（第一节）颈肩痛
颈肩痛是指颈、肩、肩胛等处疼痛，有时伴有一侧或两侧上肢痛、颈脊髓损害症状，是一组临床多见的症状。在老年患者，退行性变是颈肩痛的重要原因。
一、颈椎病
所谓颈椎病系指颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变刺激或压迫周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），出现相应的临床表现者。颈椎病分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感型及其他型（目前主要指食管压迫型）共6型。颈椎病多见于中老年，是骨科常见病之一。
［问诊要点］1.颈型颈椎病
（1）以青壮年为多，个别也可在45岁后首次发病。
（2）有枕颈肩部酸胀痛及不适感，常诉说头颈不知放在何种位置为好。
（3）常于晨起、过劳、姿势不正及寒冷刺激后颈痛突然加剧。
2.神经根型颈椎病
（1）有上肢放射性疼痛，本病多数是在枕颈肩痛（局部型）反复发作和逐渐加重的基础上，出现一侧或双侧前臂和手指的放射痛。
（2）颈部后伸活动、咳嗽和腹压增加时，颈肩痛及上肢放射痛加重。
（3）手部针刺和电击样串麻感，握力减退。
（4）常有反复发作的“落枕”史。
3.脊髓型颈椎病
（1）有无下肢活动异常，本病常常为一侧或双侧下肢先出现症状，感下肢麻、重、紧、不能快走，不能跨越障碍，双足踩棉花感，步态不稳，接着出现上肢麻、痛、乏力和动作笨拙，握拳速度减慢，手持物经常掉落。
（2）往往有胸腹部的束带感。病情严重者，可有排尿、排便困难等括约肌功能障碍的表现。
4.椎动脉型颈椎病
（1）询问头痛的性质，本病主要是枕部及顶枕部的发作性胀痛或跳痛，可伴有恶心、呕吐、出汗或少汗、视物模糊、耳鸣、复视及黑蒙等现象。
（2）有无昏厥，本病可引起位置性眩晕，严重时可有猝倒，常在头部转动至某一方位时突然发生，猝倒后由于颈部位置改变，立即清醒。
5.交感型颈椎病
（1）有头痛或偏头痛、视力下降、视物模糊、心跳加快、血压升高、多汗、耳鸣、听力减退、发音不清等交感神经兴奋症状，或有头昏、心动过缓、血压偏低、胃肠蠕动增加或嗳气等交感神经抑制症状。
（2）可合并有神经根型、椎动脉型或脊髓型颈椎病的一些表现。
6.食管压迫型颈椎病（1）有吞咽困难，早期主要为吞服硬质食物时有困难感及食后胸骨后的异常感（烧灼、刺痛等），渐而影响软食及流质饮食。
（2）约80%病例尚伴有脊髓、脊神经根或椎动脉受压的症状。
［体检要点］1.颈型颈椎病
（1）颈部多取“军人立正姿势”（颈部自然伸直，生理曲度减弱或消失），颈部活动受限。
（2）患节棘突及两侧可有轻度压痛。
2.神经根型颈椎病
（1）颈部活动受限，往往以后伸及侧弯活动受限较明显，颈项肌紧张，病节棘突旁有压痛，且可向远处放射。
（2）受损害的神经根分布区，早期表现为痛觉过敏，继之出现感觉减退。
（3）受损害的神经根所支配的肌肉常有压痛。神经受压轻者，肌肉力量减弱；重者可引起肌肉萎缩。
（4）肱二、三头肌反射减退或消失。检查时应与健侧对比。
（5）臂丛神经牵拉试验（Eaton试验）阳性，即检查者一手扶患者患侧颈部，一手握患腕，向相反方向牵拉时出现放射痛。
（6）压头试验（椎间孔压缩试验，Spurling试验）阳性，即患者端坐，头后仰并偏向患侧，检查者用手掌在其头顶加压，出现颈痛并向患手放射。
3.脊髓型颈椎病
（1）锥体束征阳性：表现为单侧或双侧下肢（下肢为主型，周围型）、上肢（上肢为主型，中央型）或四肢（四肢型，前中央血管型）肌张力增高，膝腱反射、跟腱反射及肱二、三头肌反射亢进，腹壁反射、提睾反射和肛门反射减弱或消失，髌阵挛、踝阵挛阳性，Hoffmann征、Babinski征阳性。
