§§§第一节 急性阑尾炎
一、概述
急性阑尾炎（acute appendicit谢）是妊娠期最常见的外科疾病，发病率为0.05%~0.1%。急性阑尾炎可发生在妊娠各期，分娩期及产后少见’妊娠期急性阑尾炎临床表现常不典型，病情发展快，并发症多，故掌握妊娠期阑尾炎特点，早期诊断和及时处理极为重要。
二、诊断
（一）临床表现
在妊娠的不同时期，急性阑尾炎的临床表现有明显差别。妊娠早期急性阑尾炎常有转移性下腹痛和恶心、呕吐，妊娠中、晚期急性阑尾炎常无明显转移性右下腹痛，而且腹痛的位置随妊娠月份的增大而上移，甚至可达右肋下肝区。当阑尾位于子宫背面时，疼痛可位于右侧腰部。
（二）查体要点
急性阑尾炎早期体温正常或轻度升高（<；38℃），体温>；39°C提示有阑尾穿孔或合并腹膜炎，妊娠早期急性阑尾炎查体右下腹麦氏点或稍高处有压痛、反跳痛和肌紧张。妊娠中、晚期急性阑尾炎因增大的子宫使阑尾移位，故压痛点常偏高，而且因腹壁抬高使反跳痛和肌紧张不明显。
（三）辅助检查
1.常规检查 血白细胞计数：正常妊娠期白细胞在（6~15）x109/L，分娩期可高达（20~30）x109/L。因此，白细胞持续！18x109/L或计数在正常范围但分类有核左移也有意义。
2.其他检查
（1）肛门指诊。肛门指诊可发现直肠前壁右侧触痛，但妊娠晚期常因阑尾移位而检查阴性。
（2）超声检查。超声检查可见增大的阑尾呈不可压缩的暗区与多层管状结构，最大直径可超过6~7cm。
（3）MRI检查。诊断率86.9%，对胎儿无明显影响，敏感性高。
（四）诊断标准
（1）转移性右下腹痛，伴恶心、呕吐。
（2）体温升高，血白细胞计数≧18x109/L，或核左移。
（3）麦氏点有压痛、反跳痛和肌紧张或压痛位置上移。
（4）肛门指诊直肠右侧触痛。
（5）超声检查可见增大的阑尾呈不可压缩的暗区与多层管状结构。
三、鉴别诊断
1.妊娠早期与右侧卵巢嚢肿蒂扭转相鉴别 右侧卵巢囊肿蒂扭转为右侧突发性疼痛，一般不发热，妇科检查子宫右侧可扪及包块，B超检查显示右侧附件低回声区。
2.与右侧输卵管妊娠破裂相鉴别 右侧输卵管妊娠破裂为右下腹突然撕裂样疼痛，患者贫血貌，血压下降，可出现休克，后穹隆穿刺抽出不凝血。
3.与先兆早产相鉴别 先兆早产有宫缩，腹痛为阵发性，有少量阴道流血，药物抑制宫缩治疗后腹痛缓解。
4.与妊娠期急性胆嚢炎相鉴别 急性胆囊炎为突发性右上腹绞痛，疼痛可向右肩或背部放射，Murphy征阳性，B超检查胆囊体积增大，有结石影像。
四、治疗
妊娠期急性阑尾炎一旦确诊，应在积极抗感染治疗的同时，立即手术治疗。不论在任何妊娠期，高度怀疑阑尾炎时，应放宽开腹指征，尽早剖腹探查。
（一）手术治疗
以连续硬膜外麻醉为妥，妊娠早期可采用麦氏切口，妊娠中期、晚期取右腹直肌旁切口，同时将手术床向左倾斜30°，使增大的子宫左移，便于暴露阑尾。手术操作要轻柔，除非有产科指征，原则上仅处理阑尾炎而不同时做剖宫产。（二）术后处理（1）术后给予大剂量对胎儿影响小、敏感的广谱抗生素，如青霉素、氨苄西林、头孢菌素类等。阑尾炎时厌氧菌感染占75%-90%，应同时选择针对厌氧菌的抗生素，甲硝唑在妊娠各期对胎儿影响较小，可用。
