3.检查注意事项MDS早期难治性贫血的诊断有困难，有的患者只表现孤立的单系血细胞减少或巨幼红细胞血症，如果形态学无法明确诊断，应建议患者血液科门诊定期随访，定期复查血细胞计数及形态。
诊断标准
1.临床表现常以贫血为主，可兼有发热或出血。初期可无症状。
2.外周血一系或多系减少。
3.骨髓有核细胞常增多，髓系细胞一系或多系发育异常的病态造血形态学表现。
4.能除外叶酸或维生素B12缺乏、重金属中毒、微小病毒B19或HIV病毒感染、应用粒细胞集落刺激因子等引起的非克隆性血细胞发育异常。
5.以下实验室检查结果有助于诊断本病，栙骨髓组织切片显示造血组织空间定位紊乱，或ALIP（+）；栚有非随机性-5/5q-、-7/7q-、+8、20q-等MDS常见的核型异常；栛血细胞克隆性分析提示单克隆造血；栜姊妹染色体单体分化（SCD）试验延迟，或有其他造血细胞，细胞周期延长的证据；栞造血细胞有ras或fms等MDS可有的癌基因异常。
6.血细胞发育异常（病态造血）的形态学表现。
7.骨髓组织切片可见如下表现。
（1）造血组织面积增大（大于50%）或正常（30%~50%）。
（2）造血细胞定位紊乱。
（3）粒系不成熟前体细胞异常定位。
（4）基质改变：血管窦变性、破裂、间质水肿、骨改建活动增强，表现为骨吸收，小腔中有破骨细胞以及骨样组织表面排列成骨细胞，网状纤维增多。
分型
目前有两种分型：FAB分型及在此基础上修订后的WHO分型。
1.FAB分型标准
（1）难治性贫血（RA）：血象：贫血，偶有患者仅有白细胞计数和血小板减少而无贫血。红细胞和白细胞有病态造血现象，原始粒细胞无或低于1%。骨髓：增生活跃或明显活跃。红系增生有病态造血现象。粒系及巨核细胞系病态造血较少见。原始细胞<5%。
（2）环形铁粒幼细胞性难治性贫血（RAS）：骨髓中环形铁粒幼细胞数占有核红细胞总数的15%，其余同RA。
（3）难治性贫血伴有原始细胞增多（RAEB）：血象：二系或三系细胞减少，多见粒系病态造血现象，原始细胞<5%。骨髓：增生明显活跃，粒系及红系都增生。二系或三系有病态造血现象。原始粒细胞（栺+栻型）为5%~20%。
（4）慢性粒、单核细胞白血病（CMML）：血象：单核细胞绝对值>1x109/L。粒细胞亦增加并有颗粒减少或Pelger-Hu暓et异常，原始粒细胞<5%。骨髓：同RAEB，原始细胞5%~20%。
（5）转变中的RAEB（RAEB-T）：血象及骨髓似RAEB但具有下列三种情况之一：栙血中原始细胞>5%；栚骨髓中原始细胞20%~30%；栛幼细胞有Auer小体。
2.世界卫生组织（WHO）2001年在FAB分型基础上修订。
（一）治疗原则
无统一治疗方案，根据患者IPSS、WHO分型、临床阶段及个人生活质量要求制定个体化治疗。
（二）低危/中危-1
对于有症状性贫血的患者，根据骨髓象增生程度及是否适宜应用免疫抑制剂决定治疗方案。
1.如不适宜应用免疫抑制剂的患者，无论骨髓增生程度，可考虑如下治疗。
（1）RA/RAEB（不适宜化疗或干细胞移植）+血清EPO<200U/L，少或无须输血（每月<2单位）：可考虑应用EPO10000U/d，实验性治疗6周，如无反应每日加用G-CSF治疗或者将EPO剂量加倍，或者既加G-CSF又将EPO加量继续用6周。G-CSF剂量应从75μg曻150μg曻300μg每周递增使白细胞计数维持在（6~10）x109/L。有反应的患者一旦其治疗反应达到最高水平即可将G-CSF减至每周3次；而EPO每4周减1次至每周5、4、3日直至最低维持剂量。
