（1）有关OPCAB的手术适应证尚有争议，其适应证的选择很大程度上取决于外科医师和麻醉医师对这项技术的掌握程度以及具有特殊的牵开器、固定器的条件。特殊的牵开器、固定器应用之前，OPCAB主要适用于左前降支和（或）右冠状动脉病变的患者，随牵开器、固定器的改进，OPCAB已适用于三支血管病变的所有靶血管。一般说来，冠状动脉病变弥漫、血管口径小、血管壁动脉硬化严重并有钙化，须做内膜剥脱者；搬动心脏显露待吻合血管时，出现不可逆转的血压下降和严重的心律失常者；合并开心操作（如室壁瘤切除、瓣膜置换等）者，不宜采用OPCAB，其他有CABG 适应证者，均可尝试行OPCAB。（2）到目前为止，还没有大组的随机分组的OPCAB与经典搭桥手术对比的临床实验报告，以前所认为的OPCAB的诸多好处如创伤小、恢复快、节省费用都为非随机分组的结果，同时几乎所有的报道都提示OPCAB组搭桥支数少于经典CABG 组，故有再血管化不全之嫌。（3）有些靶血管的显露不如心脏停跳下好，因此对初学者来说，如何训练，训练多长时间才能掌握OPCAB技能仍是一个问题。
（3）小切口、OPCAB
这包括一大类不同小切口的心脏不停跳的CABG 术式，经典的手术是通过左胸前外侧小切口完成乳内动脉至前降支或对角支的吻合搭桥，切口小，恢复快，患者易于接受，而且因为使用乳内动脉做桥材料，其血管通畅率明显优于PTCA。尚存问题有：
（1）显露有限，适应证受到限制，大多数手术只适用于左前降支和右冠状动脉病变，其相对禁忌证包括左前降支行走于心肌内，左锁骨下动脉狭窄或闭塞，有左胸外伤史，胸膜炎史，肺功能低下等。（2）该手术为经胸腔手术，手术后的胸膜反应可能会影响肺功能，肋骨骨折的发生率高，术后疼痛未必轻于正中切口，侧胸小切口建立体外循环或术中改行正中切口有诸多不便，且增加患者痛苦，因此术前应谨慎选择病人。通过左胸前外侧的小切口游离乳内动脉有一定的难度，借助于电视胸腔镜可获得良好的视野和照明，为完整获取足够长度的乳内动脉提供了便利，可以在更小的创伤下完成手术。
（4）胸骨小切口手术结合PTCA
通过部分的胸骨小切口手术结合PTCA可以完成多支病变的搭桥手术。该手术技术特指杂合部分的胸骨小切口手术和PTCA治疗冠心病，由于乳内动脉的远期通畅率高于PTCA，而且避免了体外循环和主动脉根部的操作，创伤小，患者易于接受。电视胸腔镜辅助下的心脏外科手术始于20世纪90年代，它被认为是体外循环（CPB）问世以来心脏外科领域又一次重大的技术革命，是现代微创心脏外科的开端和代表性微创手术技术。它在冠状动脉旁路移植术中的应用，常采用经左或右前胸做6—8cm的小切口，在电视胸腔镜和非体外循环下进行冠状动脉旁路移植术，取得较为满意的结果。此种方法适合对浅表部位左前降支、对角支和右冠状动脉的移植。优点是创伤小，恢复快，符合美容要求。术中一旦遇到血压下降和严重心律失常，应用药物不能纠正时，及时改在体外循环下手术也较安全。但由于切口小，目前仅能完成前降支和右冠状动脉等血管桥移植，应用受到限制。
存在的问题为：（1）适应证仍有争议，可能使下列患者获益——年轻病人，估计将来病变进展需再次血管化、高龄患者、合并其他病症不能耐受体外循环者。（2）同时进行外科手术和PTCA增加了一次手术费用。（3）目前报道例数不多，远期效果有待证实。
（5）闭式循环技术
微切口，完全闭式手术，术中需食管超声和X光机，在心脏静止的条件下完成多支血管的病变。国际闭式体外循环登记处538例闭式循环技术的死亡率为1%，Groh报道229例该手术病人与常规冠状动脉旁路移植手术相比，输血和住院时间减少，感染率降低，但再次开胸止血发生率要高，而且住院费用要高，此外，其手术时间明显长于常规手术。近年有将闭式循环技术和机器人结合应用于瓣膜置换和多支血管病变旁路移植的报道。
（6）机器人技术
