一、高血压对围手术期患者的危害
高血压是一种常见疾病，因此也见于围手术期的患者，有一项调查表明，在外科手术前有大约1/4的患者出现高血压。这些高血压患者在手术当中常常出现难以控制的血液动力学改变，也增加在手术当中及手术后心血管病事件的发生率。因此不论是内科医师，还是外科医师或麻醉师都应当注意围手术期的高血压问题。
对于高血压患者应当考虑最好采用择期手术。目前的临床调查显示轻度和中度高血压患者可以安全地耐受手术。在一项对1001名非心脏手术的患者进行的调查中，280人现有或曾经有高血压，尽管这些患者中某些心血管事件的发生率较高，但多因素分析表明单纯高血压不是其危险因素。这并非说明高血压不能引起血液动力学的不稳定变化，而是现代麻醉技术的发展使得麻醉师可以及早发现高血压患者血液动力学的不稳定状态，并发现心肌缺血及心力衰竭，及早采用药物治疗而使其好转。因此，在手术前麻醉师应当了解高血压患者的情况，制定合适的麻醉的方案确保安全。
（一）有高血压靶器官损害的患者围手术期危险性较大
高血压患者麻醉和手术的危险性主要与重要器官受损程度密切相关。高血压病期越长，其危险性越高，舒张压大于115mmHg的严重高血压患者危险性明显增加，高血压伴左心室肥厚的患者较不伴左心室肥厚患者的死亡率增加8倍，猝死发生率及急性心肌梗死的发生率为无左心室肥厚者的5倍；高血压伴冠心病者，麻醉手术危险性增加2倍；心肌梗死6个月内的患者不宜施行手术。近期有脑血管意外者，麻醉的危险性亦相应增加。因此，术前详细询问病史，充分了解X线片、心电图及超声心动图等检查资料，可以防止漏诊。因心电图诊断左心室肥厚既不敏感也不特异，超声心动图可弥补此不足，它能为左心室肥厚提供较为敏感而特异的诊断指标。新近多数研究指出，高血压并有左心室肥厚患者易诱导室性心律失常、心肌缺血、冠状动脉储备能力下降及心力衰竭的发生率明显增加，这都大大增加麻醉中的难度，麻醉者应有充分认识和准备，加强麻醉管理。
（二）手术前应对高血压患者危险性进行总的评估
一般认为工期高血压主要表现为体循环阻力的增高，重要脏器功能未受损害，对麻醉和手术的耐受性佳，围手术期平稳。II期高血压未经治疗的患者，手术中可能发生严重的血压波动，有一定危险性，如处理不当可能导致心脑血管并发症。Ⅲ期高血压患者，重要脏器功能受损害并且失代偿，对麻醉和手术的耐受性极差，麻醉危险性极大。对这类患者，更应提高警惕，做好手术前准备，加强监测和管理，可减少其危险性。
二、手术前对于高血压及其影响的评价
（一）手术前应明确高血压是生理性的还是病理性的
外科医师及麻醉师应当对高血压有足够的重视，当不能确定高血压及其病期时，应当请内科医师会诊，因此内科医师在评价患者是否存在高血压及其病期中起着重要作用。患者在术前检查中可能由于紧张、害怕、疼痛而出现高血压。这些“生理性”的高血压并不意味着患者以往就有高血压。通常，经过一段时间后，在患者解除了紧张、焦虑及疼痛后重新测量血压可以发现血压已经恢复正常。
当发现高血压患者后应当仔细追问病史，可以发现一些长期高血压患者，可能某些患者其手术前的血压状况比平时还好。测量血压时应当注意测量血压的基本方法，例如应根据不同的上臂周径采用不同宽度的袖带。尽管患者在人院时仅仅出现短暂的高血压，并不需要在手术前采用抗高血压治疗，但这些患者在麻醉或外科手术中出现高血压的可能性较大，应当为此做好准备。特别是大的外科手术，常常采用动脉内插管连续测量血压直到手术结束后一段时间。这样可以迅速观察到血压的变化，并可以避免因体型或上肢血管僵硬变化而带来的袖带测量血压的不准确性。
