2.弥漫性筋膜炎伴嗜酸性粒细胞增多。多在不习惯的剧烈运动后发病，多见于青年男性。本病特征为上下肢突然出现压痛性肿胀，肌肉样硬结。面、手、足一般不受累。缺乏雷诺现象和内脏受累。抗核抗体阴性，嗜酸性粒细胞显著增多。组织学特点为深部筋膜、皮下组织及真皮（程度较轻）有广泛性炎症与硬化。
3.化学物、毒物所致硬皮样综合征。
（1）食用毒性油后先发生急性中毒症状，然后转为慢性病，出现周围神经病、舍格伦综合征、硬皮及内脏损伤。发病是因为变性油所产生的自由基损害血管内皮，不牵涉到免疫机制。长期接触二氧化硅，聚氯乙烯导致的硬皮、雷诺现象等也是毒性反应，因此临床不像典型PSS，无自身抗体。
（2）乳房硅酮置入术后所出现的各种结缔组织病现很受关注。有些患者的临床与抗核抗体检查结果均与典型PSS相似。
各项检查方法
一、检查方法
1.实验室检查。
1）尿液检查。蛋白尿＜500mg/24h，镜下血尿及颗粒管型。
2）血液检查。部分病例血中可找到狼疮细胞，血沉正常或轻度升高；蛋白电泳约半数患者丙种球蛋白升高；血BUN、Scr升高，血尿素氮＞25mg/dl，Ccr下降；血浆肾素水平升高。
2.免疫学检查。
1）类风湿因子（RF）：1/3PSS患者RF阳性。
2）ANA：70%PSS患者ANA阳性。
3）抗Scl-70抗体：为弥漫型PSS的标记性抗体，见于50%～60%的患者。
4）抗着丝点抗体：为局限型PSS的标记性抗体，70%～80%的局限型PSS患者抗着丝点抗体阳性。
5）抗核仁抗体：30%～40%PSS患者该抗体阳性，弥漫型PSS阳性率高。
6）抗核糖核蛋白抗体（抗RNP抗体）和抗SS-A（Ro）抗体有时阳性。
3．其他辅助检查。
1）肾活检。肾活检是评价PSS患者肾损害的重要途径。组织学上将肾损害分为急性和慢性两种形式，为评价肾损害的严重性和分型提供了帮助。急性病变（动脉黏液样水肿、小动脉纤维素样坏死、肾小球毛细血管内血栓以及肾梗死）总是见于急性少尿型肾衰，多数提示病情严重。慢性非活动性病变（动脉内膜硬化、肾小球硬化、肾小管萎缩和肾间质纤维化）提示患者为急性肾衰后遗的肾功能损害。轻到中度的慢性病变通常见于病程长、慢性经过或以肾功能不全和轻度蛋白尿伴或不伴轻度高血压为特征的病情稳定者。有些无临床肾病病史的患者，这些非活动性病变仅在尸解时才被发现。
2）肾活检指征。PSS患者肾活检指征有限，而且没有明确定义。对于PSS、狼疮性肾炎和混合性结缔组织病患者的鉴别，肾活检具有相当大的价值。PSS伴急性肾衰竭患者，如不能明确诊断为PSS肾脏危象，而且又无法排除间质性肾炎等疾病所致，可通过肾活检而明确诊断。由于PSS患者肾脏病变不能从临床和其他实验室资料来估计，因此肾活检可为PSS的预后提供有用的资料。
3）肾脏病理。PSS患者肾脏病理学改变的实际发生率很难确定，估计在58%～100%。PSS患者肾脏的解剖特征随肾血管损伤的时间长短和严重程度不同而不同。PSS急性肾衰竭伴或不伴严重高血压的患者，肾脏大小是正常的，这是因为肾损害发生迅速的缘故。急性肾衰患者肾表面呈细颗粒状或平滑，但在原有慢性病变基础上发生急性肾衰时，肾表面则表现为粗颗粒状。急性肾衰时肾呈鲜红色，肾皮质有大量淤点、淤斑和小的楔形出血或淡黄色梗死区。有些病例，皮质梗死病灶非常多且互相融合，使皮质表面呈花斑样。轻度慢性肾功能不全的患者，肾脏有轻微缩小，皮质表面呈细小颗粒状，颜色苍白或呈褐色。
