图161：一例腹主动脉瘤行腔内隔绝术后，再次造影显示瘤体被隔绝腹主动脉瘤腔内隔绝术后最常见的并发症是内漏，内漏是指腔内隔绝术后仍有血流进入移植物与瘤壁之间的瘤腔。目前综合文献报道，内漏的发生率为7%—34%，持续存在的内漏可导致瘤体继续增大直至破裂、导致腔内隔绝术的失败。内漏的处理是腔内隔绝术带来的新课题，目前尚缺乏成熟的经验。反流量小的内漏50%以上在术后6个月内可自行封闭，反流量大的内漏则主张及时处理。目前该技术几乎可用于治疗所有肾动脉下腹主动脉瘤，但瘤体近端颈部正常血管长度越短、瘤体成角越大该技术应用时所带来的风险越大。因此，近端瘤颈小于10mm、瘤体与主动脉成角大于60°、输送径路血管无法容许输送器通过的腹主动脉瘤仍被认为是腔内治疗的禁忌。
（2）胸主动脉瘤及胸主动脉夹层动脉瘤微创治疗：胸主动脉瘤和胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术的思路脱胎于腹主动脉瘤腔内隔绝术，该术式于1994年由美国的Dake最先报道，在国内于1998年开展了此项技术。该技术目前比较成熟的是使用直管型移植物治疗胸降主动脉瘤和慢性期Stanford B型夹层动脉瘤。2002年Heijmen等应用经股动脉行腔内支架移植修复降主动脉瘤和B型主动脉夹层共28例，其中20例为降主动脉瘤。27例应用介入性方法治疗成功，其中13例应用了多个支架，1例术中改用了外科手术，全组无死亡和病残病例。随访49个月，8例发生内瘘，5例自行闭合。晚期死亡1例与手术无关。景在平等2003年报道应用腔内支架移植术治疗B型主动脉夹层146例，145例移植物释放成功，1例转开胸手术。
Brunkwall等综述关于降主动脉瘤包括主动脉夹层接受腔内支架植入术治疗的文献，642例的资料显示腔内支架植入术手术操作简便，避免了开胸和外科手术的合并症，总手术病死率6.2%，明显优于外科的动脉瘤切除人工血管移植术。腔内支架移植术给胸主动脉疾病治疗提供了一个安全、微创的手段，展示了良好前景。但当前用于胸主动脉支架的设计、材料、手术器械以及移植技术等尚有待改进，腔内支架移植术后相关合并症仍较高，远期效果亦有待观察。
2.动脉闭塞病的微创治疗
经皮腔内气囊导管血管成形术（PTA）是目前最成熟、应用最为广泛的腔内血管外科技术，该技术已经成为治疗节段性髂动脉、股动脉和肾动脉狭窄的首选方法，临床疗效确实。近几十年来取得了重大进展，主要是治疗方法的不断进步，适应证扩大，治疗效果提高，血管开通率由早期的50%提高到90%以上，半年再狭窄率下降至30%—20%，并发症由5%下降至1%。现在PTA技术已经推广应用于冠状动脉、颈动脉、肠系膜动脉、胫腓动脉等。腔内血管支架是为解决PTA术后再狭窄和夹层并发症而设计的，目前常用的支架有以Palmaz 支架为代表的气囊扩张式和以Wallstent 支架为代表的自行扩张式两大类，PTA和腔内血管支架的结合使动脉闭塞病腔内治疗的通畅率得以改善。PTA及腔内血管支架的并发症主要有早期血栓形成、放置位置不当、血管穿孔、远期血栓形成及内膜增生等，PTA对完全阻塞病灶，严重钙化病灶和较长范围的病灶疗效差。近年来，一系列新技术已经能够克服上述局限性：动脉硬化斑块机械性切除术以旋切刀对粥样硬化斑块进行机械性切割；激光血管成形术利用激光的热能、光学切割能、电机械能和光化学能对硬化斑块进行切割；低频高能超声治疗动脉血栓及斑块是一种新出现的腔内血管外科技术；内膜下血管成形术（SIA）目前在临床也已应用于动脉闭塞性疾病的治疗，并取得满意疗效。
