肾毒性药物；②避免使用减少肾血流的降压药物；③避免使用主要扩张肾小球入球小动脉的药物，以防止球内压增高，导致肾小球进一步受损；转化酶抑制剂主要扩张出球小动脉，降低球内压，可提倡使用，但应在医生指导下严格控制使用的时机，对于肾动脉狭窄的病人应禁用；④对已出现血容量增多的病人，可使用利尿剂；⑤对已发生肾功能衰竭的病
人应进行必要的血液透析或替代疗法清除血中毒素和过多容量。
高血压合并糖尿病患者的治疗
1999世界卫生组织国际高血压联盟制定的高血压治疗指南，以及我国卫生部和高血压联盟制定的《中国高血压治疗指南》，均强调重视高血压合并糖尿病这一特殊人群。它们在危险分析中一致指出，高血压病人一旦发生糖尿病，无论是否合并其他危险因素，即列入“高危组”，因此，在非药物治疗的基础上应立即开始药物治疗，应将血压维持在目标水平17.3/10.6千帕（130／80毫米汞柱）以下。合理控制糖尿病可改善高血压的预后，适当控制血压又可使糖尿病肾病的发生延迟并减慢其恶化进程。因此，高血压与糖尿病必须同时、合理、有效地治疗，不可偏一。
糖尿病病人常合并心功能不全、血脂异常、体位性低血压、肾功能不全、冠心病和胰岛素抵抗，选择降压药时应兼顾或至少不加重这些异常。首选的降压药有血管紧张素转化酶抑制剂、钙阻滞剂、小剂量利尿剂。一般认为，这些药物不引起血糖和血脂代谢异常。有人报道，利尿剂和β受体阻滞剂可降低胰岛素活性和增加血中甘油三酯水平，但大数量临床试验证明其降低心血管事件的发生率。β受体阻滞剂虽可掩盖低血糖反应，但临床治疗合并心肌梗死还是有效的。
控制血糖的目标：空腹血糖5.1～6.1毫摩尔／升；餐后血糖7.O～7.8毫摩尔／升。