（2）RARS+血清EPO<500U/L，少或无需输血（每月输血量<2U）：考虑EPO+G-CSF（剂量同RA/RAEB）实验性治疗6~12周，如无反应可将EPO逐渐加量继续治疗6周。
2.免疫抑制剂
（1）抗胸腺淋巴细胞球蛋白（ATG）40mg/（kg·d），连用4日，30%~60%患者有效。
（2）环孢素5~6mg/（kg·d），分2次服用。根据疗效调节血浆CsA浓度在100~300μg/ml，疗效维持时间可持续5~30个月。
3.支持治疗
（1）贫血的治疗：任何有症状的贫血患者都应考虑输注红细胞，而不应限定输血的最低血红蛋白浓度。
只有一些患者如纯铁粒幼细胞性贫血或5q-综合征患者能长期输注红细胞，其他多数患者接受5g铁（相当于静脉滴注25U红细胞）则应考虑去铁治疗（证据等级B，水平栿）。去铁胺每周5~7日，每隔12小时输注20~40mg/kg。在去铁胺治疗前必须进行听力及视力检测。
治疗目标是控制铁蛋白浓度降至1000μg/L，如果铁蛋白浓度降至2000μg/L，应减少去铁胺用量，不超过25mg/kg。去铁胺治疗1个月后，应开始补充维生素C0.1~0.2g/d，开始输注时即服用维生素C。至少每年复查1次听力和视力。如果不能耐受静脉滴注，可考虑每日2次皮下注射去铁胺。
（2）血小板减少的治疗：输注血小板、抗纤溶药物（等级C，水平桇）和达那唑（等级B，水平栻b）偶尔有用，但不常规推荐。
（3）感染的治疗：静脉应用抗生素。
（三）中危-2/高危
所有<65岁的患者确诊后应尽早考虑干细胞移植的可能性，并且只有诱导缓解化疗起反应者才考虑干细胞移植，否则效果很差。
预后
MDS有三种转归：栙10%患者转变成急性白血病，大多在半年内死亡；栚多数在未转变为急性白血病之前死于感染或出血；栛极少数患者经过一段时间治疗后，血液学和临床均恢复正常。
贫血合并白细胞计数减少者的生存期常较贫血合并血小板减少者为长。血小板数正常或增多者预后较好。此外，骨髓体外琼脂培养无白血病细胞集落生长、染色体核型正常或染色体异常发生率低、骨髓组织活检未发现有ALIP、年龄≤50岁、粒细胞数≥0.5x109/L、骨髓原始细胞数<5%、外周血无原始细胞者生存期较长，预后相对较好。
核型良好：正常核型、Y-、5q-、20q-；差：复合核型异常（不低于3种）或7号染色体异常；中间：其他核型异常。不包括被认为是AML的核型t（8；21），inv16和t（15，17）。
血细胞减少：中性粒细胞<1.8x109/L，血小板<100x109/L，血红蛋白<100g/L。
骨髓增殖性疾病
骨髓增生性疾病（MPD）是一系或多系骨髓细胞不断地异常增殖所引起的一组疾病的统称，包括慢性粒细胞白血病（CML）、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症及原发性骨髓纤维化（症）。临床有一种或多种血细胞质和量的异常，脾大、出血倾向、血栓形成及髓外化生。
一、真性红细胞增多症
真性红细胞增多症（PV）简称真红，是一种克隆性的以红细胞异常增生为主的慢性骨髓增生性疾病。其外周血总容量绝对增多，血液黏滞度增高，常伴有白细胞计数和血小板升高，脾大，病程中可出现出血、血栓形成等并发症。临床特征有皮肤黏膜红紫、肝脾大及血管性与神经性症状，起病隐袭，病程进展缓慢。
临床特点
本病起病缓慢，可在病变若干年后才出现症状。有的在偶然查血时才被发现。临床表现与血容量、血液黏滞度增加紧密相关。
