Simmermacher（1999）介绍了AO/ASIF系统对Gamma钉的改良，包括钉直径减小，不必扩髓，钉的两段成角为6°，上端可置入两枚螺钉进入股骨头，远端内锁钉孔呈椭圆形，允许纵向滑动，称之为近端股骨钉，1996年至今在欧洲几个国家应用，疗效显著优于标准Gamma钉，由他经治的118例不稳定骨折中无一例机械性失效，无骨折。对无经验者也容易掌握该技术，但其他报道发现，该钉仍不能完全消灭钉尖切割的发生，Schipper（2002）又对髋螺钉做了改进，将髋钉孔改成槽式，允许滑动，实验证明可明显减少钉的负荷。
3.高龄股骨转子间骨折其他治疗方法
（1）骨牵引
1966年Horowitz 报道骨牵引的死亡率为34.7%，而手术治疗为17.5%。但英国Hornby（1989）对60岁以上转子间骨折随机进行加压螺钉固定和骨牵引两种方法的对照治疗研究结果显示，在一般并发症、6个月死亡率、疼痛、下肢肿胀和未愈合溃疡等的比较上，两组之间并无差异，手术治疗能获得较好的解剖位愈合，伤后6个月时牵引者多有膝关节功能受损，更多丧失了独立生活能力。因此，当多发性创伤患者早期无法对转子间骨折进行手术处理时，或对重要器官功能不全或衰竭患者，骨牵引还是一种可供选择的方法。
（2）外固定器：印度Dahl曾于1991年报告8年中用外固定器治疗154例，占所有转子间骨折的10%；希腊Christodoulou（2000）从1994年以来用长加压髋螺钉通过导针置入股骨头并进行加压，再与横贯股骨干的螺钉用外固定器连接，治疗41例平均85岁患者，与同期用动力髋螺钉治疗的62例相比，认为该法具有不需长时间麻醉，失血少，住院日短，可随时调整骨折对位等优点，而无器械失效、骨不连和深部感染，在并发症、髋内翻畸形、死亡率、术后功能、下地行走时间等方面均无差异，可用于高龄不能忍受长时间手术和麻醉者。
（3）加压螺纹钉
加压螺纹钉具有多根，多方向，体积小，钉尾有螺纹等多项优点，符合人体生物力学原理的要求，其手术创伤最小，又有断端加压作用，适用于高龄、多病、不能耐受较大手术的I—II型转子间骨折患者。
（4）初期假体置换术
Haentjen（1989年）采用初期双极股骨头置换术于37例平均82岁的患者，与同期42例内固定术相比，认为本法术后可早期活动，较早恢复伤前功能，褥疮、肺部感染、肺不张较内固定组显著减少。Chan（2000年）报道，对55例平均84.2岁患者采用标准股骨假体进行骨水泥固定的初期置换术，手术时间平均69分钟（35~130分钟），输血平均360ml（0—4单位），术后可立即负重，并发症和死亡率与其他方法无差异，仅2例技术失败。该手术可用于高龄严重骨质疏松的不稳定骨折，也可用于骨不连及内固定失效患者。
（5）骨水泥加固：压缩髋螺钉对粉碎性骨折伴严重骨质疏松者仍不易使骨折获得良好愈合。Harrington（1975年）根据骨水泥用于四肢病理性骨折内固定治疗的启发，报道42例不稳定转子间骨折伴严重骨质疏松患者做切开复位内固定同时用骨水泥加固。以后又有多名学者进行临床研究，Bartucci（1985年）进行的对照性研究发现，对Singh指数三级以下做DHS固定者分两组进行疗效对比，结果显示凡属不稳定骨折用骨水泥加固者疗效均优于单用动力髋螺钉者，愈合病例的功能也以骨水泥组为好。但应注意，骨水泥如使用不当可发生外溢而影响骨折愈合。
二、临床问题
1.高龄股骨转子间骨折围手术期的处理
（1）手术时机
虽然患者发生股骨转子间骨折前尚可从事简单的日常工作或具有自理能力，但如果骨折后长时间卧床，将减少患者的活动、锻炼机会，使患者功能状况不佳的脏器进一步衰退，全身情况恶化，手术的危险性增加，甚至失去手术机会。因此，对高龄股骨转子间骨折应尽可能缩短术前准备时间，及早手术。
（2）并存病的治疗：高龄股骨转子间骨折患者有内科并存病的文献报道占75%左右，而且以心血管系统疾病最为多见。对高龄人应进行全面、系统的检查，以及时发现并存病并予以相应治疗，这是减少手术并发症、提高手术成功率的关键。由于高龄人内科并存病涉及多个系统，治疗较为复杂，临床最好与有关科室合作，迅速、有效地控制并存疾患，争取在术前达到理想的全身状况。对心肌梗死发作超过2个月，现处于稳定期的患者，应给予扩张冠状动脉药物进行保护性治疗；高血压患者术前应适当用药，使血压保持在较稳定的水平；对于有呼吸系统慢性炎症的患者，要雾化吸入，净化呼吸道，清除呼吸道分泌物；对于糖尿病患者，应控制其血糖、尿糖，术前血糖要控制在8.0mmol/L以下；有潜在感染倾向者，术前应进行预防性抗生素治疗。