现在已经从早期声控机器人辅助手术发展到全内镜下的机器人手术，最近两个临床应用的报道揭示这一技术已从实验室走向临床，目前常用的机器人系统是美国ComputerMotion公司和美国Intuitive公司提供的。机器人及三维图像技术的结合弥补了一般电视胸腔镜的不足。手术机器人系统由3个部分组成：（1）手术医生操作系统或ERHERM ES控制中心；（2）AESOP3000声控内镜定位系统；（3）微创外科手术系统。手术医生一般距手术台4.57m进行远距离操作，两个机械臂和内镜臂均安架于手术台上，微创手术器械和内镜导管由胸壁3个小切口分别送进手术野，在内镜尖端安装有微型摄像机，全部由电脑管理，且配有显微手术装置，将手术野图像放大2—10倍，一般采用2.5倍放大率。1998年Body和Kodera等首先在心脏不停跳下应用机器人系统连续经左前胸小切口完成左内乳动脉采集和与前降支吻合术45例，无手术死亡或明显病残，提示除手术时间较长外，对一支血管病变在机器人辅助下应用内镜进行内乳动脉左前降支吻合是可行的。机器人系统辅助内镜下微创冠状动脉旁路移植术，当前尚处于临床试验阶段，且仅限于内乳动脉左前降支移植，对多支复杂病变的应用尚在探索阶段。虽然这一技术在诸多技术上有待完善，但其适合于网络时代的要求，可完成远程手术，实现医疗资源共享，随着微创手术器械的完善和临床医师经验的积累，机器人辅助内镜下微创冠状动脉旁路移植术必将会在21世纪内有更大发展。
（7）激光心肌血运重建（TMLR）
TMLR 曾经因其独特的治疗机理引起人们广泛的关注，曾被称为“里程碑”，但随着相关动物实验的临床试验的开展，人们开始对这一治疗手段提出质疑。最近一些随机分组、与药物治疗相比的，治疗晚期冠心病临床实验结果的发表，都显示这一方法可以改善部分患者的心绞痛症状，但在改善心肌血液灌注方面，不同的中心结论不一，此外，与药物治疗组相比，其并不能降低晚期冠心病患者的1年死亡率。因此，TMLR 能否真正实现心肌血运重建有待进一步研究。
正是基于以上认识，对TMLR 适应证的选择应进一步审视。目前其适应证主要是常规治疗无效的晚期冠心病患者。
6.全动脉化旁路移植（PATA）的适应证
早期PATA主要应用于年轻患者，静脉桥不通畅以后再次搭桥而没有足够的静脉材料者，随着对动脉材料的逐步了解以及手术技术的进步，现在几乎所有的患者均可行PATA。目前认为，患者年龄＜55岁，期望寿命＞20年，无肥胖、胰岛素依赖性糖尿病及桡动脉优势血供者，均应行PATA。相对于大隐静脉材料用于CABG 手术，动脉材料用于CABG 尚有不足之处：（1）动脉材料获取需时长，技术要求较高；（2）大部分动脉材料因口径较小、管壁较薄，吻合较为困难；（3）易于发生痉挛，导致相应供血区域心肌缺血，严重者可致围手术期心肌梗死，甚至术后早期死亡；（4）为防止动脉移植物痉挛，多数医生术中、术后均给予药物处理，增加了围手术期处理的复杂性；（5）动脉材料原供血区域血运减少，可能会导致一些并发症，并有发生组织缺血坏死的潜在危险。
全动脉化旁路移植应注意以下几点：（1）一般选择病人年龄相对较轻（如≤60岁），预计寿命较长者手术；（2）当患者静脉有病变或缺乏时（如患有下肢静脉曲张、再次CABG 手术等），可考虑采用动脉旁路；（3）拟获取桡动脉者，术前必须经过严格检测，确认尺、桡动脉交通支有足够的血流量；（4）高龄、糖尿病患者，获取双侧乳内动脉时须慎重；（5）有过腹部手术史者，一般不考虑使用胃网膜动脉；（6）术前检查或获取过程发现动脉材料已发生动脉粥样硬化者，应放弃获取；（7）应尽可能选择狭窄显著（≥70%）的冠状动脉分支作为动脉移植材料的靶血管，尤其在采用带蒂动脉时更如此，以免竞争血流导致植入动脉收缩闭塞。在各种动脉材料中，选择次序上应首选乳内动脉，因为其远期通畅率已证实为最高，且获取时不需另做切口，较为方便，其他动脉材料的选择则根据病人的具体情况和手术者的经验而定，目前尚难确定哪种更好。
7.血管吻合装置的使用
理想的血管吻合装置应可缩短吻合时间，装配和脱卸容易，能通过小切口或应用于内窥镜手术，对血管移植物无损伤，远期通畅率接近或优于手工缝合。
目前应用于临床的远端吻合装置有U Clip和Heartflo。U Clip采用间断缝合，一般需12针，用针持挤压夹子而不需打结，可缩短吻合时间，有人认为间断缝合通畅率较连续缝合高。Heartflo是带多个70缝线的吻合装置。
