只要手术做得到与传统开胸手术程序一致，遵守外科原则和肿瘤学处理原则，达到相同的完整、同样的彻底，且保证在操作技术上过关的话，就没有理由放弃选择这种微创的胸心外科手术。笔者近年开展胸腔镜手术体会，绝大部分胸外科手术都可在胸腔镜或胸腔镜辅助小切口下完成。但是，在临床实践中应遵循实事求是的态度，根据病人具体情况和手术者的技术水平选择手术方式，以确保病人安全，有利于病人康复为原则。相信不久的将来，一些目前微创胸心外科手术的技术上盲点及缺陷解决后，加上临床经验的累积（包括长期资料分析统计结果）、技术的成熟，相对禁忌证也许有一天会变成适应证。
三、建议阅读的书目和文献
王俊，主编。胸腔镜和纵隔镜手术图谱。人民卫生出版社。
2003年。
本书共12章，结合作者的经验、体会、手术照片以及文献资料，用手术图谱的形式，系统展示了近年来我国在胸腔镜和纵隔镜领域的发展状况和国际最新进展。内容新颖、全面，文字精练，以图为主，着重手术方法的描述，临床实用性强，值得一读。
（第四十节）微创心脏外科
一、前沿学术综述
1.微创心脏外科的概念
微创心脏外科是最近10年来在心脏外科发展史上的一个新技术，它不同于50余年来经典的心脏外科，正中开胸、纵劈胸骨进行心外或采用体外循环的心内直视手术，而是采用小切口并借用各种特殊的手术工具进行某些心脏手术。最早也是最多使用小切口进行心脏手术的是冠状动脉旁路移植术，之后有利用股动脉、股静脉插管进行体外循环，使微创心脏外科也能满足某些心内直视手术，如心脏瓣膜外科、升主动脉外科和先天性心脏病手术的要求。
医学工业为微创心脏外科的蓬勃发展提供了很多相关的专业领域。从暴露心脏采用的不同的牵开器，便于操作的各种手术器械，冠状动脉固定器，到消耗材料胸廓打孔器，针线，心内直视手术用的插管，扩大手术视野的内窥镜，录像、放像照明设备，照相机，放大镜等等。1998年开始了机器人在心外科的临床试验，同时Heartport 公司（现在是Cardiovations公司）在美国成立，全方位地为微创心脏外科的需要提供了各种插管。这些管道包括体外循环使用的动静脉插管，主动脉内主动脉阻断球囊带心肌保护液注射管道，经右心到肺动脉的左心减压管（Vent）等。
利用机器人进行心脏外科手术更是21世纪初即2000年到2002年最热门的话题。微创心脏外科至今没有一个明确的定义，如小切口的长短，配合微创心脏外科手术的胸部其他开孔（port），股动静脉插管用的切口是否也为手术切口的长短，以及同样一个手术，采用什么样的切口，手术的时间等等。但近10年来，微创心脏外科轰轰烈烈地开展深受患者的欢迎，主要是因为其切口小、创伤轻微，因而引起的疼痛较小、术后恢复快，心功能和生活质量得到改善，术后起床、活动早，较低的术后并发症，如出血、纵隔感染减少了术后监护和住院时间，降低了医疗费用，患者可以较快恢复正常生活和工作，一旦在家，多能自理，少需人帮助，简化了术后的疗养，更有瘢痕小、具有美容价值，显然，其优点十分鲜明。
目前比较统一、公认可以开展的微创心脏外科手术有：小切口直视冠状动脉旁路移植术（minimally invasivedirect coronary arterybypass，MIDCAB）和微创心脏瓣膜置换术（minimally invasivecardiacvaluesurgery）。小切口直视冠状动脉旁路移植术包括乳内动脉的游离、大隐静脉和桡动脉的分离采取，目前分成两类：不停跳心脏手术（beatingheart surgery）和切口开胸加胸部打孔体外循环术（port accessbypasssurgery viaminithoracetomy）。不停跳心脏手术根据冠状动脉的不同病变采用不同的小切口，不用体外循环，使用冠状动脉固定器局部固定病变的冠状动脉，可以在吻合口内放置血液分流管，直视下做吻合。该手术方法适用于冠状动脉单支或双支病变，因患者为周围血管病变或其他原因不能进行介入治疗。切口开胸加胸部打孔体外循环技术要在股动静脉插管进行体外循环，使用主动脉内球囊阻断升主动脉，注射心肌保护液，心脏停搏，最好用肺动脉内左心减压导管，借用电视胸腔镜辅助在胸部不同开孔进行多支血管病变的旁路移植手术。微创心脏瓣膜手术主要是对二尖瓣和主动脉瓣病变进行外科治疗，因为该手术需进行心内直视，所以均要经股动静脉插管进行体外循环，使用主动脉内球囊阻断升主动脉，灌注心肌保护液，心脏停搏，最好用肺动脉内左心减压导管。
