1)潜伏期：是指从临产出现规律宫缩至宫口扩张3cm。此期间扩张速度较慢，平均2~3小时扩张1cm，需8小时，最大时限16小时。
2)活跃期：是指宫口扩张3~10cm。此期间扩张速度加快，需4小时，最大时限为8小时。活跃期又分为3期：加速期是指宫口扩张3~4cm，约需1小时30分钟；最大加速期是指宫口扩张4~9cm，约需2小时；减速期是指宫口扩张9~10cm，约需30分钟。
(2)胎头下降曲线：以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎头下降程度。坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。胎头颅骨最低点平坐骨棘平面时，以“0暠表达；在坐骨棘平面上1cm时，以“-1暠表达；在坐骨棘平面下1cm时，以“+1暠表达，其余依此类推。潜伏期胎头下降不明显，活跃期下降加快，平均每小时下降0.86cm，可作为评估分娩难易的有效指标。
治疗要点1.哌替啶100mg，肌内注射，产妇过度紧张、疲劳，产程进展缓慢，潜伏期使用。
2.地西泮(安定)10mg，静脉注射3~5分钟。活跃期产妇疲劳，产程进展缓慢时使用。
3.宫颈封闭1%普鲁卡因10ml+阿托品1ml宫颈多点封闭，用前需普鲁卡因皮试，如阳性可用1%利多卡因。用于有宫颈水肿者。
4.缩宫素0.5%~1%缩宫素，静脉滴注，用于宫缩乏力者，用药前除外头盆不称，有条件时行全产程监护。
二、第二产程
第二产程又称胎儿娩出期，从宫口完全扩张到胎儿娩出的全过程。初产妇需1~2小时，不应超过2小时；经产妇通常数分钟即可完成，也有长达1小时者，但不应超过1小时。
主诉
妊娠患者出现规律且较前增强的下腹痛，排便感。
诊断
(一)临床表现
1.症状
(1)规律下腹痛：破膜后，下腹痛常暂时停止，产妇略感舒适，随后重现下腹痛且较前增强，每次持续1分钟或更长，间歇1~2分钟。
(2)排便感：当胎头降至骨盆出口压迫骨盆底组织时，产妇有排便感，不自主地向下屏气。随产程进展，会阴体渐膨隆和变薄，肛门括约肌松弛。
2.体征(1)胎头拨露：宫缩时胎头露出于阴道口，露出部分不断增大，宫缩间歇期，胎头又缩回阴道内。
(2)胎头着冠：当胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头不再回缩。
(3)胎头着冠后，会阴极度扩张，产程继续发展，胎头枕骨于耻骨弓下露出，出现仰伸动作，胎儿额、鼻、口、颏部相继娩出。胎头娩出后，接着出现胎头复位及外旋转，随后前肩和后肩也相继娩出，胎体很快顺利娩出，此时羊水随之涌出。
(二)辅助检查1.密切监测胎心第二产程宫缩频而强，需密切监测胎儿有无急性缺氧，应每5~10分钟听一次胎心，有条件应用胎儿监护仪监测。若发现胎心减慢，应立即行阴道检查，尽快结束分娩。
2.检查会阴弹性估计会阴弹性，若会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，应行会阴切开术。
治疗要点1.人工破膜第二产程胎膜多已自然破裂，若仍未破裂，影响胎头下降，应行人工破膜。
2.指导产妇屏气正确运用腹压是缩短第二产程的关键，指导产妇双足蹬在产床，两手握产床把手，宫缩时深吸气屏住，然后如解大便样向下用力屏气以增加腹压。宫缩间歇时，产妇呼气并使全身肌肉放松。如此反复作屏气动作，能加速产程进展。
