（4）冷冻切割的应用：冷冻消融术应用液氮或二氧化碳气体经探头作用于心房肌，温度—60℃，时间2—3分钟。组织损伤为术后24小时冰结/溶解，48小时后炎症/出血，12周组织纤维化和瘢痕，阻止电传导。其优点为基本保持组织结构，产生肌细胞均匀的损伤，而胶原纤维不受影响，消融部位的组织框架保持完整，形成瘢痕后不会破裂，消融部位的内膜也不受损伤，血栓形成极少。缺点是有时冷冻损伤不能透过整个肌层，组织解冻后会造成复发。1992年，Kasakai 采用广泛的冷冻切割改进MazeIII手术，不再纵行切开腔静脉，目的是为了改善窦房结的动脉血供。这一方法的应用简化了手术操作，减少了术中出血和损伤，手术的治疗结果满意。2002年Yamauchi 等报道40例在心外膜电生理标测下进行左心房局部冷冻消融术，均同时做了二尖瓣或房间隔缺损等手术，其中11例标测到异位灶，折返环路，均做了心内膜局部冷冻，9例恢复窦性心律，2例病窦综合征做了永久起搏。另外29例行“7”形路线冷冻。40例患者无死亡，31例（77.3%）窦性心律，6例仍有心房颤动以及3例永久性起搏。
（5）射频改良MazeIII手术：对于房扑或心房折返性快速心律失常的患者，可以在心房表面应用射频能量形成连续的线性损伤以切断折返回路。这种切割术中电流不宜太高，否则会形成心肌炭化。Sie研究显示射频改良MazeIII手术是一种安全有效的简化Maze手术。射频消融是应用分子振动产生热能，探头接触心房壁部位的温度为50—60℃，时间90—120秒。组织反应为局部心肌凝固，细胞和胶原纤维破坏产生不可逆损伤，数周后形成瘢痕。其缺点探头接触心房部位不能保证均能透壁，还有穿孔的危险。射频消融术路线较多，一为眼镜形路线，环绕两侧肺上下静脉各做一椭圆形圈，由其中一圈路线连接到二尖瓣环；二为马蹄形路线，连接左下肺静脉右肺上静脉右肺下静脉并连接到二尖瓣环；三为左和右心房路线，经心外膜或心内膜射频消融，左侧为眼镜形路线，右侧为右心房外侧纵行和峡部路线。
针对瓣膜合并房颤的患者，2002年Mohr等报道234例射频消融术，其中160例同时做了其他心脏病手术，经两心房顶部切口，消融路线位于四个肺静脉之间，经心内膜温度60℃，时间20秒。术后出院时，188例（83.9%）为窦性心律，36例为心房颤动，20例永久性起搏。术后12个月随诊80例（80/88）中，57例（72.5%）保持窦性心律，术后有3例在食管超声心动图检查时发现左心房食管瘘，再手术后1例死亡，2例生存。2004年文献报道43例双极射频消融术治疗心房颤动，主动脉阻断时间43分，明显少于标准迷宫III型手术93分，同期附加手术分别为92分、122分。随访（7.4±5.5）个月，无肺动脉狭窄，左心房功能保持良好，成功率95%。
（6）微波消融的应用：微波能量被认为可以有效应用且控制组织受热而不会引起心内、外膜的炭化。此方法不损伤心内膜，因而术后血栓栓塞的风险较低。微波能量在临床上显示了其可行性：双房连续线性透壁切割有效、安全，与Maze手术相比创伤较小，不损伤心内膜且能穿透坏死及陈旧瘢痕组织，完成长的线性切割并在直视下检查切割的连续性。微波消融术的能量为40—45W，频率为50—60Hz，温度50℃，时间20—30秒，产生心房肌肉烧伤，中心为坏死心肌，周围为壁内出血，心内膜凝固有少许血栓，6个月发现结实瘢痕。消融线路一为环绕四个肺静脉左心房隔离圈加至二尖瓣环路线，二为马蹄形路线。2002年Knaut 等报道105例二尖瓣等手术和房颤微波消融术，消融能量65W，时间45秒。手术后死亡1例，死于右心衰竭。随访6个月69例，42例（61%）为窦性心律，24例（34.8%）为房颤，3例（4.2%）为房扑。随访1年64例，58%为窦性心律，34.8%房颤，以及3例房扑。
近6年来应用不同能量进行房颤消融治疗，如冷冻消融术、射频消融术、微波消融术，其中冷冻消融术安全性好，两心房经心外膜射频消融效果最好，左心房心内膜射频消融可产生肺静脉口狭窄和左心房食管瘘。展望未来，合并心脏病的慢性房颤可进行心脏病手术同时加用冷冻和射频消融术，有经验的单位仍可施行各种不同的迷宫手术。
