20世纪80年代以来，Kambin、Mathews、Yeung、Knight、Leu、Lee等，在椎间盘后外侧“工作三角区”内置入5mm左右的工作套管，结合改良的关节镜在光源纤维摄像系统和监视器的帮助下，切除突出的椎间盘组织，称之为关节镜下显微椎间盘切除术，优良率在80%—87%之间。此术式具有创伤小、恢复快的优点，但存有神经根、血管损伤（主要在L5S1节段）、肠管损伤、髂腰部血肿、椎间盘炎等并发症，其神经一过性损伤多与穿刺操作者未按旋转进针原则操作有关。此术式适合于单纯性和急性腰椎间盘突出症，对椎间盘突出合并腰椎管狭窄或神经根管狭窄症者效果不佳。Kambin指出，游离性椎间盘突出症和L5S1节段椎间盘突出不适于本症。
（5）椎间盘镜腰椎间盘切除术（microendoscopic discectomy，MED）
1997年，椎间盘镜系统首次面世，它使脊柱外科医生能够通过最小创伤入路，在椎间盘镜下为腰神经根有效减压。这一系统的最大优点在于能够直视神经根及椎间盘病变，亦可进行骨性减压。第二代MED系统称为METRX，能提供更大的工作空间和更佳的照明系统。与传统手术比较，MED拓宽了手术适应证，具有创伤小、恢复快、手术及住院时间短、综合医疗费用低的优点。由于创伤小，所带来的组织损伤有限，术后下床活动早，能够在较短的时间内恢复体能工作，其疗效备受医患双方关注，综合评价近期手术效果优于常规手术方法，手术优良率可达97%以上。临床应用该项技术并发症低，最多见的是硬脊膜撕裂及神经根损伤，其发生率将随术者熟练程度的增加而降低。但MED是最近10年左右时间发展起来的新技术，各家治疗例数不是很多，观察时间不是很长，其远期疗效有待进一步观察，对MED是否能较常规手术减少对脊柱稳定性的破坏，有待生物力学方面的进一步研究，另外，MED设备较昂贵，增加了其推广的难度。
2.腰椎融合术
（1）腹腔镜前路腰椎椎间融合术（anteriorlumbarinterbody fusion，ALIF）
通过腹腔镜技术进行前路腰椎融合术可有效减少对组织的损伤。1991年Obenchain报道1例腰椎前路腹腔镜下椎间盘切除术；1992年，美国的Regan和德国的Rosenthal，1994年法国的Benazet 先后开展了腰椎前路腹腔镜手术。1999年，Regan及其同事发表了对开放式与腹腔镜前路腰椎椎间融合术进行比较的一项前瞻性研究，结果表明，接受腹腔镜手术的病人住院时间较短、失血量减少，但手术时间加长；两组的手术并发症率相当，开放组4.2%，腹腔镜组4.9%。随着医生手术经验的增长，腹腔镜组的手术时间将相应缩短。
（2）腹膜后腰椎融合术：1963年Lwahara首先介绍了腰椎腹膜后入路的手术方法，现已越来越多地运用于治疗脊柱滑脱、退变性椎间盘疾病、椎间盘内部紊乱和不稳以及翻修手术。腹腔镜下腰椎融合术与开放式微创腰椎前路手术相比有两点不同：一是切口较小，二是使用了腹腔镜。腹腔镜增加了手术视野内的亮度，可以更清晰地辨认解剖结构。虽然两者的术中暴露时间、住院时间及并发症的发生率差异不大，但腹腔镜下手术时间短，术中出血少。Gaur和Mcdougall首次应用气囊切开法来切开腹膜进入腹膜后间隙，通过腹腔镜的术野就能看到周围的解剖结构，促使该方法在治疗腰部疾病中的运用。Thalgott等报道了46例既往有腹部手术史者采用该入路行腰椎融合术，术中操作时未出现椎体前方的显露困难。一般来说，L4、5间隙的暴露较L5S1相对容易，L4、5以上的间隙较L4、5更易暴露。
（3）微创后路经椎间孔腰椎椎间融合术（transforaminallumbarinterbody fusion，TLIF）
TLIF是通过单侧后外侧入路来施行椎间融合的一种方法，近年来得到了广泛的应用。与腰椎后路椎间植骨融合术（posteriorlumbarinterbody fusion，PLIF）相比，TLIF有如下优势：