3.静脉病的微创治疗
（1）血管镜辅助手手术：（1）血管镜下深静脉瓣膜壁外修复术：
将血管镜探头置于静脉瓣膜下方，在血管壁外进针，直视下修复瓣膜；（2）血管镜下静脉取栓与溶栓术：通过血管镜直视下采用Fogarty 导管取栓，通过血管镜冲洗通道注入溶栓药物进行溶栓。
（2）下肢浅静脉曲张的内镜治疗：在下肢皮下扩充建立假腔，导入类似腹腔镜的直镜，屏幕监视下将浅静脉的交通支和深浅静脉穿支结扎切断，最后将曲张静脉取出，具有良好的美容效果。
（3）下肢深静脉血栓（DVT）腔内治疗：（1）急性期：静脉全身用药溶栓、导管介入局部溶栓、Fogarty 导管取栓成为主要手段。随着血管腔内微创介入治疗技术的进步，近年来已有较多学者主张采用静脉腔内导管直接溶栓和结合静脉腔内球囊扩张和支架植入等微创介入方法治疗急性下肢DVT，临床疗效明显优于单纯抗凝治疗和全身性溶栓的结果。（2）慢性期：过去主要采取弹力支持，或者采用静脉旁路手术治疗，最近也开始采用腔内血管外科技术，以支架成形术达到迅速开通静脉通道、缓解症状的效果。
（4）布加综合征（BCS）腔内治疗：20世纪80年代以来，对BCS的治疗方式上逐渐从旁路、切除等开放手术向球囊破膜、PTA、支架成形术、TIPSS等转变，取得了创伤小、并发症少、症状减轻迅速的良好效果。
4.微创技术在血管外科的发展趋势
以动脉硬化为病理基础的血管退行性病变是血管外科疾病的主体，病人常常是高龄且伴有重要脏器功能的减退，所以减小手术创伤、增加手术安全性，使不能耐受传统手术的高危病人获得手术治疗的机会，是血管外科疾病治疗中的一个重要课题，这也是微创技术在血管外科领域发展极为迅速的原因。目前对于微创腔内血管外科技术的近期疗效已得到认可，微创技术在血管外科领域有待解决的问题是如何进一步扩大治疗范围和能否获得与传统手术相同的远期疗效。随着腔内治疗设备的不断更新，这些问题可望得到解决，例如，腔内血管支架的应用，使PTA治疗局段性中等口径动脉狭窄的远期疗效已经等同于动脉旁路术；分叉型腔内移植物的出现使II型腹主动脉瘤腔内隔绝术已经成为常规。随着我国人口老龄化的到来，血管外科疾病的发病率将逐年升高，微创技术在血管外科将有更广阔的应用前景。
二、临床问题
1.腹主动脉瘤腔内治疗手术并发症的防治
血管腔内治疗技术已逐步成为肾动脉下腹主动脉瘤（AAA）的常规治疗技术。瘤腔被完全隔绝、随诊过程中瘤体不增长是治疗的最终目的。该手术的常见并发症如下。
（1）内漏：术后内漏多因术中内漏未能妥善处理，瘤腔无法完全栓塞而形成术后持续性内漏。继发性内漏则是在随诊过程中新出现的内漏。综合文献报道，不同类型的移植物内漏的发生率在7%—20%。预防术后内漏的根本问题是争取术中一期消除内漏，同时在设计治疗方案时应力求有利于提高置入移植物的长期稳定性。计算机断层血管造影（CTA）是诊断内漏的精确方法，任何类型的内漏在CTA成像上均表现为移植外瘤腔内出现造影剂，其缺点是造影剂用量较大，肾功能不全者应用受到一定限制。