麻疹是由麻疹病毒引起的急性传染病，其最常见的并发症是麻疹病毒肺炎。本病一年四季均可发病，而以冬春季为多见，有发热、流涕、流泪、干咳、眼结膜充血等症状。起病2~3日首先在口腔颊黏膜出现麻疹黏膜斑，1~2日后，散在的斑丘疹先于耳后发际出现，以后迅速发展至面颈部、躯干，自四肢近端向远端扩展，直至手心、脚底，这是麻疹的典型临床表现。
主诉
患者有特征性的口腔黏膜斑和皮疹，2~3周前有麻疹接触史，伴高热持续不退、咳嗽加剧、呼吸急促、鼻翼扇动、发绀。
诊断
1.临床表现(1)并发肺炎时麻疹患儿呼吸道症状明显加重，常高热持续不退、咳嗽加剧、呼吸急促、鼻翼扇动、发绀。
(2)肺部能闻及干湿啰音。大多数肺炎随麻疹热退、皮疹隐退而逐渐消散。但营养不良、体弱免疫力低下者发生巨细胞肺炎，病情常迁延不愈。
2.辅助检查(1)胸部X线检查：麻疹病毒肺炎表现为弥漫性细支气管和肺间质炎症改变，肺纹理增深，并呈网状结节阴影或小片浸润阴影。非典型麻疹巨细胞肺炎的肺实变范围呈节段性，偶见大叶性。肺部结节直径可达6cm，常伴肺门淋巴结增大和胸腔积液。
(2)鼻咽部分泌物、痰涂片：作瑞氏法染色，光镜下观察到多核巨细胞，或检测出麻疹病毒荧光抗原，或组织培养中分离到麻疹病毒可确定早期诊断。
治疗要点1.目前，对麻疹病毒至今尚无特异的抗病毒药物，一般抗病毒药物如利巴韦林经雾吸入或静脉注射均未证明有任何确定效用。
2.伴发喉炎出现喉梗阻时，除予以氧疗外，应结合病情考虑作气管插管或气管切开术，以改善通气。
三、水痘病毒肺炎
水痘病毒传染性强，患者为唯一的传染源，出疹前1~2日至皮疹结痂为止均有传染性。病毒主要侵犯皮肤，在躯干、四肢先后分批出现典型皮疹，在同部位出现斑疹、丘疹、水痘和结痂，皮疹发展甚快，短者仅数小时即可转变为水疱。水痘肺炎的病理表现和其他病毒肺炎相仿，主要引起广泛性间质性肺炎，肺泡内常有灶性坏死实变区和血管损伤性出血，胸膜受累产生结节状物，类似水痘皮疹，并产生胸腔积液，以双侧多见。肺和胸膜结节坏死灶随病变的吸收愈合而逐渐钙化。
主诉
典型的水痘伴高热，可达40，咳嗽、痰血或咯血和胸痛，严重时出现气急、进行性呼吸困难。
诊断
1.临床表现水痘的潜伏期为10~24日，水痘肺炎多见于成人水痘患者和免疫受损者，肺炎症状多发生于出疹后2~6日，也可出现于出疹前或出疹后10日。
(1)常有高热，可达40，咳嗽、痰血或咯血和胸痛，严重时出现气急、进行性呼吸困难。严重者可致命。
(2)继发细菌感染时咳脓性痰，约40%患者由于低氧血症出现发绀。
严重时病情迅速恶化，肺内病变扩散产生严重动静脉分流而引起呼吸衰竭。
(3)胸部体征少，可闻及哮鸣音或湿啰音，极少发现肺实变体征，常与胸部X线征象所示肺部病变不相称。
2.辅助检查(1)胸部X线：呈两肺弥漫性结节浸润或网织状阴影，病灶可融合呈广泛浸润灶影，常分布于肺门或肺底部。可出现两侧胸腔积液征象。
(2)其他：水痘可取新鲜疱疹内液体作电镜检查见疱疹病毒颗粒，或取疱疹内液体接种人胚羊膜组织作病毒分离。
治疗要点1.水痘肺炎的治疗除对症处理和支持疗法外，阿昔洛韦(无环鸟苷)治疗有一定效果。其为一种抗DNA病毒药物，用量为10mg/kg，每8小时1次，静脉注射，5日为一疗程，多数患者于用药24~48小时后退热，症状改善。
2.肺部严重感染特别是低氧血症并发呼吸衰竭时，除氧疗外，可作气管插管或气管切开，并加用机械呼吸治疗。
四、巨细胞病毒肺炎
巨细胞病毒通过接触传染。患者以及隐性感染无症状者的唾液、呼吸道分泌物、尿液、子宫颈分泌物等中因含有巨细胞病毒而成为传染源。