在心房心外膜标测和心脏跳动下做射频消融术，经心外膜两心房路线消融将是研究和发展方向。
5.如何评价Maze手术的疗效
宜从以下几方面观察——（1）节律的控制：在术后早期，由于处于心脏麻痹期、心房容积缩减、外科手术操作等原因，允许在手术切割线内形成微折返。因而患者早期可有房颤或房扑的发作，但可以通过药物而得到有效的控制。随着心房组织损伤的恢复，绝大多数患者不再需要药物治疗。
（2）窦房结功能：Maze手术后曾观察到两种功能障碍：休息时不恰当的心动过速以及运动后心动过速反应的迟钝，前一现象可用小剂量β 受体阻滞剂控制以使其不发生严重的临床症状，这一功能障碍的发生原因目前仍未确定；后者通过Maze手术的改良而改善。
（3）心房传输功能：Sundt对行Maze手术后的患者左、右心房传输功能做了评估，接受评估的患者中有98%保留了右房功能，MazeI术后有不足3/4患者保留左房功能，而改良Maze手术后则有92%的患者保留了左房功能。这种术后左房收缩功能恢复的减低可能与房间传导延迟或受左房后壁运动受限有关。
（4）血栓栓塞：Maze手术恢复了患者的窦性心律及心房的传输功能，减少了血栓栓塞的发生。
三、建议阅读的书目和文献
1.汪曾炜，主编。心脏外科学。人民军医出版社。2003年。
这是一部心脏外科领域的巨著。全书共分十三篇，包括总论、心脏大血管创伤、心包疾病、先天性心脏病、后天性心脏瓣膜病、缺血性心脏病、心脏肿瘤、大血管疾病、介入性治疗技术、心律失常的外科治疗、心脏起搏和植入式除颤复律器、动力性心肌成形术、心脏、肺和心肺移植等方面内容，书中详尽介绍了迷宫手术治疗房颤的各种理论、观点、技术和手术方法，并附千余幅图片辅助说明。可作为心脏外科医师的重要参考书。
2.马长生，主编。心房颤动——临床实践与治疗进展。人民卫生出版社。2005年。
本书具有鲜明的特色，主要包括两点：一是对房颤临床实践的阐述实用又全面，二是对治疗的新进展进行了及时和客观的归纳。本书论据充分、分析鞭辟入里。关心或从事房颤临床治疗的医务工作者都会从本书获益。
（第三十九节）胸腔镜在普通胸部外科中的应用
一、前沿学术综述
1.胸腔镜发展史
19世纪末和20世纪初是结核病猖獗的时期，当时尚无治疗结核病的有效药物，结核病的病死率非常高。1882年意大利医师Forlanini发现伴有自发性气胸或大量胸腔积液的结核空洞可以塌陷和愈合，他便做了第一例人工气胸治疗肺结核空洞，并获成功。该技术被广泛传播和使用，挽救了不少危重结核患者，成为肺结核病治疗的一种经典方法。但是，有结核空洞的患者常有胸膜粘连，这部分患者不能进行人工气胸肺萎陷治疗。如何用简单有效的方法解除胸膜粘连，使这部分患者得到人工气胸治疗，是当时医学界关注的问题。
1901年Kelling报道了用膀胱镜检查狗腹膜腔的技术，他将这种技术称之为腹腔镜检查术（celioscopy）。1910年Jacobaeus第一次成功地将这种操作方法用于人体，解决了肺结核空洞患者的胸膜粘连问题，从而开创了胸腔镜手术（thoracoscpy）的先河。1945年以前，肺结核在全球肆虐，人工气胸肺萎陷治疗是当时最有效的治疗方法之一。
Jacobaeus的胸腔镜技术也在世界各地广泛传播，一度成为风靡全球的手术方法。但是，1945年以后，随着链霉素、雷米封等抗结核药的合成和临床应用，结核病有了特效的治疗药物。人工气胸疗法逐渐被淘汰，传统胸腔镜外科手术也逐渐淡出临床。
光学技术，特别是电视内镜技术的发展，给内镜外科带来了机遇。
1986年，人们首次将微型内镜摄像机与腹腔镜连接，使之有了更宽的视野、清晰的图像，极大方便了手术操作，拓宽了腹腔镜的应用范围。
1987年，PhillipeMouret 医生在法国里昂首次在人体完成腹腔镜胆囊切除术。该手术很快被医学界所接受并迅速在全世界推广。电视腹腔镜的成功，为电视胸腔镜的发展奠定了基础。特别是上世纪80年代末，内镜缝合切开器（Endo GIA）等高技术的内镜手术器械的问世，加之先进的麻醉和监护技术，给胸腔镜外科的振兴提供了必要的条件。