（1）动脉组织学改变：PSS患者肾血管组织学改变的主要病变部位在小叶间动脉和小动脉。血管病变可分为急性和慢性。急性血管病变有以下两种类型：一种为内膜增殖呈黏液水肿样，该类型主要影响较大的动脉。另一种为纤维素样坏死，主要影响小动脉。这些病变可能是局灶性的，也可能是全身性的。
急性期：黏液水肿性内膜增殖首先出现在小叶间动脉，少数出现于小弓形动脉，大弓形动脉和叶间动脉常不被累及。血管受累的典型病变为同心圆状黏液水肿性内膜增生，细胞相对少见，管腔变狭窄。内皮细胞水肿，局部脱落，内膜基质松散，苏木精-嗜伊红染色基质呈轻度嗜碱性或透明，三色染色黏液样基质呈透明或淡蓝色。基质中存在少量拉长的肌内膜细胞，这些细胞呈螺旋式同心圆状排列，即所谓“洋葱皮”样结构。有些动脉黏液样基质内含有嗜碱性粒细胞、嗜品红的小簇纤维蛋白样物质，这些物质对纤维蛋白染色呈阳性反应。数量不等的纤维蛋白沉积在狭窄的管腔，狭窄的管腔常充斥淤积的红细胞，碎片红细胞沉积在深层内膜基质，这为微血管病性溶血性贫血参与本病发病机制提供了形态学依据。血管中层变薄扩展，围绕扩张的内膜，血管外径增加，三色染色法显示血管中层轻度硬化。外膜改变不明显，有些可观察到外膜轻度纤维化，可见极少量的单核细胞。
PSS患者肾脏超微结构改变报道较少。与光镜下所观察到的黏液样内膜增殖一致，急性小叶间动脉损害的超微结构呈同心圆样线状排列，具有中等电子致密度。小叶间动脉的血管中层变薄，仅有1～2层细胞，其中部分肌纤维萎缩，内质网肿胀，吞噬体增多。外膜超微结构无明显改变。
慢性期：慢性动脉损害因管腔致密同心圆状的内膜纤维弹性组织增生而变狭窄，不存在黏液水肿性内膜增生。增生的纤维弹性组织在三色染色下呈深蓝色，说明存在丰富的基质。血管中层一般正常或轻度硬化，具有正常厚度，无急性动脉损伤时所见的扩展现象。外膜改变不明显。超微结构检查可见慢性动脉损害表现为内膜增厚，增厚的内膜由致密的同心圆状的肌内膜细胞层组成，肌内膜细胞被内膜基质构成的致密带、增厚的弹性组织膜以及胶原蛋白束所分隔。血管中层可见轻度增厚的环绕肌纤维的基底膜套。
外径50～15μm的小动脉较少出现黏液样内膜增生。PSS小动脉主要表现为纤维素样坏死，即内皮细胞和中层肌纤维肿胀、坏死，强嗜酸性纤维素样物质占据血管腔和内膜，受累血管严重狭窄或堵塞；偶见少量多形核白细胞、淋巴细胞浸润于受损血管内膜或附集于血管壁。此为PSS血管损害的第2种特征性病变。
（2）肾小球。
急性期：严重PSS患者急性期肾小球损害表现各异。部分小球毛细血管内可见纤维蛋白血栓，呈节段性或小球性分布。这些部位毛细血管内常见红细胞淤积和内皮细胞肿胀变性。偶见轻度毛细血管内或系膜区细胞增多。急性梗死区肾小球出现部分或完全坏死。PSS肾脏危象患者，球旁细胞可出现增生。
慢性期：PSS慢性期肾小球病理改变为肾小球硬化，可见血管内凝血、肾小球局部缺血、肾小球毛细血管壁增厚等。电镜观察可见肾小球基底膜增厚，可有轻度、不规则的足突融合。
（3）肾小管和间质：PSS患者肾小管和间质的改变取决于血管和肾小球损伤害的分布、严重程度和病程。急性血管损伤时可见皮质坏死灶，出现间质水肿和淋巴细胞浸润，集合管内可见红细胞、白细胞和脱落的小管上皮细胞。在慢性损害部位，可见轻到重度的小管萎缩、少量淋巴细胞浸润和间质纤维化。