主诉
患者出现发热、关节肌肉疼痛、腹胀、直立性低血压等，常伴有阵发性干咳。严重时出现进行性呼吸困难和发绀。
诊断
1.临床表现(1)通常是先有上呼吸道感染症状，继而出现全身症状，如发热、关节肌肉疼痛、腹胀、直立性低血压等，常伴有阵发性干咳。
(2)严重时出现进行性呼吸困难和发绀。器官移植后，并发肺部严重巨细胞感染者易产生低氧血症，往往因不能纠正而致死。
2.辅助检查(1)胸部X线：于病初可能无异常发现。随病情进展渐出现两侧弥漫性间质性肺炎或肺泡浸润，常开始于肺的外周部位，累及肺底。
(2)其他：巨细胞病毒肺炎的早期确诊的关键在于感染的初始阶段，采用快捷、准确的检测技术明确肺部的巨细胞病毒负荷量。通过巨细胞抗原血症、DNA血症、mRNA血症的定量检测及快速培养等，可有效诊断活动性巨细胞病毒感染。
治疗要点干扰素、阿糖胞苷、阿昔洛韦(无环鸟苷)的疗效均不肯定。更昔洛韦(丙氧鸟苷)是鸟嘌呤核苷的衍生物，为巨细胞病毒DNA多聚酶的选择性抑制剂，对巨细胞病毒的活性比阿昔洛韦强10~100倍。常用量为5mg/kg，每12小时1次，静脉滴注，14~21日为一疗程，但单独用于巨细胞病毒肺炎疗效较差，与巨细胞病毒免疫球蛋白联合应用可显着提高临床有效率。
应用干扰素、高效价免疫球蛋白以及病毒减毒活疫苗的预防效果尚有争议。
（第七节）肺脓肿
肺脓肿是由多种病原菌混合感染引起的肺实质性化脓性炎症。早期为肺实质的化脓性炎症，继之坏死、液化，外周肉芽组织包绕而形成脓肿。急性肺脓肿感染迁延超过3个月者称为慢性肺脓肿。
主诉
患者起病急骤，有畏寒、发热，体温可高达39~40，伴咳嗽、咳黏痰或黏液脓性痰，痰振波及局部胸膜可引起胸痛，咳出大量脓臭痰，反复咯血。
诊断
(一)临床表现1.症状急性吸入性肺脓肿起病急骤，患者畏寒、发热，体温可高达39~40，伴咳嗽、咳黏痰或黏液脓性痰，痰振波及局部胸膜可引起胸痛。
7~10日后，咳嗽加剧，肺脓肿破溃于支气管，随之咳出大量脓臭痰，每日可达300~500ml，体温迅速下降。由于病原菌多为厌氧菌，故痰常带腥臭味。慢性肺脓肿患者可有慢性咳嗽、咳脓痰、反复咯血、继发感染和不规则发热等。
2.体征早期如病变范围不大，位于深部者可无明显体征。靠近肺周围的较大脓肿可有局部叩诊浊音，语颤增强，呼吸音减弱，并可闻及支气管呼吸音和湿啰音。脓腔大者可出现空瓮音，合并胸膜炎者可有胸腔积液征。
慢性肺脓肿者杵状指常阳性。
(二)辅助检查
1.细菌学检查痰涂片革兰染色，痰、胸腔积液和血培养(包括需氧和厌氧培养)，以及抗生素敏感试验，有助于确定病原体和选择有效的抗生素。
尤其是胸腔积液和血培养阳性时对病原体的诊断价值更大。
2.胸部X线检查
(1)慢性肺脓肿：慢性阶段者的脓腔壁增厚，内壁不整齐，常有周围纤维组织广泛增生和程度不同的支气管扩张，可有局部胸膜增厚和纵隔向患侧移位；病变范围较广泛者可形成多个脓腔，邻近健康肺易有代偿性肺气肿。
(2)血源性肺脓肿：早期多表现两侧肺周围散在多发性周边模糊的炎症性云团样阴影或边缘较清楚的球形阴影，进而可见小脓腔及液平面，其特点为易形成张力性薄壁气囊肿，短期内阴影变化大，发展快和多变、易变。
(3)继发性肺脓肿：可见原发疾病的表现，如支气管扩张、支气管肺癌等阴影的基础上伴发肺脓肿的阴影。并发脓胸时，患侧胸部呈大片状密度增高的阴影，其上缘呈倒抛物线状的胸腔积液征象。如并发脓气胸时可见巨大液平面。
治疗要点1.一般治疗卧床休息，给予高热量易消化饮食，保证足够液体入量。