症状依患者病情、病期不同而有很大差别。
（一）主要表现
1.神经系统表现早期可出现。头痛最常见，可伴眩晕、疲乏、耳鸣、眼花、健忘等类似神经症症状。以后有肢端麻木与刺痛、多汗、视力障碍等症状。少数以脑血管意外为首发表现就诊，是本病的严重并发症之一。
2.多血质表现皮肤红紫，尤以面颊、唇、舌、耳、鼻、颈部和四肢末端（指、趾及大小鱼际）为甚。眼结膜显著充血。
3.血栓形成、栓塞和出血较多见。系由高血容量和高黏滞血症所致静脉血栓或血栓性静脉炎所引起。常见发生血栓和栓塞的部位有脑、周围血管、冠状动脉、肠系膜、下腔静脉、脾、肺静脉等。不同部位血管的血栓或栓塞可产生不同的症状，但多较严重，需紧急处理。
4.肝脾大40%~50%患者肝大，70%~90%患者脾大，多为中至重度肿大，是本病重要体征之一。
（二）次要表现
1.消化系统本病10%~16%患者合并消化性溃疡，与组胺分泌增多，刺激胃酸分泌增高，胃活动增强和十二指肠的小血管血栓形成有关。临床表现与普通消化性溃疡相似，但出血尤其是大出血多见。
2.其他本病因骨髓增生、细胞过度增殖，使核酸代谢亢进，导致血、尿中尿酸水平增高。少数患者可继发痛风或尿路、胆道形成尿酸性结石。
（三）误诊分析
1.相对性红细胞增多症是因血浆容量减少，血液浓缩而红细胞量并不增多，发生于严重脱水、大面积烧伤、慢性肾上腺皮质功能减退等。
2.继发性红细胞增多症出现于慢性缺氧状态，例如高山居住、肺气肿和肺部疾患，发绀性先天性心脏病、肺源性心脏病、慢性风湿性心瓣膜病以及氧亲和力增高的异常血红蛋白病等；也可因肾囊肿、肾盂积水、肾动脉狭窄、皮质醇增多症、各种肿瘤（如肝癌、肺癌、小脑血管母细胞瘤、肾上腺瘤、子宫平滑肌瘤等）而引起。
3.应激性红细胞增多症由于精神紧张或应用肾上腺素后脾收缩所致，常为一过性。患者伴有高血压而红细胞容量正常。
辅助检查
1.首要检查
（1）红细胞计数和血红蛋白增高：红细胞计数大多为（6~10）x1012/L，血红蛋白高达170~240g/L，呈小细胞低色素性（由于缺铁）。
（2）血细胞比容增高：男性≥0.54，女性≥0.50。患者常为0.60~0.80。
（3）用51Cr标记法测红细胞容量大于正常值，男性>36ml/kg，女性>32ml/kg。
（4）红细胞形态改变：病初期不明显，当脾高度肿大伴髓外造血时，外周血出现有核红细胞，红细胞大小、形态不等，可见卵圆形、椭圆形和泪滴样细胞。
（5）红细胞寿命：病初正常或轻度缩短，晚期由于脾髓外造血及单核-吞噬细胞系统功能增强，红细胞寿命可缩短。
（6）血及尿中红细胞生成素水平正常或降低，明显低于继发性真性红细胞增多症患者。
（7）骨髓各系造血细胞都显著增生，脂肪组织减少，巨核细胞增生较明显。粒细胞与幼红细胞比例常下降。铁染色显示贮存铁减少。
2.次要检查
（1）约2/3患者白细胞计数增高，多为（10~30）x109/L，常有核左移，嗜碱性粒细胞比值亦增高。中性粒细胞碱性磷酸酶积分大多增高，而继发性红细胞增多患者一般均正常。
（2）血小板计数大多高于正常，为（300~1000）x109/L。可见体积增大、畸形血小板和巨核细胞碎片。血小板寿命轻度缩短，其黏附、聚集及释放功能均减低。
（3）血浆容量一般正常或稍低，总血容量增多及红细胞容量明显增多。血液黏滞度增高，可达正常人的5~8倍。