Wakabayashi和Natbanson等1991年首先报道了用电视胸腔镜手术治疗肺大疱和恶性胸水。1年后（1992年）已开始有电视胸腔镜肺叶切除术、胸腺切除术、食管平滑肌瘤摘除术等高难度胸腔镜手术的报道。此后，这一技术在世界范围内得到迅速推广和应用。我国于1992年由北京王俊和广东何建行等率先引进这一新技术，并逐步推广到全国各地大医院，但由于受设备和技术条件所限，我国胸腔镜外科水平与普及程度，仍明显落后于欧美发达国家。
2.胸腔镜手术的方法及其优点
由于胸部解剖的特殊性，常规的开胸手术切口一般长30—40cm，切断胸部肌肉多，有时甚至要切除或切断1—2根肋骨。这种手术创伤大、失血多、术后恢复慢、住院时间长，并常遗留大的手术切口瘢痕和长久的胸痛。电视胸腔镜外科则是一种全新的手术治疗方法，它通过胸壁1个1cm以下的小孔，将胸腔镜插入胸腔，使胸内病变放大显示在高清晰度电视屏幕上，然后再通过2—3个1cm的小孔，插入特殊的手术器械到胸腔内进行手术操作，与传统胸外科手术相比，胸腔镜手术具有创伤小、失血小、恢复快、住院时间短、无大的手术瘢痕、疼痛轻等优点；而且，由于高清晰度电视摄像系统将手术区域放大显示，使手术操作更加精细、准确。这一新技术的问世，彻底改变了传统胸外科手术方式，除了电视胸腔镜手术外，还可用胸腔镜辅助小切口完成各种微创胸心外科手术，使以前认为需要开胸手术而又不能耐受常规开胸手术创伤的年老体弱患者，现在可以通过微创的电视胸腔镜来完成手术。
3.展望
电视辅助胸腔镜外科由最初行简单的胸内诊疗操作发展到肺、食管肿瘤切除等高难度手术只经历了10余年的时间，它在临床应用中体现了极大的优越性和巨大的发展潜力，已成为现代普胸外科不可分割的一部分。但同时我们也应清楚地认识到，这是严格选择病人、明确手术适应证以及熟练掌握常规手术和电视辅助胸腔镜外科技术的结果。只有继续严格遵循这一原则，我们才有理由相信，随着科学的进步及手术技术的不断提高，电视辅助胸腔镜外科必将有一个更加美好的未来。
二、临床问题
1.胸膜疾病的胸腔镜治疗
（1）脓胸：对I期非结核性脓胸，应早期置胸管充分引流，对III期脓胸要行开胸手术。然而，对于II期脓胸的治疗仍有争议。目前，电视辅助胸腔镜外科（video assisted thoracoscopic surgery，VATS）主要用于治疗纤维化脓性脓胸（II期），它可在直视下分离粘连，打破纤维分隔，彻底清除积液脓苔及坏死组织，促进肺复张，并于最佳部位置管引流。它的手术成功率为72%—90%，可与常规开胸术媲美，而且创伤小、恢复快，住院时间明显短于后者。但是目前对脓胸仍无理想的术前准确分期方法，有人根据术前CT及病程＜3周来界定II期脓胸，但仍有10%—28%的患者术中发现病变为III期而需中转开胸。虽然对于少数早期机化性脓胸可成功行VATS纤维板剥脱术，但对大部分III期脓胸来说，VATS很难探查脓腔的具体情况，手术有一定危险性，疗效有限且复发率高，必须行开胸手术。因此，对那些病程在3周以上、CT可见明显增厚的纤维板、患侧胸腔明显缩小及怀疑继发于肺脓肿或肿瘤病人的脓胸，不考虑VATS。
（2）恶性胸腔积液：对于恶性胸腔积液的传统治疗为反复的胸腔穿刺或行闭式引流，其短期复发率高达80%以上，且可能引起积液分隔、气胸、脓胸等并发症。目前，VATS滑石粉喷撒胸膜固定术被用于治疗恶性胸水：（1）它可于直视下分离胸膜粘连及纤维分隔，彻底引流胸液；（2）可同时进行胸膜活检以明确组织学诊断；（3）在保证肺良好复张的前提下，于胸膜腔内均匀喷撒滑石粉。如术中探及肿瘤已广泛侵犯脏层胸膜、肺不能复张或肿瘤阻塞主支气管发生肺叶或全肺不张时，可转行VATS胸腹腔转流术。Schulze等报道119例患者，其中，行VATS滑石粉喷撒术105例，症状明显缓解率92.2%，术后30天并发症及死亡率均为2.8%。VATS胸腹腔转流术14例，73%的患者症状缓解，术后30天并发症及死亡率分别为14.3%和21%。由于VATS对麻醉、操作等技术要求较高，对那些估计肺能良好复张但病情较重者，仍可经胸管以滑石粉悬浊液形式给药而达到胸膜固定的目的。