PSS患者肾小球和血管免疫荧光检查呈多种多样的改变。与组织学改变相似，血管损伤的免疫荧光染色通常是局灶性的。急性损伤时，内膜可见IgM、C3和纤维蛋白原强阳性，也可见IgG、IgA、C1q和C4沉积。慢性血管损伤，可见少量IgM和C3沉积，但无纤维蛋白原沉积。肾小球和肾小管的病变与动脉一样，染色最深、最普遍的是IgM和C3。少数情况下可见IgG、IgA、C1q和C4沉积。
4.X线检查。系统型患者往往显示牙周膜增宽；食管、胃肠道蠕动消失，下端狭窄，近侧增宽，小肠蠕动减少，近侧小肠扩张，结肠袋呈球形改变；指端骨质吸收；两肺纹理增粗，或见囊状改变；软组织内有钙盐沉积阴影等。
二、并发症
主要并发症为恶性高血压及肾脏危象。
治疗方法及护理
一、用药与治疗
1.局限型PSS。小片皮肤损害可用氟化皮质擦剂。坚持体疗和物理治疗，如音频、蜡疗等以改善带状硬皮的肢体关节挛缩，增加肢体动能。口服维生素E，300～1200U/d，有一定效果。
2.弥漫型PSS。
1）去除感染病灶，增加营养，注意保暖，避免过度劳累与精神紧张。
2）抑制胶原增生：常用药物为：
（1）青霉胺（D-penicillamine）：该药有干扰胶原分子间交联作用，抑制新胶原生物合成。开始250mg/d口服，逐渐增至1.0～1.5g/d，连服2～3年。对皮肤增厚和营养性改变有一定疗效。但应密切注意可能产生的副性反应，如皮疹、肝、肾损害、骨髓抑制等。
（2）秋水仙碱（colchicine）：能阻止原胶原转化为胶原、抑制胶原积聚。剂量为0.5～1.5mg/d，连服3个月至数年，对皮肤硬化、雷诺征及食管改变有一定疗效。
（3）对氨基苯甲酸钾potassium-para-aminobenzoate）：能增强单胺氧化酶活性，促使过多的5-HT分解，改善皮肤症状，口服3～4g/d，连服数月至数年。
（4）血管扩张剂：对频发的雷诺现象，可试用钙通道阻滞药，如硝苯地平（硝苯地平）等。此类药物能一时性扩张痉挛的血管，疗效有限。对PSS肾脏危象患者，用血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）卡托普利（卡托普利）治疗，已取得积极效果，不仅能控制肾脏危象，而且对PSS其他症状也有一定疗效。研究提示PSS患者肾素-血管紧张素系统的激活先于肾脏危象的发生，因此，很难将继发于PSS肾损害的高血压和与PSS并存的原发性高血压区分。伴有轻度高血压的PSS患者应检测血浆肾素活性。如果血浆肾素活性增高，应使用ACEI类药物进行抗高血压治疗。如果肾素水平不高或存在ACEI类药物使用的禁忌证，则可使用其他药物如β受体阻滞药、利尿剂、α受体阻滞药、钙通道阻滞药、中枢兴奋药物甲基多巴或可乐定等。但β受体阻滞药有可能加剧雷诺现象，应予以注意。
（5）生物制剂：随着对PSS发病机制的深入研究，某些生物制剂已开始试用于治疗PSS，如基因重组γ干扰素注射剂能向下调节成纤维细胞合成胶原，效力持久，用于临床已收到初步效果。前列腺素E1也有较好疗效并可改善雷诺现象。
（6）糖皮质激素：糖皮质激素可减轻皮肤的炎症水肿、减轻肺动脉高压，但对肾损害无效。