（二）是否存在继发性高血压
在手术前通过检查或追问病史得知患者患有高血压后，除了控制血压以外，还应当做两件事：首先是查找继发性高血压的证据。第二，应当尽快评价高血压及其危险性。
尽管继发性高血压并非常见，但某些继发性高血压却可能造成围手术期的严重问题。例如，嗜铬细胞瘤虽然不常见，但在外科手术中可能出现致命危险。在麻醉中或麻醉后使用药物或搬动身体可能造成难以控制的血压波动并能导致心肌梗死或心力衰竭。嗜铬细胞瘤所产生的长时间的儿茶酚胺刺激可能造成血管收缩性低血容量状态，该状态不宜被察觉并可能造成对手术前血容量的不易控制。一旦怀疑存在嗜铬细胞瘤，对于非急诊外科手术，应当延迟手术直到该病得到确诊。一旦确诊了嗜铬细胞瘤，应当取消非急诊外科手术，除非已经采用长效β受体阻滞剂和α受体阻滞剂阻断了其作用并纠正了低血容量状态。如果是急诊手术，应当立即采用肾上腺素能受体阻滞剂。
Cushing氏病的患者在术后伤口的愈合以及糖耐量方面易发生问题，并可能出现低血钾，原发性醛固酮增多症的患者也出现低血钾，并出现手术后心律失常及乏力。有肾病的患者可能由于手术应激而出现肾功能衰竭，并可能由于尿蛋白的丢失而出现手术后营养缺乏。主动脉夹层的患者可以出现上肢血压高于下肢血压，甚至不能维持肾脏的正常供血。这种状况对于手术中及手术后的血压调整带来困难。
（三）高血压合并冠心病
高血压可以造成冠心病（包括心肌缺血和心肌梗死）和心肌损害（可造成心力衰竭）。尽管采用积极的血液动力学治疗可以减轻高血压所致的手术中及手术后的危害，高血压的患者合并上述疾病时在手术后确实具有较高的心血管病的危险。所有高血压的患者应当追问其冠心病的病史并及时发现冠心病的临床表现，并做心电图以发现心肌缺血的证据。尽管尚无证据表明稳定性心绞痛增加围手术期心脏事件，例如心肌梗死、心力衰竭、心律失常。但新发生的心绞痛和恶化型心绞痛则可能增加这些危险，不稳定心绞痛与手术后心脏性死亡率有关。
仔细追问心脏病史非常重要，许多患者不能主动表述其症状。由于大多数心力衰竭的发生是逐渐发生的，许多患者没有意识到其活动受限制或仅仅把这些症状认为是一种衰老的表现。心绞痛的患者可能仅表现为“胸部烧灼感”或“胸闷”，因此可能否认其“胸痛”症状。另外，心绞痛可能仅仅表现为上臂或颈部不适，因此当问及是否存在胸部不适时，患者可能否认其存在。手术前必须做心电图，不仅是为了发现心律失常，也可以发现一些隐匿性心肌梗死（大约占心肌梗死的1/3）。一旦发现有不稳定性心绞痛、近期心肌梗死、心力衰竭或明显的心律失常，则应当尽量推迟手术日期以便进一步检查这些疾病并进行很好的控制。如果实施手术则应当特别小心。
（四）外科、麻醉对血压的影响