3.接产准备当初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，应将产妇送至分娩室，作好接产准备工作。让产妇仰卧于产床(或坐于特质产椅上行坐位分娩)，两腿屈曲分开，露出外阴部，在臀下放便盆或塑料布，用消毒纱球蘸肥皂水擦洗外阴部，顺序是大阴唇、小阴唇、阴阜、大腿内上1/3、会阴及肛门周围，然后用温开水冲掉肥皂水。用消毒干纱球盖住阴道口，防止冲洗液流入阴道。最后以0.1%苯扎溴铵液冲洗或涂以聚维酮碘消毒，取下阴道口纱球和臀下便盆或塑料布，铺消毒巾于臀下。接产者准备接产。
4.接产(1)接产步骤：接产者站在产妇右侧，当胎头拨露使阴唇后联合紧张时开始保护会阴。方法：在会阴部铺盖消毒巾，接产者右肘支在产床，右手拇指与其余四指分开，利用手掌大鱼际肌顶住会阴部。每当宫缩时应向上向内方托压，左手同时应下压胎头枕部，协助胎头俯屈和使胎头缓慢下降。宫缩间歇时，保护会阴的右手稍放松，以免压迫过久、过紧引起会阴水肿。当胎头枕部在耻骨弓下露出时，左手应按分娩机制协助胎头仰伸。此时若宫缩强，应嘱产妇哈气消除腹压，并嘱产妇在宫缩间歇期时稍向下屏气，使胎头缓慢娩出，以免过强的产力造成会阴撕裂。若胎头娩出发现脐带绕颈一周且较松时，可用手将脐带顺胎肩推上或从胎头退下，若脐带绕颈过紧或绕颈2周及2周以上，应快速松解脐带，立刻用两把血管钳夹住一段脐带从中间剪断，注意不要伤及胎儿颈部。
胎儿娩出后，右手仍应注意保护会阴，不要急于娩出胎肩，而应先以左手自鼻根向下颏挤压，挤出口鼻内的黏液和羊水，然后协助胎头复位及外旋转，使胎儿双肩径与骨盆出口前后径相一致。接产者左手向下轻压胎儿颈部，协助前肩从耻骨弓下先娩出，再托胎颈向上使后肩从会阴前缘缓慢娩出。双肩娩出后，保护会阴的右手方可放松，然后双手协助胎体及下肢相继以侧位娩出。
(2)会阴切开术：包括会阴后侧切开术和会阴正中切开术，手术助产则一般多采用左侧斜切开，具体操作步骤如下。
1)会阴切开：在胎头着冠时趁宫缩间歇，左手示指和中指伸入阴道撑起会阴体，置入剪刀一叶。待一阵宫缩高峰后下一阵宫缩前，右手持侧切剪刀在左手引导下，自会阴后联合朝左下方45曘~60曘方向切开会阴，一般为4~5cm。切开后应用纱布压迫止血。
2)分娩：一手保护会阴，另一手助胎头俯屈，使其以最小周径娩出。产后常规检查有无延裂及直肠损伤。清洗伤口，消毒。
3)缝合：用20肠线连续缝合黏膜，直至处女膜，在舟状窝处结扎。第一针应在切口尖端上方0.5cm，以结扎回缩的血管防止血肿形成。
4)手指入阴道检查：切口是否密合、平整。
5)关腹：用丝线间断缝合皮下组织和皮肤，或用20肠线间断缝合皮下，作皮内连续埋藏缝合，术后不必拆线。
三、第三产程
第三产程又称胎盘娩出期，指从胎儿娩出后到胎盘胎膜娩出，即胎盘剥离和娩出的过程，需5~15分钟，不应超过30分钟。
胎儿娩出后，宫底降至脐平。由于宫腔容积突然明显缩小，胎盘不能相应缩小，与子宫壁发生错位而剥离，剥离面出血形成胎盘后血肿。子宫继续收缩，剥离面积继续扩大，直至胎盘完全剥离而娩出。
主诉
产妇表现为轻松感，数分钟后出现下腹痛。
诊断
1.产妇略感轻松。
2.宫缩所致的下腹痛暂停数分钟后再次出现。
3.有少量液体流出胎盘剥离前阴道常有少量流血。
4.宫体变硬成球形，下段被扩张，宫体呈狭长形被推向上，宫底升高达脐上。
5.阴道少量流血。
6.剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长。
7.接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升，而外露的脐带不再回缩。
根据剥离开始部位和排出方式，胎盘娩出方式有以下两种。