（3）麻醉方法选择
首先应选用对患者呼吸、循环系统影响小而作用短暂，可控性强的麻醉方法。我们认为连续硬膜外麻醉较适合高龄患者。对于骨折稳定、拟采用加压螺纹钉或多枚斯氏针内固定者，局部麻醉也是一种选择。在应用全麻时，应注意高龄人多有潜在酸中毒，应注意充分给氧，术中严密监测患者的心电图、心率、血压，发现问题并及时处理，术中及时补充血容量。
（4）术后处理：高龄人股骨转子间骨折手术后的护理非常重要，护理的好坏直接关系到骨折的愈合情况及并发症的发生。在术后应主要注意预防和控制肺部及泌尿系统的感染、心衰、水电解质及酸碱平衡紊乱、褥疮和下肢静脉血栓的形成。手术后早期的肌肉及关节的功能锻炼是减少局部和全身并发症发生的有力措施，术后第2天疼痛减轻即应开始股四头肌收缩及踝关节功能活动，肌肉收缩利于肢体静脉、淋巴的回流，能减轻肿胀及下肢血栓的形成，增加骨折部位的血液供应，促进骨折愈合。
2.高龄股骨转子间骨折患者术前风险评估
（1）手术治疗的重要性：对于高龄骨质疏松性转子间骨折的治疗，有保守治疗和手术治疗两种。保守治疗适用于各种类型，方法是牵引6~12周，但长期卧床易致肺部感染、深静脉血栓形成、肺栓塞、泌尿系感染、褥疮等并发症，死亡率高。而要降低死亡率，其关键是要尽早离床，早日离床有助于高龄人从心理上战胜疾病，因而临床倾向于手术治疗。采用最为简单、损伤最小的方法，使患者股骨近段尽可能达到解剖复位，早日离床、尽早恢复行走能力是临床治疗的目的。实际上，对受伤前生活能够自理，行走功能好，6个月内无心肌梗死，无心力衰竭及严重心律失常，无呼吸衰竭和哮喘，脑出血或脑梗死所致偏瘫已经恢复部分行走功能，以及糖尿病但没有酮症酸中毒昏迷病史的骨质疏松性转子间骨折高龄患者，均应考虑进行手术治疗的可行性。
（2）术前快捷风险评估的必要性
高龄骨质疏松性股骨转子间骨折的患者现存慢性病多而病情复杂，手术死亡率为0.83%—0.9%之间，也有报道达3.1%，而早期手术可以减少并发症、降低死亡率。
有人通过分析术后并发症、死亡率与手术延迟的关系发现，从入院至手术≤2天者，对其手术后住院期间的并发症和死亡率影响不大，而＞2天就影响甚大。由于为控制术前现存病而导致手术延迟者较之于入院后2天内手术者，术后并发症在术后第1年内增加1倍，有关死亡率也明显增加，因此手术宜选择在入院后2天以内进行。但合并有急危重症者在入院后72小时内进行手术死亡率也明显增高。由于高龄股骨转子间骨折是一种限期手术，并存慢性病多，长期卧床并发症又随之而来，因此，临床上不宜也不容许经长期术前准备后进行手术，手术时机难以把握。所以，对高龄股骨转子间骨折患者进行入院后即时评分来早期选择治疗方案显得非常必要。
（3）术前快捷风险评估的可行性：由于手术前仍无客观的指标预测股骨转子间骨折的危险性，通常根据美国麻醉师协会（Americansociety of anesthesiologist，ASA）标准评分，该评分法主观性较大，重复性及可比性较差，因而临床实际使用难于规范。多数仍靠病史、临床体检、胸部X线片、实验室检查等数据进行粗略评估，随意性相对较大，难于体现心、肺等重要脏器功能在围手术期的重要性。年龄、心肺功能、营养状态、肝功能、肾功能、血糖和血压水平、电解质平衡情况、屏气耐受能力、伤前活动状态等，都直接影响患者的麻醉及手术耐受能力以及手术后的康复效果，因而需要根据这些方面来进行风险评估。
（4）入院后即时评分主要考虑的因素
（1）年龄，主要考虑到年龄与主要脏器功能衰退的关系；（2）营养状态，主要观察血清白蛋白（ALB）和血红蛋白（Hb）；（3）肝功能，分析肝脏代谢功能的主要体现者血清丙氨酸转氨酶（ALT）；（4）肾功能，主要分析反映肾脏排泄功能的血清尿素氮（BUN）和血清肌酐（Cr）；（5）空腹血糖水平和血压；（6）心电图和胸部后前位X线片，是心肺功能的粗略评价指标，除外心肌梗死、严重心律失常、心衰、肺部感染、活动性肺结核、血胸、气胸等均认定为正常；（7）水电解质平衡情况，高龄患者常有血钾和血钠的异常，特别是营养不良患者；（8）动脉血气分析，观察肺功能的主要判定指标动脉血氧分压和动脉血二氧化碳分压；（9）屏气试验，用于评价高龄患者的耐缺氧能力和肺功能；（10）伤前活动状态，反映高龄患者伤前的整体健康状况。这些均是可量化的指标，便于评估。