2.对症及支持治疗高热者应给予物理降温，剧咳者口服镇咳药物，痰液黏稠不易咳出者宜口服祛痰剂，并配合雾化吸入糜蛋白酶44000U，每日2次等。必要时可静脉输入白蛋白、脂肪乳、新鲜血浆及新鲜全血。
3.抗生素治疗(1)原发吸入性肺脓肿：大多数为厌氧菌感染，几乎均对青霉素敏感疗效满意，故青霉素为首选。早期发现，病程在1个月内的患者治愈率可达86%。
1)青霉素剂量可根据病情决定。较轻患者每次80万~160万U，肌内注射，每日3~4次，病情重者宜每日800万~1200万U，分2次静脉滴注，使坏死组织中药物达高浓度和提高疗效。
2)有效者3~10日体温下降，症状好转，如青霉素疗效不佳则可能为脆弱类厌氧菌或合并其他细胞的混合感染，可改用林可霉素，1.2~2.4g，分2次静脉滴注；或青霉素加甲硝唑联合用药或氨苄西林、特美汀(阿莫西林/克拉维酸)及头孢呋辛，均静脉滴注。
3)氨基糖苷类抗生素在痰中浓度为血浓度的30%，可抑制50%~70%肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌，脓痰中的镁、钙离子及脓腔中的酸性以及厌氧环境常影响其抗菌活性，故不单独使用。
4)如抗生素有效，体温下降后可改用肌内注射。疗程宜长，应持续用药8~12周直至肺脓肿完全吸收或仅残留条索阴影。
(2)血源性肺脓肿主要为耐青霉素的金黄色葡萄球菌感染，可选用苯唑西林，4~6g/L，分2次肌内注射或静脉滴注；或头孢类抗生素，如头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松等。根据痰标本的细菌培养和药物敏感试验结果，选用高敏感抗生素。
4.局部治疗在全身用药的基础上配合局部治疗可提高疗效，如环甲膜穿刺向气管内注入或雾化吸入抗生素，或选取与病变相应部位支气管内留置细导管定时滴入抗菌药，必要时还可经纤维支气管镜吸引脓液和局部滴药。邻近胸膜的较大肺脓肿可在准确定位后经胸壁穿刺抽脓及注入抗生素。
5.体位引流有助于脓液排出，要鼓励患者坚持进行，脓痰黏稠者可应用祛痰和稀化痰液药物，如溴己新，每次16mg，每日3次，或毩糜蛋白酶加庆大霉素及生理盐水超声雾化吸入等均有利于排痰。同时按脓肿位置采用适宜体位进行引流，原则是使病变置于高位，如上叶后段、下叶背段的脓肿可取俯卧头低位，基底段者取头低脚高俯卧位，宜稍向健侧倾斜，并轻轻拍击患部，便于脓液引流咳出，一般每日2~3次，每次15~20分钟。
6.预防治疗口咽部及上呼吸道感染灶，以防感染性分泌物误吸。对口腔及其他手术的患者应注意麻醉深度，及时清除口腔及呼吸道分泌物，慎用镇静、镇痛及镇咳剂，鼓励咳嗽排痰，以防吸入性感染。积极治疗皮肤及肺外化脓性病灶，防止血源性肺脓肿发生。
（第八节）肺结核
肺结核在本世纪仍然是严重危害人类健康的主要传染病，是全球关注的公共卫生和社会问题，也是我国重点控制的主要疾病之一。结核病的病原菌为结核分枝杆菌。结核分枝杆菌的生物学特性具有多形性、抗酸性、生长缓慢、抵抗力强、菌体结构复杂的特点。
主诉
患者有咳嗽、午后低热、食欲缺乏、全身乏力等症状，重者可有胸痛、呼吸困难。
诊断
(一)临床表现
1.呼吸系统症状
(1)咳嗽咳痰：是肺结核最常见症状。咳嗽较轻，干咳或少量黏液痰。
有空洞形成时，痰量增多，若合并其他细菌感染，痰可呈脓性。若合并支气管结核，表现为刺激性咳嗽。
(2)咯血：有1/3~1/2的患者有咯血。咯血量多少不定，多数患者为少量咯血，少数为大咯血。