（7）透析治疗和肾移植：虽然上述抗高血压和其他治疗已使PSS肾脏危象患者1年生存率显著提高，但之后仍有大量PSS伴恶性高血压或肾衰的患者发生持续性肾功能恶化，需要长期腹膜透析、血液透析或肾移植。PSS患者大动脉痉挛、皮肤硬化、血管病变致动静脉瘘关闭，使血液透析遇到较多困难，而腹膜纤维化和腹膜血流功能性减少致腹膜清除能力下降又使腹膜透析效果减低，并易发生感染。少数报道表明，有些伴恶性高血压和肾衰的本病患者进行肾移植后，其肾功能在数月至1年自行恢复，尿量增加，不再需要透析。另一项研究表明，20例患者透析治疗3月以后继续使用ACEI，11例患者肾功能得到改善，不再需要透析。这种迟发性病情缓解的原因并不清楚，可能与血管痉挛的减轻、肾血管损伤的修复导致肾灌注、肾小球滤过和肾小管功能得到部分恢复有关。
（8）免疫抑制剂：对于激素治疗无效的患者，应首先考虑诊断是否正确。另外，还要考虑是否初始治疗时间过短或减药太快所致；是否为激素性肌病或激素抵抗。对于诊断正确者，激素治疗6周以上无效者，或初期有效，但以后不再改善者，或虽对激素有效，但因副作用较大不能耐受者；以及激素减量过程中易复发的病例，应考虑及时加用其他免疫抑制剂。激素与免疫抑制剂联合应用可提高疗效，减少激素用量，及时避免不良反应。
甲氨蝶呤：疗效较肯定，是治疗PM/DM最常用的二线药。它可以减少激素用量，减轻其副作用，使肌力和肌酶得到明显改善，对改善皮肤症状也有好处，且起效比硫唑嘌呤快。一般提倡早期应用。常用剂量为10～15mg/周，口服或加生理盐水20ml，静脉缓慢推注，由于口服给药方便且安全，静脉注射给药已逐渐被口服给药所代替。若无不良反应，可根据病情酌情加量，但最大剂量不超过30mg/周，待病情稳定后逐渐减量，维持治疗数月至1年以上。过早停药可引起病情复发。甲氨蝶呤的副作用有恶心、呕吐、肝功能损害、口腔黏膜糜烂，骨髓抑制、肺纤维化等。因此，在用药期间应监测血象、肝功能等变化，及时调整用药。肌炎患者本身存在肌酶的升高，用药期间需注意鉴别肝酶的升高是由于肌肉本身的损伤，还是药物性肝损害。甲氨蝶呤理论上可导致MTX肺炎，因此，对已有肺间质纤维化的病人，使用该药要慎重。但是，加用甲氨蝶呤治疗会不会加重肺间质纤维化，目前尚无定论。
硫唑嘌呤：对很多病人有效。通常剂量为2~3mg/（kg．d）或100～200mg/d，初始剂量可从50mg/d开始，逐渐增加至150mg/d。该药起效慢，一般都在3～6个月以后。待病情控制后逐渐减量，维持量为50mg/d。不良反应包括骨髓抑制、肝功能损害和胃肠道反应等。有报道，激素联合硫唑嘌呤和甲氨蝶呤，对那些服用激素和单用两者之一无效的病人仍然有效。用药开始时需每1～2周查血常规1次，以后每1～3个月查血常规和肝功能一次。
羟氯喹：可用于治疗皮肌炎的皮肤病变，甚至可以用于伴有恶性肿瘤的病人。可减少激素的用量，但对肌肉炎症无效。常用氯喹0.25g/d，或羟氯喹0.4g/d，分两次服。应注意抗疟药可诱发肌病的发生，患者出现进行性肌无力，易与肌炎进展混淆。肌肉活检有助于确定肌无力的病因。主要不良反应是眼底病变，用药超过6个月者，有视力明显下降者，应检查眼底，明确原因。另外有心脏病史者，特别是心动过缓或有传导阻滞者禁用抗疟药。