（5）评分的临床应用
众所周知，由于增龄，人体各脏器功能将不同程度地下降，其代偿能力也明显降低，手术风险性也相应增大，因此，年龄本来就是一个不容忽视的问题，所以在入院后评分中，我们将年龄看作一个重要的评分项目并占有1/10的分值。屏气试验和患者伤前活动状态既能够较好地反映其心肺功能，又能够弥补仅由X线胸片、心电图、血压和动脉血气分析结果评定心肺功能的不足，并且加大了心肺功能决定手术耐受能力的权重，与ASA评分也不矛盾，并且应用屏气试验及Parker＆ Palmer活动指数评定伤前活动状态来反映心肺功能，简便、直观，避免了临床心功能测定和肺功能测定的技术繁杂的缺点。即使是高龄痴呆患者，Parker＆ Palmer活动指数也能通过患者家属来做出准确的伤前活动状态的评定，可量化，重复性也好。在本研究中，高分组较之于低分组入院后即时评分平均高出17分，并有统计学意义。可以看出，高分患者手术耐受能力较好且相对风险较小。比较两组住院期间的死亡率可以发现，低分组住院期间的死亡率明显高于高分组并有统计学意义，由此说明，高龄骨质疏松性股骨转子间骨折患者入院后即时评分的高低，将直接影响其住院期间的死亡率，因此，入院后即时评分在65分以上的高龄股骨转子间骨折患者进行手术较为安全。
总之，对高龄骨质疏松性股骨转子间骨折患者，入院后进行的常规检查结果及对受伤前活动状态进行的入院后即时评分，简便、准确、量化，可作为骨质疏松性股骨转子间骨折高龄患者的术前快捷风险评估。
3.高龄股骨转子间骨折内固定失败的原因分析
转子间骨折的手术治疗已日趋成熟，内固定器械不断改进和完善，有钉板系统、髓内系统、外固定系统等，但对于各种内固定器械有各自的适应证及优缺点，因此，熟悉器械的固定原理和特性，熟练掌握各种内固定操作技术是骨折内固定治疗成功的关键所在。其中动力髋螺钉在临床的应用最为成熟广泛。高龄股骨转子间骨折内固定主要有以下几方面的失败原因。
（1）骨质疏松症，螺钉持握力差
高龄老人往往伴有骨质疏松症，特别是女性在绝经期后骨质疏松尤为明显，在进行动力髋螺钉内固定时，套筒钉在骨的持握力下降，同时螺钉在骨内的切割力相对增大，容易造成钉在股骨头内穿出、内固定失败。显然，对于Singh指数在IV级以下的股骨转子间骨折患者，应慎用动力髋螺钉内固定及禁用多根空心螺钉的内固定，可考虑解剖钢板的多根直径较小螺丝钉在头内的固定，这样可以增强其在股骨头颈内的持握力，起到可靠的内固定。LarosGS等认为，Singh指数在III级以下时股骨头内的内固定钉失败率明显增高。随着人口的老龄化，我们面临的高龄、严重骨质疏松患者的治疗将越来越困难，以动力髋螺钉与骨水泥并用治疗伴有严重骨质疏松的股骨转子间骨折，也是可行的方法之一。近年来，利用人工关节置换术治疗难治的转子间骨折的文献报道渐多、且初见成效，通过一组病例的回顾性分析可见，人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间骨折是一种可行的治疗方法。可是，对于难治性的股骨转子间骨折患者，首期采用假体关节置换术是否为妥善的解决方法？目前争论主要集中在内固定或假体治疗的选择上，以及假体关节类型如何选择，对于伴有严重骨质疏松的股骨转子间骨折如何掌握治疗的适应证，以最小的代价取得最大的效果，这是骨科医师面临的严峻挑战。
（2）内固定钉位置不理想，固定不牢靠
对股骨转子间骨折的各种内固定系统，只要是通过股骨头颈的螺钉固定的，理想的位置应是钉平行或紧贴股骨距，穿过Word 三角区，套筒钉螺纹应进入主要抗压力骨小梁与主要抗张力骨小梁的区域，这样才能获得最大稳定的持握力，减少固定钉在股骨头内因“切割”而穿出所造成内固定失效，同时对于股骨端的钢板螺钉的固定要求尽可能一致的紧握力，避免应力集中在某一较紧的螺钉上而导致远端松脱或断钉的情况。
（3）股骨内侧结构未能获得稳定
股骨转子间骨折的治疗十分强调骨折复位后是否稳定，复位后不稳定的处理较为困难，预后差。
目前分型中较为公认的EvanSJensen分型是Jensen对Evans分型进行了改进的，它基于大小转子是否受累及骨折复位后是否稳定而分为5型，失败病例多为IIA型以上的类型，都属于复位后极不稳定的类型。