（1）TLIF手术能通过单侧后外侧入路进入椎间隙，行双侧前柱的椎间植骨支撑，能增加一倍的植骨融合面积，提高了植骨融合率。减少椎体单位面积所承受的压力，可以避免融合器穿破椎体终板，丢失椎间的高度，同时能达到双侧椎间的应力平衡，较PLIF的双侧入路椎间植骨创伤小，减少手术时间、出血少，有明显的优势。（2）TLIF是经椎间孔入路，它保留了棘上、棘间韧带和大部分的后纵韧带，对椎体植骨有张力带的作用，压紧植骨块促进融合，同时后纵韧带的保留有防止植骨块向后跌入椎管作用。（3）TLIF技术仅切除一侧的小关节，保留了椎板及另一侧的小关节，对脊柱的完整性破坏相对较少。（4）TLIF由于进入点在侧方，将对神经根和硬膜的牵拉减至最小，从而减少了神经损伤的危险。
3.胸椎的影像辅助胸腔镜手术
1993年，Mack 等首次报道应用现代胸腔镜技术进行脊柱外科手术。开始仅是进行诊断性活检和椎旁脓肿引流术，随后进行胸椎间盘摘除手术，均获得成功。Crawford和Newton等也都报道用胸腔镜做脊柱前路松解来治疗脊柱畸形。目前前路经胸腔内镜术可用于交感神经切断术、脊柱畸形前路松解术、椎体病变活检术、神经根和脊髓减压术、肿瘤和感染切除术、神经鞘瘤去除术、胸椎椎间盘切除术、脊柱骨折减压和稳定术、椎体切除术、椎体重建术、脊柱内固定术。
与传统开放手术相比，胸腔镜手术可全景、直观、无障碍地暴露脊髓前面，可在充分直视下进行广泛的分离、减压和重建等操作；胸腔镜手术可以保护胸腔内正常组织、减少对胸廓的损伤，因此可减轻疼痛，促进恢复，减少肺功能损害；沿脊柱的负重轴线重建脊柱，这对于恢复脊柱稳定性有解剖和生物力学上的优点。当然，它也具有设备费用高、胸腔镜下手术不能达到脊柱后柱（椎板、棘突等）及对侧椎弓根等缺点。
4.颈椎手术
（1）椎间盘镜颈椎间盘切除术
颈椎前路内窥镜下手术报道较少。Kessel在1997年首先报道了1例急性创伤性颈椎前方硬膜外血肿，应用颈椎前路内窥镜下手术治疗的经验。颈椎后路内窥镜下手术的开展比颈椎前路内窥镜下手术要普遍。颈椎后路内窥镜辅助下侧方椎间盘切除和神经根管减压术，是在传统的颈椎后路显微镜下“钥匙孔”椎间盘切除和神经根管减压手术的基础上演变而来。在尸体研究的基础上，Fessler等于2002年报道了一项前瞻性的研究结果，对25例由于颈椎神经根管狭窄或颈椎椎间盘突出所致神经根受压患者，应用显微内窥镜行后路颈椎板神经根管切开减压术，并与26例后路开放椎板神经根管减压术相比较，结果两组之间手术效果差异无显著性。Fessler认为该技术手术效果与文献报道的开放手术效果相当，但是，本手术出血少、恢复快、术后住院时间短。
（2）微创颈椎板成形术
分离颈椎后方肌肉被认为是引起术后轴向颈痛和后凸的原因，最大限度减小对肌肉的切开可能会减小这些可能的后遗症。Wang等对在尸体脊柱中运用微创椎板成形术的可能性进行了评估。通过C4~5和C5~6双侧穿刺切口，经椎板小关节交接处插入22mm扩张通道管入口来进入C2—7。在双侧椎板小关节交接处钻槽，将一侧带皮质骨椎板翻向一侧，插入10mm的肋骨植骨块来维持椎间隙的距离。研究人员发现，在各侧各开两个小切口就能暴露6个颈椎节段。
（3）微创颈椎侧块螺钉固定：有学者报道了一种运用特殊通道管来施行侧块螺钉固定的方法：病人俯卧位，运用通道管来到达两至三个病变节段，角度与植入侧块螺钉的角度相同，然后从背部取出通道管放置连接棒，这种方法能运用于3个邻近的节段。
5.椎体成形术和后凸成形术
1987年，Galibert 报道经皮椎体成形术，适用于椎体血管瘤、骨髓瘤、转移瘤、骨质疏松性椎体压缩骨折的治疗，可使70%—90%的患者疼痛缓解。最常见的并发症为注入椎体内的骨水泥渗漏，为了减少骨水泥及其渗漏引起的并发症，除开发低热生物活性骨水泥外，一种新的技术——经皮后凸成形术（kyphoplasty）应运而生，它是在经皮椎体成形术的基础上，插入工作通道内一可膨胀的球囊，通过气囊充气进行压缩椎体复位，并形成一个可供填充灌注剂的空腔，以达到矫正后凸畸形，降低向空腔内注入的压力，以防止或减少渗漏。
虽然PVP及PKP在治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折等方面取得了肯定的疗效，但也有骨水泥渗漏压迫脊髓致瘫痪、肺栓塞引起死亡的病例报道。
6.椎间盘内的电热治疗
椎间盘内电热治疗能将既定的电热能量释放出来使胶原纤维产生收缩，使后方纤维环的神经组织产生烧结，从而达到减轻椎间盘源性疼痛的目的。SaalJA和SaalJS对经IDET治疗的一组58位病人进行了2年随访，显示结果令人满意。
7.影像导航手术