（2）感觉的减退或缺失很不规则，其平面常与病变节段平面不相一致。
（3）屈颈试验阳性。双下肢或四肢可有“触电”样感觉。
4.椎动脉型颈椎病
（1）头颈部转动或侧弯、过伸运动时，引起眩晕发作。
（2）可有不同程度的感觉及运动障碍。
5.交感型颈椎病
（1）头颈部转动时，交感神经兴奋或抑制症状加重。
（2）可有不同程度感觉及运动障碍。
6.食管压迫型颈椎病
（1）仰颈时吞咽困难加重，屈颈时症状减轻或消失。
（2）有其他颈椎病体征。
［辅助检查］1.X线片包括常规的正、侧位片，必要时加摄双斜位片及过伸、过屈侧位片，可了解颈椎生理曲度有否改变，椎间隙和椎间孔是否狭窄，椎体前后缘及钩锥关节增生、颈椎节段稳定情况，并可观察有无椎骨畸形、颅底凹陷症等，排除骨质破坏病变。对疑有食管压迫型颈椎病者，需行食管钡餐摄片检查，可清晰显示食管狭窄部位及程度。
2.CT对后纵韧带骨化及其黄韧带钙化等可清晰地显示出来，并可显示椎管是否狭窄。
3.MRI可清晰地显示脊髓受压的部位和程度，有助于将脊髓型颈椎病与脊髓空洞症或肿瘤等鉴别。
4.椎动脉造影特别是数字减影椎动脉造影（DSA），可观察椎动脉的形态及颈部体位变化与椎动脉的形态关系。
5.肌电图可了解有无神经根受压的表现及失神经支配表现。
［诊断要点］1.颈型颈椎病
（1）有颈、肩及枕部疼痛等感觉异常，并伴有相应的压痛点。
（2）X线片上见颈椎曲度改变，或伴有椎间关节不稳等表现。
（3）排除颈肩部其他疾患（颈部扭伤、肩周炎、风湿性肌纤维织炎、神经衰弱及其他非椎间盘退变所致的颈肩部疼痛）。
2.神经根型颈椎病
（1）具有较典型的根性症状（麻木、疼痛），且范围与颈脊神经所支配的区域相一致。
（2）压头试验或臂丛牵拉试验阳性。
（3）影像学检查所见与临床表现相符。
（4）痛点封闭无显效（诊断明确者可不做此试验）。
（5）排除颈椎外病变（胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌腱鞘炎等）所致的以上肢疼痛为主的疾患。
3.脊髓型颈椎病
（1）临床上出现颈脊髓损害的表现，特别是下肢受累表现。
（2）X线片上显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄。影像学证实存在脊髓压迫。
（3）排除肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎、共济失调症、多发性硬化症等。
4.椎动脉型颈椎病
（1）曾有猝倒发作，并伴有颈性眩晕。
（2）屈颈试验阳性。
（3）多伴有交感症状（头晕、眼花、耳鸣、心动过速、心前区疼痛）。
（4）X线片显示节段性不稳定或钩椎关节骨质增生；椎动脉造影或DSA可见椎动脉有迂曲、变细及压迫现象；MRI检查也可显示椎动脉形态异常。
（5）排除眼源性和耳源性眩晕；除外椎动脉第一段（进入第6颈椎横突孔以前之椎动脉）和第三段（出颈椎进入颅内以前的椎动脉）受压所引起的基底动脉供血不全。
5.交感型颈椎病
（1）有上述交感症状。
（2）头颈部转动时，交感症状加重。
（3）X线片有失稳或退变，椎动脉造影阴性。
6.食管压迫型颈椎病（1）有吞咽困难。仰颈时症状加重，屈颈时减轻或消失。
（2）X线片及钡餐检查，可见颈椎椎体前鸟嘴样增生压迫食管。
（3）本病诊断应除外食管炎、食管癌、贲门痉挛、胃十二指肠溃疡、癔病和食管憩室等。
［病历记录要点］1.各型颈椎病有各自的临床特点，且往往有两种或多种类型颈椎病同时存在。