（4）多数患者的血尿酸增加，血清毭球蛋白可增多，α2球蛋白降低。约2/3患者有高组胺血和高组胺尿症。血清维生素B12及维生素B12结合力增加。血清铁降低，血液和尿中红细胞生成素减少。
（5）染色体异常，非整倍体，尤其是三倍体型较多见，但一般无特异性。
3.检查注意事项根据红细胞持续增多，临床多血症表现、脾大三项，并能排除继发性红细胞增多症，可确立诊断。对早期临床表现不典型者诊断不易确立。1975年真红研究组提出PV的诊断标准沿用至今。
治疗要点
（一）治疗原则
抑制骨髓造血功能，使血容量及红细胞容量尽快接近正常，以期获病情缓解，减少并发症的发生。
（二）具体治疗方法
1.对症治疗皮肤瘙痒大多随着骨髓增生被抑制后减轻或消失，顽固者可以试用抗组胺类药物。有高尿酸血症者，可用别嘌醇，如合并痛风性关节炎，可并用秋水仙碱、糖皮质激素。对于血栓形成，不主张使用血小板抑制剂，如阿司匹林、双嘧达莫，因其并不能减少血栓形成，反而增多胃肠道出血机会。
2.静脉放血及红细胞单采术
（1）静脉放血：可在较短时间内使血容量降至正常，症状减轻。每隔2~3日放血200~400ml，直至红细胞数在6.0x1012/L以下。放血后维持疗效1个月以上，本法简便。
（2）采用血细胞分离机进行治疗性红细胞单采术：可迅速降低血细胞比容和血液黏度，改善临床症状，单采一次即可使血红蛋白降至正常范围。但应补充与去除红细胞等容积的同型血浆。本治疗适用于伴白细胞计数或血小板减少或妊娠的患者。
3.化学药物治疗
（1）羟基脲：对PV有良好的抑制作用，剂量为15~20mg/（kg·d）。如白细胞计数维持在（3.5~5.0）x109/L，可长期间歇应用。缺点是停药后缓解时间短，治疗过程中需频繁监测血常规。
（2）烷化剂：通过抑制骨髓增殖起作用，有效率为80%~85%。
常用的有白消安、环磷酰胺、左旋苯丁酸氮芥及马法兰（美法仑、苯丙氨酸氮芥），治疗作用较快，缓解期长，疗效可持续半年左右。
（3）高三尖杉酯碱：常用剂量2~4mg/d，肌内注射或加入5%葡萄糖溶液中静脉滴注，7~14日为一疗程。可使红细胞短期内明显下降，甚至达正常水平。通常一疗程疗效可持续3~6个月，复发后再用仍有效。
（4）放射性核素治疗：32P的毬射线损伤DNA和RNA，从而抑制血细胞生成，使细胞数降低，达到治疗效果。
（5）干扰素α：可抑制PV克隆的增殖，目前已用于临床，剂量为300万U/m2，每周3次，皮下注射。治疗3个月后脾缩小，缓解率可达80%。
（三）治疗注意事项
1.静脉放血年轻患者如无血栓并发症可单独采用。但放血后有引起红细胞及血小板反跳性增高的可能，反复放血又有加重缺铁倾向，应加以注意。对老年及有心血管疾病者，放血可能引起血栓并发症，应谨慎选择，一次放血不宜超过200~300ml，间隔期可稍延长。
2.应用烷化剂及其他化疗时注意检测血常规。
二、原发性血小板增多症
原发性血小板增多症（PT）是血小板水平显著持续性增多而功能异常，骨髓中巨核细胞过度增殖，伴有出血及血栓形成，脾常肿大。
临床特点
1.临床表现
（1）出血倾向：为主要临床表现，原因是血小板功能缺陷。除此外，微循环中的小血栓形成及继发的纤溶亢进亦可增加出血。
（2）动脉或静脉内血栓形成：好发于脾、肝、肠系膜静脉和下肢静脉、腋动脉、颅内及肢端动脉，常引起相应的症状，下肢静脉血栓脱落可并发致死性肺梗死。
（3）脾大：50%~80%患者有脾大，多为中度，巨脾少见。
2.误诊分析除外继发性血小板增多症，如继发于肿瘤性疾病、急性出血、急慢性炎症、溶血性贫血及脾切除术后。
辅助检查
1.首要检查
