第一节 肠内营养
凡胃肠道功能正常，或存在部分功能者，营养支持时应首选肠内营养（enteral nutrition，EN）。肠内营养制剂经肠道吸收入肝，在肝内合成机体所需的各种成分，整个过程符合生理。肝可发挥解毒作用。食物的直接刺激有利于预防肠黏膜萎缩，保护肠屏障功能。食物中的某些营养素（谷氨酰胺）可直接被黏膜细胞利用，有利于其代谢及增生。肠内营养无严重并发症，也是明显的优点。
（一）肠内营养制剂
为适合机体代谢的需要，肠内营养制剂的成分均很完整，包括糖类、蛋白质、脂肪或其分解产物，也含有生理需要量的电解质、维生素和微量元素等。
制剂分粉剂及溶液2种，前者需加水后使用。2种溶液的最终浓度为24%，可供能量4.18kJ（1kcal）/ml。根据病情需要，EN制剂大致可分成两类。
1.以整蛋白为主的制剂
其蛋白质源为酪蛋白或大豆蛋白，糖类源为麦芽糖、糊精，脂肪源为玉米油或大豆油。不含乳糖。溶液的渗透量（压）较低（约320mmol/L）。适用于胃肠道功能正常者。
2.以蛋白水解产物（或氨基酸）为主的制剂
其蛋白质源为乳清蛋白水解产物、肽类或结晶氨基酸，糖类源为低聚糖、糊精，脂肪源为大豆油及中链甘油三酯。也不含乳糖。渗透量（压）较高（470～850mmol/L）。适用于胃肠道消化、吸收功能不良者。
有些制剂中还含有谷氨酰胺、膳食纤维等。后者是指可溶性果胶等，具有调整肠动力、刺激肠黏膜增生的作用。纤维素在结肠内被细菌分解为短链脂肪酸（SCFA），可被吸收。还有适用于严重应激、糖尿病、癌症的制剂，以及增强免疫的制剂。
（二）肠内营养适应证
1.胃肠功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入者。如昏迷病人（脑外伤等）、大面积烧伤、复杂大手术后及危重病症（非胃肠道疾病）等。
2.胃肠道功能不良者。例如消化道瘘、短肠综合征等。消化道瘘者所用的肠内营养制剂以肽类为主，可减轻对消化液分泌的刺激作用。营养液应输至瘘口的远端肠道，或采取措施将肠外瘘的瘘口暂时封住。否则肠内营养溶液输入后会使肠瘘引流大量增加，反而得不偿失，应调整措施，或改用肠外营养。急性重症胰腺炎的病程很长，在病情稳定后，可经空肠造口管或鼻空肠管输入肠内营养制剂。由于营养液不经过十二指肠，因此不会刺激胰液分泌而使病情加重。此时应用肠内营养制剂有避免肠外营养并发症、保护肠屏障功能及防止细菌移位的作用。
（三）肠内营养的实施
病人常不能或不愿口服，或口服量不能达到治疗剂量，因此肠内营养的实施基本上均需经导管输入。最常用的是鼻胃管，也有鼻十二指肠管和鼻空肠管，空肠造口管及内镜辅助的胃造口（PEG）、空肠造口（PEJ）等也是常用的输入途径。
营养液的输入应缓慢、匀速，常需用输液泵控制输注速度。为使肠道适应，初用时可稀释成12%浓度，以50ml/h速度输入，每8～12h后逐次增加浓度及加快速度，3～4d后达到全量，即24%100ml/h，1d总液体量约2000ml。营养液宜加温至接近体温。
（四）并发症的防治
肠内营养的并发症不多，也不严重，主要如下。
1.误吸
由于病人年老体弱，昏迷或存在胃潴留，当通过鼻胃管输入营养液时，可因呃逆后误吸而导致吸入性肺炎。这是较严重的并发症。预防措施是病人取30°半卧位，输营养液后停输30min，若回抽液量＞150ml，则考虑有胃潴留存在，应暂停鼻胃管灌注，可改用鼻空肠管输入。
2.腹胀、腹泻
发生率3%～5%。与输入速度及溶液浓度有关，与溶液的渗透压也有关。输注太快是引起症状的主要原因，故应强调缓慢输入。因渗透压过高所致的症状，可酌情给予阿片酊等药物以减慢肠蠕动。
第二节 肠外营养
凡不能或不宜经口摄食超过5～7d的病人，都是肠外营养（parenteral nutrition，PN）的适应证。从外科角度，营养不良者的术前应用、消化道瘘、急性重症胰腺炎、短肠综合征、严重感染与脓毒症、大面积烧伤，以及肝肾功能衰竭等，都是应用肠外营养的指征。复杂手术后应用肠外营养有利于病人康复，特别是腹部大手术之后。肠道炎性疾病，如溃疡性结肠炎和Crohn病，应用肠外营养可使肠道休息，有利于病情缓解。恶性肿瘤病人在营养支持后会使肿瘤细胞增殖、发展，因此需在营养支持的同时加用化疗药物。化疗期或放疗期应用肠外营养可补充摄食之不足。
（一）肠外营养制剂
1.葡萄糖