（2）保胎治疗术后3~4d内应给予抑制宫缩药物及镇静药保胎治疗。根据妊娠不同时期，可给予肌内注射黄体酮、静脉滴注硫酸镁、口服沙丁胺醇及利托君。
五、预后评价
妊娠期阑尾炎的炎症容易扩散，易发生坏死穿孔，且炎症不易局限造成弥漫性腹膜炎，炎症刺激子宫浆膜可诱发子宫收缩，造成流产、早产，其毒素可影响胎儿发育，甚至死亡，严重威胁母婴安全。
§§§第二节急性胆嚢炎及胆石症
—、概述
妊娠期急性胆囊炎（acute cholecystitis）和胆石症（cholelithiasis）是仅次于阑尾炎的外科疾病，发生率均为1/1600-1/10000，20%急性胆囊炎患者合并胆石症，急性胆囊炎与胆石堵塞胆管及细菌感染有关。
二、诊断
（一）临床表现
妊娠期急性胆囊炎的表现与非妊娠期基本相同，在夜间或进食油腻食物后发作。突然上腹绞痛，阵发性加重，疼痛可向右肩放射，常伴低热、恶心、呕吐，急性化脓性胆囊炎时可出现黄疸。
（二）查体要点
患者右上腹胆囊区有压痛、肌紧张，Murphy征阳性。右肋缘下可触到随呼吸运动肖虫痛的肿大胆囊。
（三）辅助检查
1.常规检查
（1）白细胞计数升高伴核左移。血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）与天门冬氨酸氨基转移酶（AST）轻度升高。胆总管有梗阻时，胆红素升高。
（2）超声检查是妊娠期最好的诊断手段，超声下可见胆囊肿大，壁厚，合并胆石症时可见胆石光团及声影。胆总管梗阻时，可见胆总管扩张，直径>；0.8cm。
2.其他检查 MRI可显示胆囊结石。
（四）诊断标准
突发性右上腹绞痛，阵发性加重，常有低热、恶心、呕吐，右上腹胆囊区压痛、肌紧张，墨菲（Murphy）征阳性，B型超声检查显示胆囊肿大，壁厚，可见胆石光团及声影，白细胞计数升高，伴核左移，ALT和AST轻度升高。
三、鉴别诊断
1.与妊娠期急性阑尾炎相鉴别 急性阑尾炎有转移性右下腹痛，随着妊娠月份的增大，疼痛部位可略上移，发热，右下腹麦氏点有压痛、反跳痛和肌紧张，血白细胞计数≧18x109/L或有核左移，B超检查可见增大的阑尾呈不可压缩的暗区与多层管状结构。
2.与妊娠期急性脂肪肝鉴别 妊娠期急性脂肪肝为妊娠晚期特有疾病，表现为急性肝细胞脂肪变性所引起的肝功能障碍，实验室检查有白细胞明显升高，血小板减少，凝血酶原时间延长，严重低血糖等，血清胆红素升高，但尿胆红素阴性，B超可见肝区弥漫性的密度增高区。
3.与重度妊娠期高血压症并发HELLP综合征相鉴别 HELLP综合征是妊娠期高血压疾病的严重并发症，以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，常表现右上腹或上腹部疼痛、恶心呕吐、少数可有轻度黄疸，查体可有右上腹肌紧张，可出现血、尿或消化道出血。
4.与急性胰腺炎相鉴别 突发性上腹部持续性疼痛，伴频繁恶心呕吐，上腹部有压痛、反跳痛和肌紧张，血、尿淀粉酶升高，B超可见胰腺弥漫性肿大，呈弱回声。
四、治疗
（一）治疗原则
