§§§第一节葡萄胎
葡萄胎是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生。绒毛呈水肿变性，转变成水泡，水泡间相连成串，形如葡萄得名。它分为两类。
1.完全性葡萄胎胎盘绒毛全部受累，无胎儿及其附属物。
2.部分性葡萄胎仅部分胎盘绒毛发生水泡状变性，胎儿多已死亡，有时可见较孕龄小的活胎或畸胎，极少有足月婴诞生。葡萄胎有家族易感性及再发倾向。
一、临床表现
（1）以往可有葡萄胎史。
（2）停经史。一般停经2~3个月后出现阴道流血。
（3）妊娠高血压综合征。部分患者有妊娠剧吐，亦可出现水肿、高血压！蛋白尿等。
（4）阴道流血。一般为少量，断续以后逐渐增多；可突然大量流血。血块中可见水泡样组织。
（5）下腹痛。当葡萄胎迅速增长、子宫急速膨大时引起下腹胀痛。
（6）急腹痛。卵巢黄素囊肿一般无症状，但偶有急性扭转而出现急腹痛。
（7）甲状腺功能亢进。见于少数患者。
二、诊断
（一）妇科检查
（1）子宫颈变软或呈紫蓝色。
（2）子宫异常增大。约半数患者子宫大于相应月份的正常妊娠，与停经月份相符及小于停经月份者约各占1/4，子宫异常增大者常较软，可呈球形，下段膨隆。
（二）辅助检查
（1）血或尿β-HCG较正常妊娠明显升高。
（2）B型超声检查。见宫腔内充满雪花状回声，或呈蜂窝状图像，测不到胚胎及胎盘（部分性葡萄胎除外）。注意与宫腔内血块图像鉴别。约半数患者可于宫旁探得大小不同、边界清晰之无回声区，提示黄素囊肿。
（3）多普勒超声。仅能听到子宫血流杂音，探测不到胎心。
（4）病理检查。应将宫腔刮出物全部送检。
（一）清除宫腔内容物
葡萄胎确诊后应立即终止妊娠。吸宫前建立静脉通道，补液。采用较大口径吸管（如8号），负压53~67kPa（400~500mmH/）。吸宫时先自宫腔中央部分开始。吸宫开始后静脉点滴缩宫素。一般应尽量一次吸刮干净，一次吸净者不必常规第二次刮宫。如第二次刮宫有散在而非成片之滋养细胞，并非第三次刮宫指征。判断有否残留根据：①阴道流血。②超声检查宫腔有否残留物。③血β-HCG下降情况。有发热、子宫压痛等感染迹象时，吸宫前后抗感染治疗，并于吸宫时做宫腔培养。
（二）子宫切除术适应证
年龄>40岁，无生育要求，而有以下高危因素：①血β-HCG>10万单位/L。②子宫明显大于停经月份。③以小水泡为主。年龄>45岁者，即使无上述高危因素，亦应考虑子宫切除。手术方式为全子宫切除，保留双侧附件。
（三）黄素嚢肿的处理
黄素囊肿可自行消退，一般不需处理。即使并发扭转，也可在B超或腹腔镜下穿刺吸液，多可自热复位。若扭转时间较长、血运恢复不良，则剖腹行患附件切除术。
（四）预防性化疗
下述病例属于高危患者：①年龄>40岁。②葡萄胎有卩出前HCG值异常升高。③滋养细胞高度增生或伴有不典型增生。④葡萄胎清除后HCG曲线不呈进行性下降，降至一定水平后即持续不再下降或始终处于高值。⑤出现可疑转移灶。⑥无随访条件者。
预防性化疗在吸宫前1~3d开始，采用单一药物。（1）MTX。0.3~0.4mg/kg，静注或肌注，每日1次，共5d。
（2）更生霉素。8g/kg，静滴，每日1次，共5d。
如一疗程后β-HCG未恢复正常，3周后重复化疗，直至正常。
（五）治疗后处理
（1）清宫后每周β-HCG直至正常（3.1ng/ml）。3个月内每月1次，以后每2个月1次直至1年。1年后每年1次。出现阴道流血或咯血时随时复诊。
（2）葡萄胎中止，血β-HCG恢复正常后，再次受孕时间不必受限制（用阴道超声及时诊断宫内孕）。
（3）葡萄胎中止后口服避孕药不禁止。
§§§第二节流产
我国对流产（abortion）的定义是妊娠于28周前终止，胎儿体重少于1000g者；美国流产的定义是20周前终止妊娠，胎儿体重少于500g者。流产根据发生的时间可分为早期流产和晚期流产，两者以妊娠12周为界。又根据流产方式的不同，分为自然流产（spontaneous abortion）和人工流产（induced abortion），前者指胎儿尚无独立生存能力，也未使用人工方法，因某种原因胚胎或胎儿自动脱离母体排出；后者指因某种原因使用人工方法中止妊娠。本节只介绍自然流产。