葡萄糖是肠外营养的主要能源物质。机体所有器官、组织都能利用葡萄糖能量，补充葡萄糖100g/24h就有显著的节省蛋白质的作用。来源丰富、价格低廉也是其优点。通过血糖、尿糖的监测能了解其利用情况，相当方便。但葡萄糖的应用也有不少缺点。首先是用于肠外营养的葡萄糖溶液往往是高浓度的，25%及50%葡萄糖液的渗透量（压）分别高达1262mmol/L及2525mmol/L，对静脉壁的刺激很大，不可能经周围静脉输注。其次是机体利用葡萄糖的能力有限，为5mg/（kg·min），应激后普遍存在“胰岛素抵抗”，糖的利用率更差，过量或过快输入可能导致高血糖、糖尿，甚至高渗性非酮性昏迷。外科病人合并糖尿病者不少，糖代谢紊乱更易发生。另外，多余的糖将转化为脂肪而沉积在器官内，例如肝脂肪浸润，损害其功能。因此，目前肠外营养时已基本不用单一的葡萄糖能源。
2.脂肪
乳剂是肠外营养的另一种重要能源。以大豆油或红花油为原料，磷脂为乳化剂，制成的乳剂有良好的理化稳定性，微粒直径与天然乳糜微粒相仿。乳剂的能量密度大，10%溶液含热量4.18kJ（1kcal）/ml。还有20%及30%的溶液。应激时其氧化率不变、甚至加快。脂肪乳剂安全无毒，但需注意使用方法，输注太快可致胸闷、心悸或发热等反应。脂肪乳剂的最大用量为2g/（kg·d）。脂肪乳剂可按其脂肪酸碳链长度分为长链甘油三酯（LCT）及中链甘油三酯（MCT）2种。长链甘油三酯内包含人体的必需脂肪酸（EFA）：亚油酸、亚麻酸及花生四烯酸，临床上应用很普遍。中链甘油三酯的主要脂肪酸是辛酸及癸酸。中链甘油三酯在体内代谢比长链甘油三酯快，代谢过程不依赖卡尼汀（肉毒碱），且极少沉积在器官、组织内。但中链甘油三酯内不含必需脂肪酸，且大量输入后可致毒性反应。临床上对于特殊病人（例如肝功能不良）常选用兼含长链甘油三酯及中链甘油三酯的脂肪乳剂（两者重量比为1:1）。脂肪乳剂的新制剂还有以橄榄油为原料的乳剂，其多不饱和脂肪酸（PUFA）较少，可减轻脂质过氧化所致的免疫抑制。另外，还有以鱼油为原料的乳剂也开始用于临床。
3.复方氨基酸
溶液是按合理模式（人乳或鸡蛋白）配制的结晶、左旋氨基酸溶液。其配方符合人体合成代谢的需要，是肠外营养的唯一氮源。复方氨基酸有平衡型及特殊型两类。平衡氨基酸溶液含必需氨基酸（EAA）8种，非必需氨基酸（NEAA）8～12种，其组成符合正常机体代谢的需要，适用于大多数病人。特殊氨基酸溶液专用于不同疾病，例如用于肝病的制剂中含支链氨基酸（BCAA）较多，而含芳香氨基酸较少。用于肾病的制剂主要是含8种必需氨基酸，仅含少数非必需氨基酸（精氨酸、组氨酸等）。用于严重创伤或危重病人的制剂含更多的BCAA，或含谷氨酰胺二肽等。关于谷氨酰胺，由于其水溶性差，目前用于肠外营养的制剂都是用其二肽物质（如甘氨酰谷氨酰胺、丙氨酰谷氨酰胺）。
4.水和电解质水的入量
一般每天以2000ml为基础，亦有按每日每4.18kJ（1kcal）热量给水1～1.5ml计算者。尿量以每天1000～1500ml为宜。主要电解质的需要量如下：钠100～126mmol，钾60～80mmol，镁7.5～12.5mmol，钙5～10mmol，磷酸盐10mmol。
5.维生素
在肠外营养治疗中维生素是很重要的组成部分。
6.微量元素
对于长时间肠外营养支持的病人，维持微量元素的平衡也是一个重要的问题。微量元素的每日需要量为：铜0.3mg，碘0.12mg，锌2.9mg，铬0.02mg，硒0.118mg，铁1.0mg。临床上已研究了肠外营养病人锌的需要量，锌是若干酶的必要成分，如果缺乏，可以发生皮炎；如有体液额外丢失，需要增加锌的供给量。近年来观察到肠外营养支持中缺铬时，可引起糖尿病及神经病变，补充后可纠正；缺铬时也易发生感染。
（二）全营养混合液
肠外营养所供的营养素种类较多。从生理角度，将各种营养素在体外先混合在3L塑料袋内（称为全营养混合液，total nutrients administration，TNA）再输入的方法最合理。同时进入体内的各种营养素，各司其职，对合成代谢有利。全营养混合液的配制过程要符合规定的程序，由专人负责，以保证混合液中的脂肪乳剂的理化性质仍保持在正常状态。