微创心脏手术还可用于心房颤动的外科治疗，某些升主动脉手术，简单的先天性心脏病，动脉导管未闭，大房间隔缺损，三尖瓣畸形等手术。因微创手术切口的大小无严格的规定，故切口的位置有正中胸骨上或胸骨下，部分劈开胸骨或正中横切口；横断胸骨也有左右胸骨旁直切口，左右前胸肋间横切口。如采用体外循环，可以选择左右股动静脉插管。Heartport 公司提供了全套微创心脏外科使用的体外循环心内直视手术所需要的管道材料。借用电视胸腔镜，内窥镜使微创心脏外科更实用、安全、可靠和方便。机器人配合微创心脏外科，描写起来很鼓舞人心，抛开价格因素，机器人的操作不如我们肉眼直观，用手直接操作一步到位，而机器人机械臂动作所需要的指令要多步传递，并且是间接的，也给手术带来了不便而且也耗费了时间。
但至少，机器人放大的手术视野是我们正常所见的10倍，这是目前的可取之处。
为了微创心脏外科这个新的领域，1997年5月31日在法国巴黎首届微创心脏外科会议上正式成立了国际微创心脏外科协会（theinternationalsocietyforminimally invasivecardiac surgery，ISMICS），第一任主席是美国Minneapolis心脏研究所的Robert W.Emery 博士。协会下设由世界各国专家组成的顾问委员会，协会除了组织年会交流外，主要是登录、统计、评估微创心脏外科，以使微创心脏外科规范化（协会的网址是www.isMICS.org）。国际微创心脏外科协会已于2005年6月1—4日在纽约市举行了第八次年会。
目前，微创心脏外科仅有10余年的发展历史，它有一个发展、总结、改进和标准化的过程。评价经典心脏外科和微创心脏外科要在保证患者术中、术后根本安全的前提下，比较手术后的并发症和预后，如果可以同样达到治疗目的，则微创心脏外科是有它的优越性的。
2.微创心脏外科的发展阶段
心脏外科的传统观念是“大手术大切口”，但是由此给患者带来的创伤是巨大的。随着各种新型医疗器械的开发，外科观念和技术的进步，尤其是面对来自快速发展的介入治疗的挑战，微创化已成为心脏外科发展的主要趋势。微创心脏外科（minimally invasivecardiacsurgery，MICS）的核心思想就是尽可能地减少手术创伤，尽可能地降低医疗费用，其突出表现在手术切口的缩小以及对体外循环的避免（off pump）。
越来越多的心脏手术可以通过小切口完成，然而这个小切口一般仍有约10cm长，而且大多仍然位于胸骨正中，不利于术后恢复。所以MICS发展的第二阶段就是在胸腔镜的辅助下，通过一个仅仅4cm位于胸壁的微切口（micro incision）完成心内操作，这还包括需要具备一系列使用腔镜获取静脉或动脉的技术。但是胸腔镜辅助下MICS由于器械的不尽如人意，外科医师操作比较困难而且很容易产生疲劳感，所以MICS的第三阶段即在机器人辅助下（robotic assisted）手术应运而生。2000年起，Zeus系统与daVinci（达·芬奇）系统这两大主流机器人辅助手术装置开始大规模进入临床，从而揭开了机器人技术临床应用的第二阶段，即完全内镜下手术阶段。此阶段患者的手术创伤更加少，即所谓的孔穴切口（port incision），切口总长度仅为1cm。目前这种全内镜下手术已经应用于房间隔缺损的闭合、二尖瓣的修补以及冠脉搭桥。
脱泵（OFFPUMP）技术主要应用在冠脉外科。其实，冠状动脉旁路移植术（CABG）的起步就是在搏动的心脏下进行的。随着有效的停跳液的发明，20世纪80年代，现代的CABG 手术才基本成形，即在停跳的心脏上使用一根或多根移植血管桥进行尽可能的血运重建。
1987年Sigwart 首先将冠脉内支架植入术应用于临床，介入治疗技术的发展结束了只有心外科医师才能进行血运重建的历史，这对传统的CABG 提出了巨大的挑战。随着外科医师技术的熟练，更由于新型心脏固定器械的开放，非体外循环下CABG 近年在全球得以普遍的开展，在某些心脏中心已成为一种常规主流的术式。此外还出现了试图避免全身麻醉的局麻清醒下CABG（Karagoz，2000年）。