多数主张保守治疗，大部分患者经保守治疗后症状缓解。
（二）保守治疗
发作期应禁食，必要时胃肠减压；静脉输液，维持水、电解质和酸碱平衡；选用对胎儿影响小的高效广谱抗生素，如青霉素、氨苄西林、头孢菌素类及针对厌氧菌抗生素甲硝唑；发作期给予解痉镇痛药如阿托品0.5~1mg，必要时可肌内注射哌替啶50~100mg；保胎治疗。
（三）手术治疗
妊娠期如反复发作经保守治疗无效，并发胆囊积脓、穿孔及弥散性腹膜炎’应尽快手术治疗。妊娠中期是手术最佳时期，妊娠早期手术易导致流产，妊娠晚期可先行剖宫产再行胆囊切除，术后应继续抗感染和保胎治疗。
五、预后评价
妊娠中期是手术最佳时机，妊娠早期手术易导致流产，而且麻醉药物可能影响发育中的胚胎，妊娠晚期增大的子宫影响手术操作，且易发生早产。
§§§第三节急性胰腺炎
急性胰腺炎是由胰腺消化酶对胰腺自身消化所致的急性化学性炎症，可发生于任何年龄，但以青壮年多见。孕期可发生于妊娠的任何阶段。妊娠期急性胰腺炎较罕见，发病率为1/1000~1/10000，一般多发生于妊娠晚期及产褥期，具有发病急、并发症多、病死率高的特点。胆道疾病以及高脂血症是其主要病因。
一、临床表现
妊娠期胆石性急性胰腺炎和高脂血症性急性胰腺炎的临床过程相似，其临床表现由于病理变化不同而轻重不一。
1.症状 恶心、呕吐、上腹疼痛为急性胰腺炎的三大症状。95%的患者有上腹部疼痛，疼痛部位多在中上腹部偏左，可放射到腰背部；90%有恶心、呕吐，呕吐后不能使疼痛减轻；其次有发热、休克、黄疸、消化道出血等；10%的患者有肺部表现，可表现为低氧血症，严重者可发展至成人呼吸窘迫综合征。
2.体征 水肿性胰腺炎腹部体征较少，仅有上腹部压痛、腹胀，无肌紧张与反跳痛；出血坏死型胰腺炎上腹部压痛明显，并有肌紧张与反跳痛，肠鸣音减弱或消失，移动性浊音（+），腹水多呈血性或紫褐色。
二、诊断
1.血清淀粉酶 测定值>；500U（Somogyi法，正常值40~110U）即可确诊。2.尿淀粉酶 每小时测定值>；300U（Winslow法，正常值8-32U）即可确诊。
3.血清脂肪酶 测定值>；115U（Tietz法）可确诊。
4.B超检查 胰腺弥漫性肿大，界限清楚，内有点反射但较稀疏。
5.CT检查 70%的患者有局灶性或弥漫性胰腺增大，外形不规则，胰腺或胰腺周围液体积聚。出血坏死型胰腺炎时，胰腺内呈现低密度区。
6.腹部X线检查 典型者出现结肠截断征象，即由于胰液外溢到大网膜内压迫结肠，在结肠脾区或降结肠上段的结肠影像突然消失。严重者可出现肠麻痹。
7.妊娠期重症急性胰腺炎的诊断 可参照Ranson1982年提出的标准，即白细胞>；16x109/L，血糖>；11.11mmol/L，血清乳酸脱氢酶超过正常值2倍，血清转氨酶超过正常值6倍；符合上述标准3项及以上者可诊断为重症急性胰腺炎。在发病48h后，血细胞比容下降>；0.11，血钙<；2mmd/L，血尿素氮上升>；11.79mmol/L，动脉氧分压<；60mmHg，碱剩余>；4mmol/L，估计体液量净增6000ml；符合上述标准3项及以上者可诊断为重症急性胰腺炎。