(1)胎儿面娩出式：多见，胎盘从中央开始剥离，而后向周围剥离，其特点是胎盘胎儿面先排出，随后见少量阴道流血。
(2)母体面娩出式：少见，胎盘从边缘开始剥离，血液沿剥离面流出，其特点是胎盘母体面先排出，胎盘排出前先有较多量阴道流血。
处理1.新生儿处理(1)清理呼吸道：断脐后继续清除新生儿呼吸道黏液和羊水，用新生儿吸痰管或导管轻轻吸除咽部及鼻腔的黏液和羊水，以免发生吸入性肺炎。
当确认呼吸道通畅而仍未啼哭时，可用手轻拍新生儿足底。新生儿大声啼哭后即可处理脐带。
(2)处理脐带：用两把血管钳钳夹脐带，两钳相隔2~3cm，在其中间剪断。用75%乙醇消毒脐带根部及其周围，在距脐根0.5cm处用无菌粗线结扎第一道，再在结扎线外0.5cm处结扎第二道，在第二道结扎线外0.5cm处剪断脐带，挤出残余血液，用20%高锰酸钾液或5%聚维酮碘溶液消毒脐带断面，待脐带断面干后，以无菌纱布覆盖，再用脐带布包扎。需要注意的是必须扎紧脐带，防止出血，又要避免用力过猛造成脐带断裂；消毒时药液不可接触新生儿皮肤，以免皮肤灼伤；处理脐带时新生儿要保暖。目前还有用气门芯、脐带夹、血管钳等方法取代双重结扎脐带法，均有脐带脱落早和感染发病率低的效果。
(3)新生儿阿普加评分(Apgarscore)及其意义：虽然判断新生儿窒息及严重程度有多种方法，但目前仍普遍采用新生儿阿普加评分法(表114)。该评分法是以出生后1分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色五项体征为依据，每项为0~2分，满分为10分。8~10分属正常新生儿；4~7分为轻度窒息，又称青紫窒息，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复；0~3分为重度窒息，又称苍白窒息，缺氧严重需紧急抢救，行喉镜在直视下气管内插管并给氧。对缺氧较严重的新生儿，应在出生后5分钟、10分钟时再次评分，直至连续两次评分均曒8分。1分钟评分是出生当时的情况，反映在宫内的情况；5分钟及以后评分是反映复苏效果，与预后关系密切。新生儿阿普加评分以呼吸为基础，皮肤颜色最灵敏，心率是最终消失的指标。
临床恶化顺序为皮肤颜色曻呼吸曻肌张力曻反射曻心率。复苏有效顺序为心率曻反射曻皮肤颜色曻呼吸曻肌张力。肌张力恢复越快，预后越好。
表114新生儿阿普加评分体征0分1分2分每分钟心率<100次曒100次呼吸浅慢，不规则佳肌张力松弛四肢稍屈曲四肢屈曲，活动好喉反射无反射有些动作咳嗽，恶心皮肤颜色全身苍白躯干红，四肢青紫全身粉红(4)处理新生儿：擦净新生儿足底胎脂，将新生儿足印及产妇拇指印印于新生儿病历上。对新生儿做详细体格检查，系以标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名和床号的手腕带和包被。酌情肌内注射维生素K11mg，将新生儿抱给母亲，请母亲辨认性别，进行首次吸吮乳头。
2.协助胎盘娩出(1)正确处理胎盘娩出，能够减少产后出血的发生。
(2)当确认胎盘已完全剥离时，于宫缩时以左手握住宫底(拇指置于子宫前壁，其余4指放在子宫后壁)并按压，同时右手轻拉脐带，协助娩出胎盘。当胎盘娩出至阴道口时，接产者用双手捧住胎盘，向一个方向旋转并缓慢向外牵拉，协助胎盘胎膜完整剥离排出。若发现胎膜部分断裂，用血管钳夹住断裂上端的胎膜，再继续向原方向旋转，直至胎膜完全排出。胎盘胎膜排出后，按摩子宫，刺激其收缩以减少出血，同时注意观察并测量出血量。