流产的原因很多，胚胎染色体异常是最常见的原因，占早期流产的50%-60%。母体全身性疾病和生殖器官异常也可引起流产，如严重的心脏病、糖尿病、甲状腺功能低下、抗磷脂综合征、黄体功能不全、宫颈功能不全等，外伤和妊娠期腹部手术操作也可以诱发流产。环境因素如有毒化学物质、化疗药物、放射线、高温等也可致流产。部分自然流产病例利用目前已有的知识和技术尚无法查找出致病因素，称为原因不明性自然流产。
一、临床类型
流产的临床类型实际上是流产发展的不同阶段。流产大多有一定的发展过程，虽然有的阶段临床表现不明显，且不一定按顺序发展。但一般有下列几种过程，即先兆流产、难免流产、不全流产和完全流产。此外，流产尚有几种特殊情况。
（一）先兆流产（threatened abortion）
有停经及早孕反应，出现阴道流血，量少于既往月经量，色红，无痛或轻微下腹痛，伴下坠感及腰酸痛。妇科检查宫颈口未开，子宫大小与停经月份相符。妊娠试验阳性，超声检查见到胎心搏动。但经保胎处理后，可能继续妊娠至足月。
（二）难免流产（inevitableabortion）
流产已不可避免，多由先兆流产发展而来，腹痛加重，阴道流血增多，超过正常月经量，且有血块排出，胎膜已破。妇科检查宫颈口已开，子宫与停经月份相符或略小，可能在宫颈内口触及胚胎组织。流产势必发生，妊娠已不能继续。
（三）不全流产（incompleteabortion）
妊娠物已部分排出体外，尚有部分残留于宫腔内，影响子宫收缩，阴道流血不止，可因流血过多而致休克。妇科检查宫颈口已开，有多量血液自宫腔内流出，有时见妊娠组织堵塞于宫颈口。一般子宫小于停经月份，但如果宫腔内积血子宫可增大。
（四）完全流产（completeabortion）
妊娠物已全部排出，阴道流血减少，逐渐停止，腹痛消失。妇科检查宫颈口关闭，子宫接近正常大小。
（五）稽留流产或过期流产（missedabortion）
胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者。可分为两种类型，一种是沉默流产（silent miscarriage），超声提示宫内妊娠，胚芽>6mm而无胎心搏动；另一种是无胚性妊娠（an embryonic pregnancy），超声提亦妊娠囊>20mm而无胎芽。早期妊娠时表现正常，胎儿死亡后子宫不继续增长，甚至缩小。胎儿死亡时间过久可导致严重的凝血功能障碍。此时早孕反应消失，妇科检查子宫颈口未开，子宫不再增大反而缩小，子宫大小与孕龄可差2个月以上。
（六）流产感染（septicabortion）
流产过程中，若阴道流血时间过长、有组织残留于宫腔内或非法堕胎等，有可能引起宫腔内感染，严重时感染可扩展到盆腔、腹腔甚至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等。
（七）反复流产（recurrentabortion）
也称为复发性自然流产或反复性自然流产（recurrent spontaneous abortion），指连续自然流产2次以上。习惯性流产（habitual abortion）指连续发生3次或3次以上自然流产者，且流产往往发生于同一月份，而流产的过程可经历前述的临床类型。近年来国际上用反复流产取代习性性流产。二、诊断根据停经史、阴道流血、腹痛情况、有无组织从阴道排出等症状，妇科检查子宫颈口是否已开，有无组织堵塞，子宫大小是否与停经月份相符，有无压痛，双附件有无包块，一般可初步作出诊断，确切诊断还需要辅助检查。
（一）B超
目前的超声仪器图像分辨率清晰，对早期各类流产进行超声检查，符合率高，非常有助于流产的早期诊断和治疗。尤其是近年阴道探头检查早期妊娠及早期流产，比经腹检查更为优越。正常一般在孕5~6周可见妊娠囊，孕6-7周可见胎芽及胎心搏动，经阴道探头比经腹更早。
（二）激素测定
血β-HCG的定量测定可了解流产的预后，若β-HCG每48h增加不超过66%，提示预后不良，可能发生不可避免流产。内分泌异常所致的流产，可根据不同情况测定激素，如果怀疑黄体功能不全，可测定黄体酮观察其动态变化。测定血中绒毛膜促性腺激素（HCG）和（或）黄体酮的水平可有助于判断先兆流产的预后。