如果一个患者在手术前确实发现血压升高，那么在手术麻醉期和手术后都可能出现危险。在手术麻醉引导期出现低血压的情况也非少见，继而出现加压反射以及插管时心动过速。手术当中血压和心率较平稳，但清醒拔管后又可出现血压和心率的增加。对高血压患者来说，这些变化会更明显。特别是未经治疗的高血压患者表现得最突出，也见于经过治疗但控制不满意的高血压患者。大多数经过治疗而且血压控制良好的高血压患者，其手术过程中血压的变化与血压正常者相似，但也有少数患者在手术中血压不稳定。这些不稳定的血压变化有可能导致有冠心病或心功能不良的患者出现心肌缺血或心力衰竭。在外科手术的心电监测中，高血压患者出现ST段下降的几率较大。另外，高血压患者的脑循环功能下降，这些患者在手术中或手术后容易出现脑缺血。
三、围手术期高血压的治疗
（一）手术前坚持抗高血压治疗
目前大家都认为手术前的抗高血压治疗应当坚持到手术前的最后一刻，但实践中并非都如此。这曾经是一个有争议的问题。20世纪50年代有人报道接受利血平等抗高血压药物治疗的患者，麻醉期间有40%发生严重循环抑制，表现为血压下降和脉搏减慢。20世纪70年代又报道5例冠状动脉手术患者，因手术前使用心得安而发生左心衰竭，曾一段时间强调高血压患者手术前应停用抗高血压药物数日至2周，以防止麻醉过程中血压过低或心肌过度抑制。但现在已经很少使用利血平等副作用较大的药物。另外，近期研究表明，停用β受体阻滞剂或可乐定可以引起血压的反跳并造成心肌缺血。因此，抗高血压治疗应当坚持到手术前的最后时刻，即使手术前禁食的患者也可用少量的水服用抗高血压药物。
（二）围手术期高血压治疗的药物选择
轻度高血压病患者常单独用利尿剂即可使多数患者血压降至正常，严重高血压则必须联合用药。
（1）利尿剂。利尿剂是治疗高血压的常用药物，对长期使用利尿剂的患者，尽管同时补充钾盐，麻醉前也应必须注意低钾问题，择期手术应先纠正低血钾，急诊手术可在心电图监护下补钾。使用洋地黄的患者，术前血钾不应低于3.5mmol/L。利尿剂也可致血容量不足，麻醉中应适当补液。
（2）β受体阻滞剂。对术前一直应用β受体阻滞剂的患者，突然停用，亦可导致“反跳”现象：对内源性或外源性β受体兴奋剂敏感性增加，加剧心血管反应，所以主张术前继续用药，以保疗效。据报道，术前使用β受体阻滞剂治疗的患者，心律失常和心电图缺血的发生率较未用者低（其发生率分别与4%和38%）。通常麻醉较易处理，但麻醉中应加强监测，注意对出血及低血容量的反应，防止低血压及严重心动过缓。有心力衰竭、传导阻滞、支气管哮喘的患者禁用。
（3）钙拮抗剂。钙拮抗剂可阻断平滑肌细胞膜通道的钙内流，是肌源性血管扩张药，干扰肌纤维的钙离子转移并干扰血管收缩，防止血管收缩，抑制交感刺激反应，也抑制心肌活动，术前也不主张停药，但应警惕心肌抑制与周围血管扩张及与麻醉药物的相互增强作用。
（4）可乐定等。可乐定是中枢性抗高血压药，作用于延脑血管运动中枢，抑制交感性血管收缩，含有使外周阻力降低、不耗损组织内的儿茶酚胺，突然停药可出现苏醒期的高血压危象，对术前用可乐定治疗的患者，估计术后很快能口服者，药物可用至麻醉前，手术后马上继续服用。如手术后不能及时口服，术前3天逐渐减量，改用注射制剂，至术前日停用，手术后先用注射制剂，能口服后改用口服。唯独单胺氧化酶抑制剂（MAOI）如优降宁，因与麻醉药的相互作用关系，治疗剂量的麻醉性镇痛药可引起循环虚脱和长时间昏迷，与升压药合用，使之变为极具敏感，可引起高血压危象等不良反应，故主张术前停药2～3周。