近端吻合器主要为Symmetry 近端吻合器，最大优点为避免对主动脉的钳夹，减少术后神经系统并发症，其次主动脉切割刀打孔圆形、光整，内支架撑开后吻合口不变形。虽装置静脉耗费一定时间，但吻合器释放可在数秒内完成，总的吻合时间缩短。其缺点为只能应用于静脉移植物，而且必须先做近端吻合口。
三、建议阅读的书目和文献
1.胡盛寿，主编。冠心病外科治疗学。科学出版社。2003年。
该书比较全面而系统地介绍了以冠状动脉粥样硬化性心脏病外科治疗为主的冠状动脉系统疾病的相关知识。第一篇主要介绍冠状动脉疾病外科治疗所涉及的一些相关知识和检查手段；第二、三、四篇为核心部分，详细介绍了冠状动脉疾病外科治疗涉及的术前、术中和术后处理的各个方面，以及手术治疗的结果和存在的争议；第五篇介绍了对冠状动脉疾病尤其是一些晚期病例治疗的相关技术和进展。
本书编者多是在国外受过数年专业训练的中青年专家，他们力求以丰富的信息反映冠状动脉疾病外科治疗的历史、现状和最新进展，较详细地介绍各项治疗的基本技术，注重专业知识的系统性、实用性和普及性。书中列出了全部参考文献，并附有中文索引。
2.万峰，王京生，主编。现代冠心病外科治疗学。中国协和医科大学出版社。2003年。
该书内容包括了冠心病的基础理论、检查与诊断方法、药物与介入治疗，并重点介绍了冠心病外科治疗的手术适应证、危险因素、手术方法等相关问题，还对急性心肌梗死及其并发症的外科治疗问题也做了叙述；此外，还详细介绍了当今冠状动脉搭桥手术的新进展，如非体外循环下的搭桥手术、冠状动脉搭桥手术与激光心肌打孔的联合应用、基因治疗、心肌细胞的种植等。本书的主要特点是：（1）兼顾了内、外科在冠心病治疗方面的基础理论与新技术，注意了理论的系统性；（2）介绍了有关领域最新的进展及冠心病的前沿、热点问题；（3）既介绍了国外的先进经验，也介绍了我国在冠心病治疗方面的水平与经验；（4）全书内容设计上尽量从实用性出发，密切结合了临床上的实际问题；（5）该书利用了图解的优势，使手术操作部分文字与图解密切结合，易于学习与参考。
（第三十六节）重症瓣膜病的外科诊治
一、前沿学术综述
心脏瓣膜外科的发展历史，可以追溯到20世纪20年代，从手指通过升主动脉分离主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄闭式扩张分离术成功、研发成功人工心肺机心脏瓣膜病的直视手术，到研制成功笼球形心脏瓣膜并施行瓣膜置换术成功，为瓣膜外科手术开展提供了条件。近30年来，随着科学技术的发展，心脏瓣膜病的诊断技术，特别是超声多普勒心动图的广泛临床应用，提高了心脏瓣膜病与心功能无创诊断的准确性；同时由于各种监测仪器和各种心脏辅助设备装置的发展，提高了危重心脏瓣膜病人的救治成功率。随着生物医学工程学的发展，促进了生物组织工程瓣膜的研究，为人工心脏瓣膜的研制开创了一个新的领域。近年来，由于医用手术器械的发展，外科手术技术的精细化以及围手术期处理的进展，微创心脏瓣膜手术得以开展。
1.微创心脏瓣膜外科的进展近10年来，微创外科得到了较快的发展，在学术上已逐渐形成一个较为完整的学科领域，但是心脏外科的微创技术由于手术复杂而发展滞后。微创瓣膜外科的演变，是先从改良各种小切口施行心脏瓣膜手术开始的，逐步施行影像辅助微创二尖瓣手术，近年来，又采用经周围动脉插入特制的气囊导管送入升主动脉阻断血流、注入心脏停搏液和做主动脉灌注，并用小切口或股静脉插管引流静脉血液，施行体外循环做二尖瓣手术。1998年以后，多个心脏中心应用机器人手臂和三维定向完成二尖瓣手术。总之，微创瓣膜外科的发展前景是光明的，但传统瓣膜外科长期成功的宝贵经验，对降低病人手术后的病残率与病死率仍有着不可完全替代的地位。手术的安全性，病人恢复的程度与时间，手术操作的困难程度，手术经费的消耗以及术后长期的生活质量，仍是应考虑的重要因素。瓣膜微创外科手术尽管前途令人鼓舞，但是，在瓣膜微创外科未达到安全与令人信服之前，经胸切口手术仍然是常规手术途径的金标准。
2.感染性心内膜炎诊断与外科治疗的进展
自从瓣膜外科手术合并应用抗生素综合治疗心内膜炎以来，该病病死率与病残率已从20世纪70年代的20%—30%降至7%以下。
