（第一节）锁骨骨折
锁骨是上肢与躯干的连接和支撑装置，锁骨骨折好发于青年。
［问诊要点］1.询问外伤史：本病多为间接暴力所致，常见为侧方摔倒，肩部着地，力传导至锁骨，发生斜形骨折。也可因手或肘撑地，暴力经肩部传至锁骨，发生斜形或横行骨折。直接暴力多为经胸上方撞击锁骨，造成粉碎性骨折。
2.了解患肢有无麻木感，如暴力较大，骨折移位明显，常可损伤锁骨后臂丛神经，表现为患肢麻木感，问诊时应注意。
［体检要点］1.局部疼痛、淤斑，肩关节活动时疼痛加剧。
2.骨折端常可于皮下扪及。
3.对骨折移位明显者，还需注意有无锁骨后臂丛神经及锁骨下血管损伤，应仔细检查上肢的神经功能及血运情况。
4.肩关节饱满，可与肩关节脱位相鉴别，肩关节脱位者肩关节空虚。有移位的锁骨外1/3骨折与肩锁关节脱位，均有肩外的肿胀、疼痛，但后者在肩锁关节处可扪及凹陷，局部按压有明显弹跳感。
5.婴幼儿因疼痛不愿活动上肢者，需检查有无锁骨骨折。
［辅助检查］摄患肩正位X片可显示有无锁骨骨折及骨折类型，了解移位程度、有无粉碎等情况。
［诊断要点］1.有明确的肩部外伤史，患肢活动受限。
2.患肩触痛，可有臂丛神经及锁骨下血管损伤的特征。
3.婴幼儿常不能自己说明，需加以重点检查。
4.X线片证实锁骨骨折。
［病历记录要点］1.记录有无外伤史。
2.记录外伤暴力性质、伤后时间。
3.记录有关体征如患肩活动受限、上肢不能举起，患肢有无麻木、缺血征象。
4.X线片结果。
［门急诊处理］1.骨折而无血管、神经损伤的单纯骨折者，可于门诊行手法复位，具体方法为：术者在病人背后，两手握住病人上臂使肩向后、上、外牵引，病人挺肩即可达致复位。复位成功后，行“8”字石膏或锁骨带固定，恢复骨折对位对线。注意固定时松紧适度，不应单纯追求复位固定而使绷带过紧，避免压迫血管和神经。
2.对儿童及成人无移位的骨折，可不做特殊处理，以三角巾悬吊3—6周即可开始活动。
3.有下列情况者，可考虑收住院行切开复位内固定术：（1）合并血管、神经损伤；（2）开放性骨折；（3）陈旧性骨折不愈合；（4）锁骨外端骨折，合并喙锁韧带断裂。
（第二节）肱骨外科颈骨折
肱骨外科颈骨折多见于壮年及老年人。肱骨外科颈位于解剖颈下2—3cm、肱骨大结节之下、胸大肌止点之上、肱骨头松质骨与皮质骨交界处，此处最易发生骨折，故名外科颈骨折。好发于老年人。
［问诊要点］1.询问受伤的情况，本病多为间接暴力所致——上肢伸直、外展位跌倒而引起。
2.患处有畸形、疼痛、肿胀及功能障碍。
3.血管神经损伤时有肢体的麻木、寒冷、皮肤苍白。
［体检要点］1.肩部肿胀、疼痛，活动受限，皮下淤斑。
2.局部压痛，可有骨擦感。
3.患肢皮肤发冷、苍白、感觉异常者应考虑血管神经损伤。
［辅助检查］肩部正、侧位X线片可见骨折征象。
［诊断要点］1.有明确的外伤史。
2.肩部肿胀、压痛、活动受限。
3.X线片见肱骨外科颈骨折。
4.本病应和肩关节脱位相鉴别：肱骨外科颈骨折者肩关节饱满。
［病历记录要点］1.记录外伤史、伤后时间。
2.体检记录患肩疼痛、活动受限情况。
3.X线片诊断结果。
［门急诊处理］1.骨折为稳定型，如裂纹或嵌入骨折者，可行患肢三角巾悬吊。
2.骨折移位明显者，行手法复位，肩关节固定3—4周，其要点为：（1）伤肩外展45°，前屈30°，上臂中立位，屈肘90°，沿肱骨纵轴方向牵引。（2）牵引取消成角、重叠畸形后，根据X线片上骨折移位方向，进行手法复位。（3）固定多采用超肩石膏固定，用衬有棉垫的石膏板由患肩到上臂、肘部固定到前臂上1/3处。