2.一般应注意记载患者的工作、生活及睡眠习惯（姿势）；颈椎病的有关症状，如枕、颈、肩疼痛，前臂、手指的放射痛，四肢的运动障碍，胸腹部的束带感，眩晕、恶心、呕吐，吞咽困难等。
3.记录有关体征如颈项肌紧张，颈部活动受限，屈颈试验，旋颈试验，Eaton试验，Spurling试验，有关生理反射、病理反射等。
4.影像学检查结果。
［门急诊处理］1.非手术治疗是颈椎病的重要治疗手段，任何类型的颈椎病都可以先选择非手术治疗，绝大多数病人症状可缓解、好转，甚至治愈，对早期病例尤其如此。
对有下列情况者，应行非手术治疗：（1）颈型及神经根型；（2）椎动脉型及交感型，特别是无明显颈椎节段性不稳者；（3）对症状较轻、椎管又较宽的脊髓型；（4）其他型（食管压迫型），吞咽困难不很明显者；（5）已明确诊断，但全身情况（包括心、肺、肝、肾及精神状态）差，估计难以承受手术者；（6）尚未明确诊断，在进一步检查或观察的同时采用非手术治疗；（7）适应手术者在术前准备期间及术后康复阶段。
非手术治疗的内容包括：
（1）颌枕带牵引一般卧位牵引重量2—3kg，坐位6—7kg。
（2）颈椎制动常用的有颈托和围领。
（3）理疗常用的有高频电疗、离子导入疗法和石蜡疗法。
（4）推拿按摩推拿手法要轻柔细腻，旋转手法有引起急性脊髓损伤等危险，不宜采用。
（5）硬膜外封闭治疗可用做鉴别诊断，但对神经根型、交感型、椎动脉型也有较好的缓解症状的效果。
（6）姿势疗法避免不正确的姿势，避免某种姿势持续时间过长以及合理地使用“低枕”等。
（7）肌肉锻炼如耸肩活动、三角肌的抬臂运动以及上肢的运动锻炼，但不宜进行旋转头颈或扭动颈椎的操练。
（8）对发病早期或病情较轻者可行药物治疗。处方如下：
1）扶他林缓释片，75mg×10片，用法：75mg，口服，一天1次
2）塞来西布（西乐葆），0.2g×6片，用法：0.2g，口服，一天1次
2.对病情较重，影响生活或工作，非手术治疗无明显缓解或反复发作而有手术适应证的患者，应收入住院择期手术。关于手术的选择指标如下：
（1）颈型原则上不需要手术，只有极个别病人经长期保守疗法无效，而且严重地影响正常生活或工作者，可考虑手术。
（2）神经根型原则上应采取非手术治疗，具有下列情况之一者，可以采用手术治疗：（1）正规而系统的非手术治疗3—6个月无效，或非手术治疗虽然有效，但反复发作，且症状比较重，影响正常生活或工作；（2）由于神经根病损导致所支配的肌肉进行性萎缩；（3）有明显的神经根刺激症状，急性剧烈疼痛，痛苦严重，影响睡眠与正常生活。
（3）脊髓型原则上，脊髓型颈椎病已确诊又无手术禁忌证者，均应手术治疗，对于椎管较宽而症状较轻者，可以采取适宜的非手术治疗，并定期随诊，无效或加重则改用手术治疗。
（4）椎动脉型（1）颈性眩晕有猝倒症状，经非手术治疗无效者；（2）经选择性椎动脉造影或DSA证实椎基底动脉血供不足者应选择手术治疗。
（5）交感型症状严重影响病人生活，经非手术治疗无效且证实为颈椎节段性不稳或椎间盘膨出者应手术治疗。
（6）食管压迫型因骨赘压迫与刺激食管引起吞咽困难而非手术治疗无效者，应手术将骨赘切除。
二、颈椎管狭窄症
颈椎管因骨性或纤维性增生引起一个或多个平面管腔狭窄，并出现相应的脊髓压迫症状者为颈椎管狭窄症。本病多见于40岁以上中老年人，退变及创伤等因素是导致临床发病的主要原因。
［问诊要点］1.病程较长，发病较缓慢。
2.四肢麻木、无力、发凉、僵硬不灵活，脚着地时有似踩棉花感。
3.了解发病的顺序，本病可四肢同时发病，也可一侧肢体先出现症状，然后累及另一侧肢体，但双上肢症状出现早于下肢。
4.可有“束腰”或“束胸”感，重者可出现呼吸困难，站立及行走不稳，严重者可出现四肢瘫痪，大小便多，尿失禁出现较晚。