(3)胸痛：结核累及胸膜时可表现胸痛，为胸膜性胸痛，随呼吸运动和咳嗽加重。
(4)呼吸困难：多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液患者。
2.全身症状全身结核中毒症状表现为午后低热、乏力、食欲减退、体重减轻、盗汗等。当肺部病灶急剧进展时，可有高热。育龄女性患者有月经不调或闭经。
(二)辅助检查
1.痰结核分枝杆菌检查是确诊肺结核病的主要方法，也是制订化疗方案和考核治疗效果的主要依据。每一个有肺结核可疑症状或肺部有异常阴影的患者都必须查痰。
(1)痰标本的收集：肺结核患者的排菌具有间断性和不均匀性的特点，传染性患者查一次痰也许查不出抗酸杆菌，所以要多次查痰。菌阳患者1个痰标本涂片检查约80%阳性，2个痰标本涂片检查约90%阳性，3个痰标本涂片检查约95%阳性。通常初诊患者要送3份痰标本，包括清晨痰、夜间痰和即时痰，如无夜间痰，宜在留清晨痰后2~3小时再留一份痰标本。
复诊患者每次送两份痰标本。无痰患者可采用痰诱导技术获取痰标本。
(2)痰涂片检查：是简单、快速、易行和可靠的方法，但欠敏感。每毫升痰中至少含5000~10000个细菌时可呈阳性结果。常采用的是齐尼(ZiehlNeelsen)染色法。痰涂片检查阳性只能说明痰中含有抗酸杆菌，不能区分是结核分枝杆菌还是非结核性分枝杆菌，由于非结核性分枝杆菌少，故痰中检出抗酸杆菌有极重要的意义。
(3)培养法：结核分枝杆菌培养为痰结核分枝杆菌检查提供准确可靠的结果，常作为结核病诊断的金标准。同时也为药物敏感性测定和菌种鉴定提供菌株。
(4)药物敏感性测定：主要为临床耐药病例的诊断、制订合理的化疗方案以及流行病学监测提供依据。
2.结核菌素试验选择左侧前臂曲侧中上部1/3处，0.1ml(5U)皮内注射，试验后48~72小时观察和记录结果，手指轻摸硬结边缘，测量硬结的横径和纵径，得出平均直径=(横径+纵径)/2，而不是测量红晕直径。硬结为特异性变态反应，而红晕为非特异性反应。硬结直径曑4mm为阴性，5~9mm为弱阳性，10~19mm为阳性，曒20mm或虽<20mm但局部出现水疱和淋巴管炎为强阳性反应。
治疗要点(一)化学治疗1.化学治疗的原则和作用肺结核化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合。整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。化学治疗的主要作用是杀菌、灭菌、防止耐药菌产生。
2.常用抗结核药物(1)异烟肼(INH，H)：成人剂量为每日300mg，顿服；儿童为每日5~10mg/kg，最大剂量每日不超过300mg。结核性脑膜炎和血行播散型肺结核的用药剂量可加大，儿童为20~30mg/kg，成人为10~20mg/kg。偶可发生药物性肝炎，肝功能异常者慎用，需注意观察。如果发生周围神经炎可服用维生素B6(吡哆醇)。
(2)利福平(RFP，R)：成人剂量为每日8~10mg/kg，体重在50kg及以下者为450mg，50kg以上者为600mg，顿服。儿童每日10~20mg/kg。
间歇用药为600~900mg，每周2次或3次。用药后如出现一过性氨基转移酶上升可继续用药，加保肝治疗观察，如出现黄疸应立即停药。流感样症状、皮肤综合征、血小板减少多在间歇疗法出现。妊娠3个月以内者禁用，超过3个月者要慎用。其他利福霉素类药物有利福喷丁(RFT)，使用剂量为450~600mg，每周2次。