（三）流产胚胎的检查
反复流产者一旦又发生流产，有必要对流产的胚胎作细胞遗传学、形态学及组织学检查，以寻找此次流产的原因及预测以后妊娠的结局。
（四）宫颈功能不全
妊娠期子宫颈管很短，甚至将近消失，内外口皆松弛，可容指，有时可触及膨出之羊膜囊或可见羊膜囊膨出。B超检查如下。
1.宫颈缩短 宫颈长度正常在3cm以上，2.5~3cm属于临界，2.5cm以下为过短，最极端可表现为宫颈管全长都扩张而无任何闭合的部分。
2.宫颈管扩张 即宫颈内口、颈管及外口同时扩张呈筒柱状，可伴或不伴短。
3.宫颈内口扩张 颈管缩短，羊膜囊楔形嵌入颈管。
4.子宫下段展伸、延长并出现轮状收缩 此为先兆流产、早产影像。
5.羊膜嚢脱垂入颈管 即前羊膜囊可经扩张内口突入颈管内，甚至阴道内，此为即将流产、早产影像。
三、治疗
（一）先兆流产
临床上以保胎治疗为原则’约60%先兆流产经恰当治疗能够继续妊娠。对患者进行心理指导，减少患者不必要的思想紧张与顾虑，建议卧床休息，禁忌性生活。阴道检查操作注意轻柔。注意合理营养，可给予维生素E100mg/d口服。黄体功能不足的患者，可选用黄体酮20mg肌注，1~2次/d；不耐受肌注者可选择黄体酮，起始口服40mg，随后每8h口服10mg，连续服用至症状消失后1周；或绒毛膜促性腺激素1000~2000U/d肌注。治疗两周，若症状不见缓解或反而加重，应在B超监护下了解胚胎发育情况，避免不必要的保胎。β-HCG测定持续不升或反而下降，表明流产不可避免，应终止妊娠。甲状腺功能低下者补充甲状腺素。晚期妊娠先兆流产可服用宫缩抑制剂，宫颈功能不全者于妊娠14-16周时行宫颈环扎术。
（二）难免流产
一旦确诊，原则上应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。符合下列条件的患者可以采用期待疗法，流产发生于妊娠12周前，无发热、血压和心率稳定、无过量流血以及难以忍受的腹痛者，一般观察治疗7d左右。期待治疗出现过量出血时需要转而手术治疗，也可以在确诊后立即采取药物或手术治疗。早期流产可选择米索前列醇经阴道或口服途径给药400-800或行负压吸宫术使胚胎排出；晚期流产吸宫或刮宫有困难者，可用缩宫素10U加于5%葡萄糖液500ml内静滴以促进子宫收缩，流血多时，子宫口开大，配合手术取出胚胎。当胎儿及胎盘排出后需检查是否完全，必要时进一步行刮宫术。
（三）不全流产
治疗原则是完全清除宫腔内胚胎组织。部分患者可采用期待疗法，条件与难免流产的患者选择相似。流血不多较为稳定的患者可应用药物治疗，米索前列醇经阴道或口服途径给药400~800如果流血多休克者，应在输血输液纠正休克的同时，及时行吸宫术或钳刮术，并给予铁剂、中药纠正贫血。出血时间较长者，给予抗生素预防感染。
（四）完全流产
如无感染征象，一般不需特殊处理。但胚胎组织是否完全排出，结合B超等辅助手段正确判断。
（五）稽留流产
处理前常规检查凝血功能，并做好输血准备。若凝血功能正常，可口服米非司酮50μg每12h1次，共3次后，再给予米索前列醇600μg口服或经阴道给药使胚胎排出；子宫小于12孕周者，也可行刮宫术，子宫大于12孕周者，可静脉滴注缩宫素（5-10U加入5%葡萄糖液内），也可用前列腺素或其他方法等进行引产。若凝血功能障碍，应尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血等。待凝血功能好转后，再行刮宫术或引产。
（六）感染性流产
积极控制感染，若阴道流血不多，应用广谱抗生素2-3d，待感染控制后再行刮宫。若阴道流血量多，静脉滴注广谱抗生素和输血的同时，用卵圆钳将宫腔内残留组织夹出，使出血减少，切不可用刮匙全面搔刮宫腔，以免造成感染扩散。术后继续应用抗生素，待感染控制后再彻底刮宫。若已合并感染性休克，应积极纠正休克。若感染严重或腹、盆腔有脓肿形成时，应行手术引流，出现败血症时可考虑全子宫切除术。
（七）反复流产的治疗
治疗原则是针对病因进行治疗。