［体检要点］1.行走呈痉挛步态，缓慢不稳。
2.颈椎多无压痛，颈部活动受限不明显。
3.四肢和躯干感觉减退或消失，可见肌肉萎缩、肌力减退、肌张力增高、腱反射亢进，Hoffmann征阳性，可有髌阵挛、踝阵挛及Babinski征阳性。
［辅助检查］1.X线片可观察到颈椎生理弯曲减小或消失，椎间隙变窄，椎体后缘骨质增生，椎弓根短而厚及内聚。在标准侧位片上分别测量椎体和椎管的矢状径，对判断是否存在椎管狭窄具有重要价值。一般而言，成人颈4—7椎管矢状径以13mm为临界值，＞13mm为正常，＜13mm为椎管狭窄；椎管矢状径和相应的椎体矢状径之比值＜0.75者为椎管狭窄。
2.CT可清晰显示颈椎管狭窄程度及其改变。
3.MRI可显示椎管内外的解剖结构情况，特别是对脊髓具有高分辨力，可了解脊髓有无其他病变。
4.脊髓造影可显示完全性或不完全性梗塞。
［诊断要点］1.中老年以上，无明显诱因，逐渐出现四肢麻木、乏力、行走不稳、胸腹部有束带感等脊髓受压症状，且呈慢性进行性加重。
2.有以锥体束征为主的颈脊髓压迫体征。
3.X片及CT示颈椎管矢状径＜13mm，椎管与椎体矢状径的比值＜0.75，椎弓根变短，关节突增生、肥大突入椎管内。MRI示椎管矢状径变窄，脊髓呈蜂腰状或串珠样改变。脊髓造影示完全性或不完全性梗阻。
4.本病需与脊髓型颈椎病、颈椎后纵韧带骨化症（OPLL）、椎管内肿瘤及脊髓空洞症等鉴别。
［病历记录要点］1.记载有无外伤史。
2.记录颈脊髓压迫的有关症状如四肢麻木、乏力、僵硬不灵活、行走不稳、胸腹部束带感；有关体征如痉挛步态、四肢及躯干感觉减退或消失、肌萎缩、腱发射亢进、病理反射征阳性等。
3.X线片、CT、MRI检查等相关表现。
［门急诊处理］1.早期阶段的轻型病例，可采用理疗、按摩、牵引、支架等，辅以脱水、激素类药物及神经营养药物，处方：
维生素B1，20mg×100片，用法：20mg，口服，一天3次
2.严重的椎管狭窄，尤其是已影响正常生活及日常工作的病例，应收住入院及早手术治疗。
三、颈椎后纵韧带骨化症
颈椎后纵韧带骨化症（简称OPLL）是一种原因未明的病理现象，表现为沿颈椎后纵韧带分布有不同程度的骨化组织，引起颈椎管狭窄，导致颈脊髓受压而出现一系列临床症状。OPLL的发生可能与下列两种因素关系更为密切——（1）全身内分泌因素：如糖尿病、肢端肥大症、甲状腺功能低下等，均与OPLL有明显相关性；（2）局部创伤因素：一般认为在颈椎退变情况下，后纵韧带附着部应力发生变化，使其易于在此部位发生创伤及变性，从而引起骨化。
［问诊要点］1.有无颈部疼痛及活动受限。
2.有无四肢麻木、无力、手指笨拙。
3.胸腹部有无束带样感觉。
4.有无大小便失禁。
［体检要点］1.颈部僵硬，活动受限。
2.四肢浅、深感觉减退或消失，步态不稳呈痉挛状。
3.四肢肌张力增高，腱反射亢进，病理反射呈阳性。
［辅助检查］1.X线侧位片显示沿颈椎椎体后缘有条索状或间断片状骨化阴影，侧位断层X线片显示更为清楚。根据OPLL在颈椎侧位X线片的形态特点，一般将其分为4种类型：
（1）连续型骨化范围跨越若干椎体及椎间隙，呈一长条索状影。此型约占27.3%。
（2）节段型骨化位于若干椎体后方，而于椎间隙水平中断。
此型约占39%。
（3）局灶型骨化位于某一椎间隙后方，呈孤立斑块状。此型约占7.5%。
（4）混合型连续型与节段型骨化合并存在于同一颈椎侧位片。此型约占29.2%。
颈4—6是OPLL最多累及的节段，同时也常常为骨化最厚的部位，平均受累椎体的数据统计为3.1节。
2.CT及MRI检查更有利于明确诊断，并可测量颈椎管狭窄率。