3.检查胎盘、胎膜(1)将胎盘铺平，先检查胎盘母体面胎盘小叶有无缺损。疑有缺损用Kustner牛乳测试法，从脐静脉注入牛乳，若见牛乳自胎盘母体面溢出，则溢出部位为胎盘小叶缺损部位。然后将胎盘提起，检查胎膜是否完整，再检查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂，能够及时发现副胎盘。副胎盘为一小胎盘，与正常胎盘分离，但两者间有血管相连。若有副胎盘、部分胎盘残留或大部分胎膜残留时，应在无菌操作下徒手入宫腔取出残留组织。若手取胎盘困难，用大号刮匙清宫。若确认仅有少许胎膜残留，可给予子宫收缩剂待其自然排出。
(2)测量胎盘大小、重量、脐带长度。
4.检查软产道胎盘娩出后，应仔细检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道、阴道穹隆及宫颈有无裂伤，若有裂伤，应及时缝合。
（第十三节）正常产褥
产妇全身各器官除乳腺外从胎盘娩出至恢复或接近正常未孕状态，包括形态和功能，所需的时期，称为产褥期，习称“坐月子暠，一般规定为6周。
主诉
产妇腹部阵痛，阴道流液。
分期现将产褥期划分为三期。
1.直后产褥期即产后24小时内，这一时期易发生麻醉或产后的急性并发症。
2.早期产褥期为产后24小时到1周。
3.晚期产褥期为生殖器官复旧的时间，一般延续至分娩后6周。大多数非哺乳产妇此时或此后不久恢复月经周期。
诊断
(一)临床表现1.宫缩痛产后子宫收缩引起的疼痛，称为宫缩痛。经产妇宫缩痛较初产妇明显，哺乳者较不哺乳者明显，吸吮乳头可以放射性地引起神经垂体释放缩宫素。宫缩痛一般可以承受，多在产后1~2日出现，持续2~3日自然消失，不需要特殊用药，但也可酌情给予孕妇镇痛药。
2.恶露产后随着蜕膜组织的脱落会有不等量的阴道分泌物，这些分泌物称为恶露。显微镜下其主要为红细胞、坏死的蜕膜组织、上皮细胞及细菌。一般恶露持续4周甚至持续到产后56日，总量可达500ml。如果有胎盘、胎膜残留或者感染，可使恶露时间延长，并有臭味。
恶露可分为以下三类。
(1)血性恶露：产后最初3日，恶露中血液较多，使其呈红色，主要为大量的小血块、少量胎膜、坏死蜕膜。
(2)浆液恶露：产后3日以后，恶露颜色很快变浅呈淡红色，主要为少量血液坏死蜕膜、宫腔渗液、细菌。
(3)白色恶露：产后大约10日以后，由于白细胞的增多及液体成分减少，恶露呈现白色或黄色，主要为坏死退化蜕膜、表皮细胞、大量白细胞和细菌等。
3.褥汗产褥早期，皮肤排泄功能旺盛，孕期潴留的水分通过皮肤排出大量汗液，在睡眠时明显，习称“褥汗暠，产后1周内好转，不属于病态。此时应注意衣服的清洁、室内空气的新鲜，但不要让冷空气直吹产妇，以免发生上呼吸道感染。
4.体温体温应低于38。
5.脉搏产后心率低于孕前水平，可以慢至40~50次/分，产后2~6周恢复至孕前水平。
6.血压在产褥期平稳，波动不大，与孕前血压相当。
7.呼吸波动于14~16次/分。
8.子宫复旧胎盘娩出后的子宫，逐渐恢复至未孕状态的过程，称为子宫复旧。胎盘娩出后，子宫收缩成圆形，宫底即刻降至脐下一横指，产后1日略上升至脐平，以后每日下降1~2cm，产后10日降至盆腔内，腹部检查扪不到子宫底，直至产后6周，子宫恢复到正常未孕期大小。产后哺乳，吸吮乳头反射性地引起缩宫素分泌增加，故子宫下降速度较不哺乳者快。
(二)辅助检查主要是对产妇的体温、呼吸、脉搏、血压的监测，尤其是体温的监测。
处理1.产后2小时内的处理(1)产褥期为严重并发症的好发时期，如产后出血、产后子痫、羊水栓塞和产后心力衰竭等，必须严密观察，有人也称该期为第四产程。