3.骨折断端间有软组织嵌入或骨折合并肩关节脱位，手法复位或外固定失败者；陈旧性骨折已不能手法复位者，特别是青壮年患者，可行切开复位，并选择合适的材料做内固定。
4.药物治疗，处方：
三七总甙片，40片，用法：2片，口服，一天3次
（第三节）肱骨干骨折
肱骨外科颈下1—2cm至肱骨髁上2cm以上为肱骨干。肱骨干骨折常见于成人，多发生于中段，因桡神经沿肱骨桡神经沟绕行，故易合并损伤。
［问诊要点］1.详细了解有关外伤史。
2.询问受伤机制：直接暴力引起横行骨折，间接暴力可致螺旋形骨折。
3.有无桡神经损伤表现，如有无患肢桡侧感觉和运动功能的障碍。
［体检要点］1.有无局部肿胀、压痛、上臂短缩及反常活动。
2.中下段骨折合并桡神经损伤时，可出现手背虎口区痛觉减退、垂腕及掌指关节不能伸直等症状。
［辅助检查］摄肱骨干正侧位X线片能显示骨折情况。
［诊断要点］1.有外伤史。
2.有局部肿胀、压痛、反常活动以及因桡神经损伤而出现的前臂伸肌功能障碍和桡神经支配区痛觉障碍。
3.X线片见肱骨干骨折。
［病历记录要点］1.记录外伤史、伤后持续时间。
2.体检记录患肩疼痛、活动受限。
3.X线片诊断结果。
［门急诊处理］1.骨折复位后石膏固定，其要点为：
（1）屈肘90°，沿肱骨干纵轴，同侧腋窝作后向牵引，纠正重叠、成角。
（2）术者用双手握住骨折端移位的相反方向，矫正成角及侧方移位，若断端有重叠，可用反折手法使其复位。
（3）复位后比较稳定的骨折，可用“U”形石膏固定。
（4）若为中下段或长螺旋形骨折，手法复位后不稳定，可用上肢悬重石膏固定，并在固定期中严密观察骨折对位对线情况。
2.患者骨折复位、石膏固定，处方：
云南白药，32粒，用法：1粒，口服，一天4次
3.开放性骨折、骨折端有软组织嵌入，同一肢体有多发骨折或合并有血管神经损伤者，骨折不连接或严重畸形愈合者，可采取手术治疗。采用钢板螺钉者，术后仍需可靠外固定；加压钢板，髓内钉固定或外支架固定者，可早期功能锻炼。
（第四节）肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折多见于儿童，有时可有血管、神经损伤等严重并发症。
［问诊要点］1.了解相关外伤史。
2.询问受伤机制，本病多为间接暴力造成。
3.了解有无患肢麻木、缺血症状，警惕血管神经损伤的可能。
［体检要点］1.肘部肿胀、疼痛、肘关节活动受限。
2.移位明显者可致肘部畸形。
3.注意肱动脉损伤、前臂筋膜间隔综合征（表现为：高张力肿胀，手指主要活动障碍，被动活动剧痛，桡动脉搏动扪不到，手指皮温降低，感觉异常）以及神经损伤等症状。
［辅助检查］肘关节正侧位X线片可明确诊断，可根据X线片上骨折端移位情况，分为伸直型和屈曲型，尚可根据X线片表现与肱骨下端骨骺分离相鉴别。
［诊断要点］1.有外伤史。
2.伤后肘部肿胀，活动受限。
3.根据X线片明确肱骨髁上骨折。
4.本病应和肘关节脱位相鉴别：肘关节脱位者肘后三角关系丧失。
［病历记录要点］1.记录外伤史、伤后时间。
2.记录患处疼痛、活动受限情况。
3.记录有无血管、神经损伤等严重并发症。
4.X线片诊断结果。
［门急诊处理］1.骨折无明显移位者，可石膏固定3—4周，方法为：（1）患肢屈肘90°，做一带有棉衬垫的石膏托，置于肘关节后侧。（2）固定后要能清晰扪及桡动脉搏动，必要时可适当放宽屈肘度数到100°，以免压迫肱动脉，影响血运。
2.大部分病例并不需手术治疗，但闭合复位应力求矫正内翻和内旋畸形，以免遗留肘内翻畸形。有些不稳定骨折，合并有血管、神经损伤者，应行手术治疗并做内固定，骨折后患者就诊晚的，因骨折移位，多有严重肿胀或张力性水疱，不宜强求立即复位，可待肿胀消退后再行复位。