DSA及腔内血管超声同样是诊断内漏的可靠方法，由于是有创检查，除非必须的情况下，一般术后随诊不作为常规手段。术后发现持续不愈的I、III型内漏多为高张力内漏，需积极治疗，措施仍以二期通过介入技术放置延长支架型血管为宜。II型内漏多能自愈，但当发现II型内漏引起瘤体扩张时应积极治疗，措施包括介入栓塞反流血管、瘤腔穿刺放置填充物、应用腹腔镜行反流血管夹闭及手术结扎反流血管等。腔内治疗的目的是阻止瘤体进一步扩张，当支架型血管置入后瘤体继续扩张又无其他治疗手段时，开腹手术是最后选择。
（2）腔内治疗术后反应综合征：指腔内治疗术后以延迟性发热和血液成分改变为主要特点的症候群。约80%以上的患者出现上述征象。术后发热持续7—10天，多在38.5℃以下。血液成分改变以血红蛋白和血小板明显降低为主，术后第3天降至最低水平，1个月后逐步恢复正常。可能的原因为移植物的异物反应、瘤内血栓形成后的吸收、移植物对血细胞的机械破坏等。体温超过38.5℃可应用非甾体类退热药物对症处理，血红蛋白低于70g/L或血小板低于80×109/L时需成分输血。
（3）移植物变形和移位：移植物植入后，血流动力学和形态学的变化可能会引起移植物形态改变，产生变形、膨胀、短缩、成角和移位。
支架的金属结构由于应力影响也会出现断裂。上述变化可能是发生晚期内漏、移植物血栓和动脉瘤破裂的潜在因素。移位的原因可能与瘤颈直径变大、移植物变形、扭结及适应证掌握不当有关，移位后可能出现以下问题：（1）未能将血流与动脉瘤壁完全隔绝而发生内漏；（2）内支架遮蔽肾动脉或髂内动脉根部；（3）瘤腔内血栓脱落并发远端动脉栓塞；（4）人造血管扭曲继发血栓形成。内漏是移位最常见的结果，可通过腔内技术再导入一段Y 型人造血管内支架或采用栓塞AAA侧支血管等方法治疗。也可望通过产品的改进（有人建议使用球囊和小钩增加内支架的固着力）等措施，以有效地防止发生移位。
（4）急性血栓形成：术后发生急性血栓形成的主要原因是血液流出道不畅和术后未给予适当的抗凝治疗。因此手术结束时的造影应将双侧髂、股动脉的血液通道流量、流速作为重要观察内容。必要时行下肢髂、股、动脉造影。严重狭窄者需一期行球囊扩张血管成形、支架置入、内膜剥脱或动脉旁路术。术后出现的急性血栓形成者应立即取栓并以其他血管腔内、腔外技术处理以恢复患侧血供。对无法取栓者应行血管旁路术恢复患肢血供。
（5）其他一些并发症：包括肾动脉闭塞、缺血性结肠炎、移植物感染、淋巴漏等，可以通过腔内手术也可以通过传统手术处理。值得引起重视的是行腔内治疗的腹主动脉瘤患者多是高危患者，常伴发心、肺、肾、脑、肝等多脏器疾病，对全身疾病的总体把握，尤其是对心血管疾病的及时预防和治疗应当是术后患者和医生关注的重要内容。
2.内膜下血管成形术在临床如何应用