影像导航技术的发展和应用是脊柱外科领域中的一个重要进步，该技术提供了对脊柱解剖结构多层面的详细观察，而脊柱结构以常规的外科检查是不易显现清楚的。这个技术允许外科医生制定术前进行复杂的脊柱器械操作的可行性，并在术中实时引导手术器械。影像导航技术能够提高脊柱器械植入的准确性和增加病人的安全性。
Weinstein报道用传统方法行腰椎椎弓根钉植入的失误率接近20%，与此相比，Nolte报道影像导航技术应用在椎弓根钉植入中失误率只有4.3%。随着脊柱外科技术的不断发展，影像导航技术将允许外科医生更精确和安全地进行复杂手术。
8.我国微创脊柱外科的展望
我国微创脊柱外科技术起步较晚。20世纪80年代，我国先后出现显微镜下腰椎间盘摘除手术、经皮穿刺CO2激光髓核气化术、经皮穿刺髓核化学溶解术等。微创脊柱外科技术已经在我国迅猛发展，但决不能因赶“时髦”而不顾条件地追求微创手术，该手术是建立在脊柱病变精确定位基础上的，要求术者具备扎实的解剖、病理知识及良好的外科技术，掌握好诊断和治疗适应证，并经过一定的熟悉、训练才能完成。微创手术常中转为开放手术，传统手术成为必要的弥补措施。微创脊柱外科手术种类众多，某些手术究竟是昙花一现还是明日朝阳，只有经过反复的实践和长期的随访观察才能做出最终的结论。正如《微创脊柱外科技术》一书结束语中写到：“近期脊柱外科发展正处于十字路口，部分医生对每一可能的患者热衷于内固定手术，而部分医生极力推荐微创技术。两者孰优孰劣，只有由循证为基础的科学来回答。”
目前，“微创脊柱外科”作为一项新技术，应积极而谨慎地开展。
三、建议阅读的书目和文献
1.池永龙。脊柱微创外科学。人民军医出版社。2006年。
本书详细阐述了微创脊柱外科技术的最新理论和临床技术，全面反映了微创脊柱外科技术的发展现状和方向。全书重点阐明了微创脊柱外科的微创意识、观念和技术，微创脊柱外科技术的伦理和循证医学思考，并回顾了微创脊柱外科技术的发展历史；分别介绍经皮微创脊柱外科技术，胸、腹腔微创脊柱外科技术，内镜微创脊柱外科技术，显微脊柱外科技术，介入治疗微创技术；椎体成形和后凸成形微创技术的应用解剖、手术适应证和禁忌证、手术步骤、操作注意事项、术后处理、并发症防治以及典型病例。全书内容新颖、资料翔实、图文并茂，是一本具有现代气息，适合脊柱外科医师和相关研究人员阅读的参考书。
2.侯铁胜。脊柱微创外科技术。人民军医出版社。2006年。
本书详细介绍了显微镜、内镜、计算机导航技术、经皮穿刺术、小切口、射频技术在脊柱外科椎间盘切除术、减压术、脊柱内固定术、畸形松解术、椎体成形术及后凸成形术、腰椎融合术中应用的适应证、禁忌证、具体操作方法和步骤，并结合自己的丰富临床经验对这些技术进行了客观评价和展望，内容新颖、科学、严谨，有助于骨科医师全面提高有关脊柱微创外科治疗的理论知识和临床技能。
3.H.M.Mayer［德］著。叶伟胜等译。微创脊柱外科学。天津科学技术出版社。2003年。
本书广泛收集文献资料，涵盖了技术操作的细节，提出了许多指导性的意见观点，特别是对各种新技术方法的评估不偏颇。本书意在向大家提供有关微创外科的术语概念、发展简史、技术适应证、手术原则以及对某些特殊技术评价标准的清晰认知，但并不想对各种技术操作的价值和必要性做出结论，而是希望各位读者对各项技术的价值和可接受性做出自己的评判和选择。
（第六十节）非创伤性股骨头坏死
一、前沿学术综述
骨坏死（osteonecrosis）又称为骨缺血性坏死（avascularnecrosis），是指骨细胞、骨髓造血细胞及脂肪细胞（即骨的有活力的成分）受一种或多种因素单独或联合作用，引起细胞坏死的病理过程。
骨坏死可发生于全身多个部位，但以股骨头为最常见。早在1829—1842年间，Cruveillier就指出股骨头的坏死畸形是创伤后的晚期并发症；1930—1940年间，Phemister提出了股骨头坏死（osteonecrosisof thefemoralhead）的病因、发病机制及治疗措施，他认为引起股骨头坏死的原因是血管损伤。股骨头坏死常常发生于青壮年，双侧同时发病的几率较高，一般均经历缺血、坏死、修复的阶段，进一步发展可导致股骨头塌陷变形，最终累及整个髋关节，致关节软骨破坏、功能丧失，严重影响患者的劳动能力和生活质量。