3.肱骨髁上骨折诊治中并发症较多。骨折复位后易发生再移位，应随时调整治疗方案，一旦并发症出现，应尽快手术治疗。
4.药物治疗，处方如下：
三七总甙片，40片，用法：2片，口服，一天3次
（第五节）尺桡骨干双骨折
本病多发生于青少年，受到不同暴力会造成不同特点的骨折。
尺桡骨干双骨折可发生重叠、成角、旋转及侧方移位四种畸形。
［问诊要点］1.了解相关外伤史。
2.详细询问受伤机制：直接暴力造成的骨折多在同一平面，可呈横断、粉碎或多段骨折。间接暴力造成的骨折不在同一平面，呈斜形。
3伤后患处是否出现畸形、疼痛、肿胀和功能障碍。
［体检要点］1.前臂肿胀、疼痛，可出现畸形、旋转活动受限。
2.局部疼痛，可有反常活动及骨擦感。
［辅助检查］X线摄片，应包括上、下尺桡关节。
［诊断要点］1.有外伤史和骨折的前述临床症状。
2.伤后出现局部肿胀、压痛、反常活动及骨擦感。
3.X线片证实尺、桡骨干双骨折。
［病史记录要点］1.记录外伤史、伤后时间。
2.记录患肩疼痛、活动受限情况。
3.X线片诊断结果。
［门急诊处理］治疗尺桡骨干双骨折须将两骨折断端准确对位，矫正四种畸形，恢复骨干长度。
1.闭合骨折者，可整复后石膏外固定6—8周。
2.开放骨折、多段不稳定骨折及陈旧性不愈合者，应住院行切开复位内固定术。
3.药物治疗，处方如下：
三七总甙片，40片，用法：2片，口服，一天3次
（第六节）孟氏骨折
尺骨近1/3或上端骨折合并桡骨头脱位者，称Monteggia骨折，现将尺骨骨折合并上尺桡关节分离均称为孟氏骨折。
［问诊要点］1.详细询问有关外伤史。
2.是否伤后出现患肢的疼痛、活动受限。
3.询问有无桡神经损伤症状，如有无患肢桡侧的感觉和运动障碍。
［体检要点］1.桡骨头处疼痛、隆起、肿胀，常合并肘关节畸形。
2.前臂肿胀、畸形，可触到尺骨骨折端。
［辅助检查］X线摄片（应包括近侧尺桡关节）能明确诊断。
［诊断要点］1.有外伤史。
2.伤后患肢疼痛，活动受限。
3.体检桡骨头处压痛、肿胀，尺骨压痛，有骨擦感。
4.当尺骨上1/3骨折时，X线摄片必须包括肘关节，注意肱桡关节的解剖关系，以免漏诊。X线片有助于分型，可分为伸直型（I型）、屈曲型（II型）、内收型（III型）及尺桡骨上端双骨折合并桡骨头脱位（IV型）四型。以利于决定采用何种治疗方法。
［病历记录要点］1.记录外伤史、受伤时间。
2.记录桡骨头压痛、尺骨骨折处压痛及骨擦感等情况。
3.X线片诊断结果。
［门急诊处理］1.为I—III型骨折者，可行闭合整复、石膏外固定。
2.骨折为IV型者，多需住院行切开复位术。
3.药物治疗，处方：
伤科接骨片，36片×5瓶，用法：4片，口服，一天3次
（第七节）盖氏骨折
桡骨中、下段交界处骨折或下1/3骨折合并下尺桡关节脱位，称为盖氏（GaLeazzi）骨折。
［问诊要点］1.患者多有外伤史，如跌倒时多为手掌撑地。
2.了解患肢的疼痛及功能障碍情况。
［体检要点］1.伤后前臂及腕部肿胀、疼痛，活动受限。
2.桡骨下段及尺骨头有压痛，前臂旋转受限。
3.下尺桡关节有明显压痛，尺骨小头突起。
［辅助检查］X线摄片可见骨折端和移位情况。
［诊断要点］1.有外伤史。
2.伤后前臂旋转受限，前臂及腕部肿痛、活动受限。
3.X线片可见桡骨中、下段交界处骨折，或下1/3骨折合并下尺桡关节脱位。
［病历记录要点］1.记录外伤史、伤后时间。
2.记录桡骨远端压痛、腕关节活动受限情况。
3.X线片诊断结果。