内膜下血管成形术（SIA）又被称为人工经皮血管腔外内膜下再通术，自1987年偶然被发明以来，在欧美多个研究中心得到了研究应用，近年来显示了较好的发展趋势。其主要过程是在导管配合下，利用导丝在闭塞血管段的近端进入内膜下，导丝在内膜下前端会自然形成一弧形，继续推进成弧的导丝与导管，当导丝重新进入病变血管远端的真腔时，会有一种突破感，跟进导管至真腔处造影证实再通后，以合适大小的球囊扩张再通段。SIA的适应证为：（1）髂、股、或小腿长段动脉闭塞，其近、远端动脉管腔存在；（2）合并心、肺、肝、肾等重要脏器疾病，手术耐受性差者；（3）已行动脉旁路转流术，转流桥闭塞，但其近、远端动脉管腔存在者。Lipsitz 等认为SIA有很多有利之处，包括简单的麻醉，微创的入路，大大减少的住院时间和费用，在治疗下肢缺血性疾病中会起重要作用。他们回顾39例SIA治疗经验，SIA技术成功率87%（34/39）。血流动力学通畅率在12个月和24个月时分别为64%和51%；临床通畅率分别为68%和61%。Yilmaz 等认为在长段股浅动脉闭塞的治疗中，SIA是一种简单有效的方法，有很高的技术成功率。术后联合药物辅助治疗，6个月和12个月的通畅率分别为69%和57%。国内上海第九人民医院2005年报道成功率为86.7%，所有病人术后症状均获改善，随访3—9个月，所有SIA通道均通畅。和PTA相比，SIA可应用于长段动脉闭塞（闭塞长度可达35cm），而PTA仅适用于短段动脉狭窄（一般狭窄长度＜7cm）；而且SIA即使失败者，也并不影响再次施行旁路手术，SIA也可以联合支架植入。然而，SIA虽然是股动脉闭塞患者开放手术之外的一种微创方法，但在中远期通畅率方面尚缺少大样本、多中心临床资料，需进一步研究影响技术成功或失败的因素，内膜下通道的血流动力学特性，抗凝治疗的意义以及影响远期通畅或再狭窄的因素等。
3.微创技术在大隐静脉曲张治疗中的应用
微创技术在过去10年中迅速发展并成为治疗大隐静脉曲张的主要方法之一。目前临床比较常用的方法有以下几种。
（1）透光静脉旋切术（TIPP）：该手术采用的Trivex 系统汇集了三种技术，更便于曲张静脉的切除。手术是在水环境中以及直视曲张静脉的条件下通过内窥镜切除静脉。先行大隐静脉属支结扎及高位结扎，将大隐静脉剥脱到踝部，再将Trivex 系统的内窥镜光源从切口插入。该装置有两个通道，一个用于沿着曲张静脉下方以及边缘皮下组织平面输入麻醉充盈液；另一个则提供45℃的照明装置发出的光源，以此透射皮肤下的静脉束（调暗手术室的灯光，将内窥照明装置推进静脉深处，曲张静脉束会透射在皮肤上）。在其相应位置切一小口，将内窥电动组织切除器插在静脉平面内，顺着静脉曲张的路线慢慢将其旋切，随后该静脉会在直视下被碎解，碎解后的产物会立刻被连接在该器械背部的吸入装置吸入。Spitz 等研究证实，本术式治疗大隐静脉曲张安全、有效和美观。Aremu 等前瞻性研究比较了透光静脉旋除术与传统剥脱术，发现前者切口小、手术时间短，但术后疼痛情况和出血量无显著区别。
（2）大隐静脉激光闭合术（EVLT）和大隐静脉射频消融闭合术：这两种方法都是针对治疗大隐静脉主干反流，运用热能量使管腔收缩，迅速机化并形成纤维条索，最终使静脉闭合，以达到消除反流的目的。采用激光的方法优点是速度快，操作简便。但是必须对所作用的静脉的直径有明确的了解，直径大的静脉在治疗过程中，激光纤维的退行速度要相对慢一些，才能保证效果。而且，激光在治疗过程中，有穿破血管、烧伤皮肤和光纤断裂等危险。因此，对于大隐静脉激光闭合术，术者的操作技术和经验与治疗效果和减少并发症相关。而采用射频的方法，由于有计算机的控制，可以保证治疗效果，唯所需要的时间很长，操作相对于激光而言较为繁琐。