（5）血液动力学的稳定。前面已经提到，高血压患者的血压如果控制得好，其血液动力学改变将较少。因此，在对手术时机的选择中，应当注意到治疗高血压的药物是否已经起作用并使血液动力学达到了稳定状态，通常需要几个星期。对于那些没有使用β受体阻滞剂禁忌症的患者来说，使用β受体阻滞剂对于稳定手术当中的血液动力学特别有效。多项研究已经证实手术前使用短效的口服或静脉β受体阻滞剂或口服长效的β受体阻滞剂或盐酸可乐定，可以使麻醉期间的血压心率平稳。β受体阻滞剂还可以明显减少插管所引起的血压升高，并能使心电监测中的心肌缺血改变减少，该种改变也见于其他可以平稳手术中的血液动力学的药物，因为手术中的大多数心肌缺血是由于手术中血压和心率上升所致。
（6）麻醉前其他药物的应用。高血压患者容易紧张和激动，所以麻醉前的治疗是以既能达到充分镇静，又不抑制心血管和呼吸功能为原则，并加强探视以解除患者思想顾虑。手术前晚上口服药物或肌肉注射安定10mg，以保证患者充分睡眠和休息。手术日晨肌肉注射吗啡10mg或哌替啶100mg，东莨菪碱0.3mg。对有心绞痛的患者，手术日晨可用硝酸甘油软膏片贴于胸前或舌下含服加以缓解。
（三）高血压患者手术后的处理
尽管高血压的患者在手术前及手术中注意了抗高血压治疗和心肌缺血的预防，某些患者还是发生了心肌梗死，其发生时间多为手术后数小时和几天。其发生可能与几个因素有关：供氧问题、心动过速、血黏度增高等，最重要的是高血压。高血压直接增加心肌耗氧量，对于冠心病患者则能造成心肌缺血。长期高血压可以造成手术后左室收缩功能不良而造成肺水肿。长期高血压还可以造成左室肥厚而运动僵硬，出现舒张功能受限，不能耐受心动过速。因为左室充盈时间不足，造成低血压及心输出量下降，这常常表现在手术后。
好在手术后血压的控制还是比较容易做到的，要达到该目的首先要严密监测血压，特别是外科手术后头几天，通常采用动脉内插管直接并持续测量血压，并注意消除可能诱发血压升高的因素，例如疼痛和其他不适，紧张和恐惧，血容量过多等。疼痛常常是手术后血压升高的重要原因。治疗疼痛的新方法，例如硬膜外麻醉，可能对于缓解手术后疼痛有帮助。解除了这些引起血压升高的因素后，如果患者仍然存在高血压问题，则可以采用抗高血压治疗使血压恢复正常。对于手术前有高血压的患者，不论其血压是否控制好，都应采用抗高血压治疗。
如果患者进行抗高血压治疗且口服药物效果不好时，可以采用静脉降压药物。应当根据患者具体情况选择药物。例如对于有高血容量的患者可以采用利尿剂（如速尿），对于高血压伴心动过速的患者可以采用β受体阻滞剂，高血压伴有心力衰竭的患者可以采用血管紧张素转换酶抑制剂，伴有焦虑的患者可以用可乐宁，冠心病的患者可采用硝酸甘油或β受体阻滞剂以减少心肌缺血，对于重度高血压患者可使用静脉硝普钠治疗。
四、小结
轻度和中度高血压的患者进行外科手术时，在麻醉时可能出现血压的不稳定状态，并可能增加手术后缺血性心脏病的发生率，该危险性可以通过手术前和手术后的药物治疗而减少，包括手术前的持续抗高血压治疗及手术后继续抗高血压治疗，以及包括静脉药物治疗。手术后头几天是心血管病并发症最危险的时间，应当严密监测血压变化并针对具体患者给予药物治疗。手术前对于高血压患者病情的评价应当注意继发性高血压的可能，并注意是否同时存在其他心血管病。把高血压做为围手术期血液动力学不稳定状态及心血管病的指标进行严密监测和治疗，大多数患者可以安全通过围手术期。