［门急诊处理］当患者骨折为稳定型骨折者（青枝型或横行骨折），可行闭合复位，石膏固定，复位要点如下：（1）患肘屈曲90°，前臂旋后，纠正成角和短缩畸形。（2）术者用双手握住骨折端，按骨折移位相反方向纠正成角及侧方移位。（3）石膏固定范围自掌指关节至上臂上1/3处，前臂处于旋后位。
盖氏骨折牵引复位并不困难，但维持复位较为不易。因有多个力量牵扯桡骨远端，使之再移位，因此闭合复位的成功率极低。为获得良好的前臂旋转功能，桡骨必须达到解剖复位。因此，绝大部分盖氏骨折需切开复位内固定。
（第八节）桡骨远端骨折
桡骨远端骨折是指距桡骨下端关节面3cm以内的骨折，常见的是Colles骨折，另外尚有Smith骨折及Barton骨折、桡骨远端骨骺分离等。
Smith骨折部位和Colles骨折相同，因外伤受力方向与Colles骨折相反，故移位方向与Colles骨折相反，门急诊处理同Colles骨折，本文不再叙述。
一、Colles骨折
［问诊要点］1.了解相关外伤史。
2.询问受伤机制：本病多为间接暴力，腕背伸位时手掌撑地所致。
3.伤后患处畸形、疼痛、肿胀和功能障碍。
［体检要点］1.局部肿痛，活动受限。
2.腕关节向桡侧、背侧偏，形成“枪刺样”和“餐叉样”畸形。
［辅助诊断］X线片可显示骨折及移位情况。
［诊断要点］1.有明确的外伤史。
2.有腕部的典型畸形。
3.X线片显示骨折，骨折远段向桡、背侧移位，桡骨关节面的掌倾角变小，有时合并下尺桡关节脱位或尺骨茎突骨折。
［病历记录要点］1.记录外伤史及受伤时手腕的位置（背伸或屈曲）。
2.记录典型畸形情况。
3.X线片检查结果。
［门急诊处理］1.无移位的骨折，行石膏固定3—4周。
2.骨折有移位者，可行手法复位、石膏固定。要点如下：（1）患肩外展90°，术者一手握住患者拇指，一手握住其余四指，沿前臂纵轴向远端牵引。（2）复位时术者双手握住腕部，拇指压住骨折远端向近侧推挤，2—5指顶住骨折近端，屈腕纠正成角，然后尺偏，纠正侧方移位。
（3）石膏托固定4周，前2周固定于掌屈、尺偏位，后2周更换为功能位。
3.对不稳定的桡骨远端粉碎性骨折，尤其是关节内骨折，单纯的石膏外固定很难达到关节面良好的对位及维持稳定的固定，易导致骨性关节炎、腕关节疼痛等并发症，因此，对桡骨远端粉碎性骨折提倡手术治疗是必要的。
4.药物治疗，处方：
云南白药，32粒，用法：1粒，口服，一天4次
5.为畸形明显的陈旧性骨折者，可住院行手术治疗。
二、腕舟骨骨折
腕骨分为两排。舟骨靠近桡侧，其形状如舟，故名。跌倒时掌心着地，舟骨受压于桡骨与头状骨之间易发生骨折。
［问诊要点］1.有无外伤史。
2.询问受伤机制：本病多因摔倒时手掌撑地所致。
［体检要点］1.腕桡侧疼痛、肿胀、活动受限，桡偏时疼痛加剧。
2.解剖学“鼻烟窝”处压痛。
3.沿第1、2掌骨纵向挤压痛阳性。
［辅助检查］腕关节正侧位X线摄片，强度尺偏正位片可显示骨折情况。
［诊断要点］1.有明确的外伤史。
2.伤后腕桡侧疼痛，“鼻烟窝”处压痛。
3.X线片可明确诊断，可分为结节部骨折、腰部骨折、近端骨折3型。如早期骨折线不明显，于伤后1周左右摄片多能证实。
［病历记录要点］1.记录相关外伤史。
2.记录阳性体征：腕桡侧疼痛，“鼻烟窝”处压痛情况。
3.X线片诊断记录。
［门急诊处理］1.可疑舟骨骨折而X线片未见骨折线者，可先按骨折固定，两周后摄片复查。若无骨折线则不再固定；若有骨折线，则继续固定。
2.新鲜无移位骨折，可用无垫短骨管或石膏固定。前臂旋前，腕背伸30°，桡偏，拇指对掌位，固定6—8周或更长时间。
3.有移位骨折或陈旧性骨折、骨不连者，可采取手术治疗。
4.药物治疗，处方如下：
三七总甙片，40片，用法：2片，口服，一天3次
（许家轩徐耀增）