可以预见，未来的心脏手术对患者的创伤将越来越少，将更加为患者乐于接受。所以，在保证手术安全性和可操作性的前提下，微创化的发展将是未来心脏外科发展的主旋律。
3.机器人辅助手术
机器人辅助手术是最前沿、最具挑战性的医学技术。随着人类对计算机应用的不断开发，机器人辅助手术在未来具有深远的意义。目前的机器人辅助系统，已可成功地用来进行多种心脏手术。由于机械手的特点，患者的切口可以做得很小，外科医师只需操纵机器，即可完成手术。但目前的装置使手术的时间明显延长，费用增加，因此尚在探索中。不过，随着计算机技术的日新月异，机械手的灵活性也在不断提高，未来的发展是无止境的，尤其是通过网络技术，可以远程遥控机器人进行手术，这将极大地扩大有经验的外科医师的用武之地，未来的前景是不可估量的。
二、临床问题
1.什么是微创冠脉外科
微创冠状动脉旁路移植术是目前发展最快的微创心脏外科手术方式。老年人由于全身状况的限制，特别适合应用微创手术，微创冠状动脉旁路移植术有多种手术方式。
（1）正中切口非体外循环冠状动脉旁路移植术：常规进行的冠状动脉旁路移植术，是在正中开胸、体外循环下，心脏停止跳动后进行的手术。由于体外循环将产生一系列并发症，目前改进了手术器械，发展了心脏固定装置，使大多数冠心病病人可以在非体外循环下进行冠状动脉搭桥术。其切口仍为前胸正中劈开胸骨切口，采用特制的牵开器和固定器，一般情况下可以进行所有部位的冠脉搭桥术。但此法应用亦取决于外科医师和麻醉师对此技术的掌握程度。目前，各国采用正中切口非体外循环冠状动脉旁路移植术术式者，占冠状动脉旁路移植术总数的15%—98%。巴西学者曾报道完成了正中切口非体外循环冠状动脉旁路移植术1761例，病死率为2.3%，并发症的发生率明显低于对照组的常规冠状动脉旁路移植术病例，同时，由于节省了体外循环的管道、氧合器等，手术费用大大降低。一般认为，有如下两种情况者不宜行正中切口非体外循环冠状动脉旁路移植术：一是，搬动心脏显露待吻合的血管时，造成不可逆的血压下降、严重的心律失常；二是，需要合并进行其他开心操作手术时，如室壁瘤切除、二尖瓣替换等。除了上述情况外，其他冠状动脉旁路移植术适应证者，均可尝试行正中切口非体外循环冠状动脉旁路移植术。
（2）小切口冠状动脉旁路移植术：经典的小切口冠状动脉旁路移植术是指左前胸外侧切口，切口长度通常为10cm，游离出左乳内动脉，然后在直视下完成乳内动脉和左前降支的吻合。此方法创伤极小，一般不用输血，但仅适合于单支冠脉病变患者。由于目前冠状动脉近端吻合器的发明，此方法的手术适应证又进一步扩大，可扩大到对角支、回旋支病变的患者。
（3）胸腔镜辅助下行冠状动脉旁路移植术：其方法类似小切口冠状动脉旁路移植术，由于胸腔镜的辅助，使乳内动脉的获取更容易，止血更彻底，手术创伤更小。胸腔镜的作用主要在于游离乳内动脉，其余方法同小切口冠状动脉旁路移植术。阿根廷学者报道了44例进行这种手术的病人，均取得了良好的效果。由于创伤小，病人术毕即可拔除气管插管，大大减少了住院时间，并节省了医疗费用。
2.微创心脏瓣膜外科目前，心脏瓣膜直视手术仍需要在体外循环下施行，微创手术主要应用在以下几个方面。
（1）减轻心肌缺血的损伤：心脏瓣膜微创手术是在传统的正中切口、体外循环基础上，不阻断主动脉、心脏跳动下切开心腔进行右心和二尖瓣手术；亦可阻断主动脉后，由冠状动脉开口持续灌注氧合温血以保持心脏空跳，实行主动脉瓣膜替换术。此方法由于心肌未缺血，故减少了心肌损伤，在我国广西和西南等地已取得不少经验，缺点是对手术野暴露有一定影响。
（2）避免胸骨正中切口的创伤：老年人骨质疏松，生长代谢慢，传统正中劈开胸骨切口，有造成愈合不良的潜在危险，同时影响呼吸功能。目前，许多医学中心选用部分胸骨切开或右胸切口来替代之。
例如，美国的克利夫兰医学中心对主动脉瓣替换术，即常规选用胸骨上段切口、只劈开胸骨第三肋间以上部位，仍可建立体外循环施行主动脉瓣替换术。另外，国内外亦有许多学者报道，采用右胸第四肋间进胸施行二尖瓣替换手术等。这些方法均能减少创伤，但需要一些特别的手术器械，尤其要求医师有足够经验。因为切口小，暴露总是受一定的影响，但熟能生巧，充分掌握后，亦能取得良好效果。