在基本溶液中，根据病情及血生化检查，酌情添加各种电解质溶液。由于机体无水溶性维生素的贮备，因此肠外营养液中均应补充复方水溶性维生素注射液。短期禁食者不会产生脂溶性维生素或微量元素缺乏，因此只需在禁食时间超过2～3周者才予以补充。溶液中需加胰岛素适量[胰岛素：葡萄糖=1U：（8～10g）]。
（三）肠外营养的输入途径
由于全营养混合液的渗透压不高，故经周围静脉输注并无困难，适宜于用量小、肠外营养支持不超过2周者。对于需长期肠外营养支持者，则以经中心静脉导管输入为宜。该导管常经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置入至上腔静脉。
（四）肠外营养的并发症
充分认识肠外营养的各种并发症，采取措施予以预防及积极治疗，是实行肠外营养的重要环节。并发症可分为技术性、代谢性及感染性3类。
1.技术性并发症
这类并发症与中心静脉导管的放置或留置有关。包括穿刺致气胸、血管损伤，神经或胸导管损伤等。空气栓塞是最严重的并发症，一旦发生，后果严重，甚至导致死亡。
2.代谢性并发症
代谢性并发症从其发生原因可归纳为3方面：补充不足、糖代谢异常，以及肠外营养本身所致。
（1）补充不足所导致的并发症主要是：①血清电解质紊乱，在没有额外丢失的情况下，肠外营养时每天约需补充钾50mmol，钠40mmol，钙及镁各20～30mmol，磷10mmol。由于病情而丢失电解质（如胃肠减压、肠瘘），则应增加电解质的补充量。低钾血症及低磷血症在临床上很常见。②微量元素缺乏，长期肠外营养可能致锌、铜、铬等微量元素缺乏，应在肠外营养液中常规加入微量元素注射液。③必须脂肪酸缺乏（EFAD），长期肠外营养时若不补充脂肪乳剂，可发生必须脂肪酸缺乏症。临床表现有皮肤干燥、鳞状脱屑、脱发及伤口愈合迟缓等。只需每周补充脂肪乳剂一次，就可预防缺乏症的发生。
（2）糖代谢紊乱所引起的并发症是：①低血糖及高血糖，低血糖是由于外源性胰岛素用量过大或突然停止输注高浓度葡萄糖溶液（内含胰岛素）所致。因很少单独输注高浓度葡萄糖溶液，这种并发症已少见。高血糖则仍很常见，主要是由于葡萄糖溶液输注速度太快或机体的糖利用率下降所致。后者包括糖尿病人及严重创伤、感染者。一旦发生高糖血症，感染性并发症的发生率将显著升高，严重的高血糖（血糖浓度超过40mmol/L）可导致高渗性非酮性昏迷，有生命危险。应在肠外营养液中补充胰岛素[1U：（1～4g）不等]，并随时监测血糖水平。②肝功能损害，影响因素很多，其中最主要的原因是葡萄糖的超负荷引起的肝脂肪变性。临床表现为血胆红素浓度升高及氨基转移酶升高。为减少这种并发症，应采用双能源，以脂肪乳剂替代部分能源，减少葡萄糖用量。
（3）肠外营养本身所致所引起的并发症有：①胆囊内胆泥和结石形成，因消化道缺乏食物刺激，胆囊收缩素等肠激素分泌减少，容易在胆囊中形成胆泥，进而结石形成，实施全肠外营养3个月者，胆石发生率可高达23%；②胆汁淤积及肝酶谱升高，部分病人肠外营养后会出现血清胆红素、ALT、AKP及γGT值的升高，引起这种胆汁淤积和酶值升高的原因是多方面的，葡萄糖超负荷、肠外营养时肠道缺少食物刺激、体内的谷氨酰胺大量消耗，以及肠屏障功能受损使细菌及内毒素移位等均可影响肝功能；③肠屏障功能减退，肠道缺少食物刺激和体内谷氨酰胺缺乏是使肠屏障功能减退的主要原因。其严重后果是肠内细菌、内毒素移位，损害肝及其他器官功能，引起肠源性感染，最终导致多器官功能衰竭。
3.感染性并发症
肠外营养的感染性并发症主要是导管性脓毒症。临床表现为突发的寒战、高热，重者可致感染性休克。在找不到其他感染灶可解释其寒战、高热时，应考虑导管性脓毒症已经存在。发生上述症状后，先作输液袋内液体的细菌培养及血培养，丢弃输液袋及输液管，更换新的输液。观察8h，若发热仍不退，则需拔除中心静脉导管，并作导管头培养。若24h后发热仍不退，则应选用抗生素。导管性脓毒症的预防措施有：放置导管应严格遵守无菌技术；避免中心静脉导管的多用途使用，应用全营养混合液的全封闭输液系统；规范的导管护理等。
（五）肠外营养的监测
1.全身情况有无脱水、水肿，有无发热、黄疸等。
2.血清电解质、血糖及血气分析每天测定，3d后，视稳定情况每周测1～2次。
3.肝肾功能测定每1～2周1次。
4.营养指标包括体重、淋巴细胞计数、血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白测定，每1～2周1次。有条件时测氮平衡。
