中午12时45分，飞机飞到距离加德满都机场40千米之外，开始下降。可是，机组发现襟翼无法打开。他们向地面航管员报告飞机故障，然后，要求直接飞到印度加尔各答着陆。不过，他们在空中收起手柄后再次释放，襟翼却正常展开了。当然，这个时候，飞机已经错过正常下降点。为此，机组要求飞越罗密欧导航台，重新开始按预定计划着陆。他们这样请求了4次，还是没有得到地面回应，于是，自作主张，向右转弯，从当前的3200米向5486米爬升。塔台知道311航班开始爬升后，立刻通知它保持在3500米高度上，因为它前面正好有一架尼泊尔航空公司的飞机在朝这一方向飞过来。塔台人员之所以没有立刻回答311航班，也是因为他在处理这个飞过来的尼泊尔航班。这个航班是尼泊尔本国航班，语言相通，他们就多说了几句。这位航管员也是一位实习航管员，业务方面不是很熟练，没能正确使用规定的标准航空通信英语通话。
311机组接到塔台指令后，立刻就地做了一个360度盘旋，打算继续沿预定航向下降，返回原来的导航台，可是在飞行管理计算机系统上输入“罗密欧”这个导航台时，怎么也输不进去。机长不得不报告说：“我们遇到了技术问题。”其实，不是输入发生技术困难，而是机组对飞行管理系统不熟，不知道在已经飞过罗密欧导航台的情况下，再次输入该导航台，无法在电子地图上显示出来。因为，从飞行管理系统的设计上说，没有考虑调头朝回飞的情况。机组无法从显示的电子地图上看见自己所输入的导航台，才认为飞机出了问题。
副驾驶在最近的机长晋升考核中没有得到合格的成绩，机长已经知道这位副驾驶因技能不佳，无法提升到机长岗位，所以，根本不相信副驾驶的技能。实际上在航行中，副驾驶也的确有几次没有完成机长的指令。副驾驶报告无法输入罗密欧导航台后，机长自己操作键盘，企图输入，可能是两人在同时输入，飞行管理计算机没有接收他们的指令。
正在这一系列手忙脚乱的时候，飞机已经逾越了360度的闭合圈子。因此，完成转弯后，飞机实际上并没有严格按原来航向飞行，稍微超出一点。可是，众所周知，尼泊尔是个高山国家，这一点点偏差在尼泊尔经常是致命的。
这套机组经常飞加德满都机场，对这里非常熟悉。可能因为无法向飞行管理系统输入希望的导航台，他们朝外观测，过于依赖地貌特征飞行，于是发生了方位判断上的错误。他们报告说他们位于机场南部，实际上，却在朝北部山区飞去。当时天气也不太好，多云。他们正忙着与地面航管员说明为什么错过了罗密欧导航台，下一步打算怎么做，由于双方的母语都不是英语，通话效率很低，需要反复解释才能互相理解。可是，飞机不能停下来，只能继续在空中飞行。
最关键的是，到此刻为止，无论机组还是地面的实习航管员都没有提到311飞机的具体方位在哪里，机长仅仅报告过一次与机场的距离。尽管如此，这也是他认为的距离，并没有任何导航台信号加以确认。这也是未使用标准通话的一个后果，导致双方疏忽了飞行安全的关键要素。特别是塔台指令311航班要保持在3500米高度上后，按照规则，应该很快发出进一步的指令，可他再也没有引导过311航班。
311航班机组可能因此产生误会。他们认为地面航管员当然在监视他们的飞行，之所以没有发出指令，是认为311航班机组的操作是正确的，没有问题。所以，311机组就继续按照他们的想象而不是地面的引导飞了下去，并很快从左边飞过已经平行的机场跑道。副驾驶还没有认识到为什么平常输入的导航台这一次却看不见了，有些绝望地说：“怎么那些导航台都不见了？我们应该正在朝他们那里飞呀。”这时，如果应用最简单的无线电导航方式即自动定向机，就能发现他们希望的导航台不在飞机前面，已经落在飞机后面。在最后一刻，副驾驶感觉到飞行方向不对，连连叫道：“我们在朝北飞，我们在朝北飞。”然后，近地告警系统响了起来。副驾驶叫道：“赶快躲！赶快躲！”可是，机长却说：“没有什么，那是误警。”
当时，正下着大雨，云很低，能见度不好，只有5千米左右。飞机前方的高山被森林所覆盖，在雨雾中显得朦朦胧胧。机长发现前方蓦地出现庞然大物时，措手不及，飞机虽然开始拉起，但还是不可避免地撞进陡峭的山岩。
地面的实习航管员只有9个月工作经验，特别是他从来没有询问过311航班飞机的速度和航向，所以，当他感觉311航班飞机可能已经出事后，仍然无法正确描绘311航班飞机的可能方位，给及时救援造成了很大困难。2天后，才在机场东北方向40千米开外的山区里发现了飞机残骸，机上人员早已全部罹难。事故地点海拔高度1400米，撞击速度560千米每小时。飞机处于航线飞行状态，襟翼和起落架均未放下。撞击时飞机发生过爆炸，但没有明显的起火燃烧现象，这可能和当时正值大雨滂沱有关。
对飞机残骸的检查，没有发现故障，导航设备也没有问题。尼泊尔和泰国双方就事故认定的原因发生了激烈的争执。尼泊尔认为主要是机组问题，泰国认为地面航管员有不可推卸的责任。飞机制造方的法国也参加了事故调查，他们认为泰国的观点还是有道理的。总之，这是一场人为原因造成的事故。而这样的灾难本来是可以避免的，但是到最后很多无辜的人因为这些人为原因陪葬了。
知识点“空中客车”公司
空客公司（AirbusS.A.S.），是欧洲一家民航飞机制造公司，1970年于法国成立，由德国、法国、西班牙与英国共同创立。空中客车公司由欧洲最大的军火供应制造商欧洲宇航防务集团（EADS—EuropeanAeronauticDefenceandSpaceCompany）拥有。
一个单词导致的空难
俗话说“差之毫厘，谬以千里”，尤其是在航空领域，有时候一点点小错往往会愚弄生命、践踏生命。1995年12月20日，又是一个圣诞节前的日子。在美国，许多单位已经开始放假，作为旅游城市的迈阿密，航空运输自然十分繁忙。这天下午，美利坚航空公司的一架波音757飞机执行965航班，前往哥伦比亚的卡利。卡利是哥伦比亚西南部城市，位于波哥大西南的卡利河畔，建于1536年。本次航班的机长在这条航线上已经飞过13次，经验丰富。在他的监督下，本次航班由副驾驶具体操作飞行。
虽然起飞时严重延误，推迟了2小时，但一路顺利。波哥大航管中心接到965航班报告后，批准他们下降，并按程序把965航班移交给航管员。根据飞行计划，965航班应该飞越当地的一座叫做图图拉的导航台并在1号跑道上着陆。
为了赶时间，机组讨论了形势后，认为可以利用1号跑道直接着陆，从方向上说，却是反向180度，因此，跑道这一端口为19号。塔台同意了965航班机组的新计划，但是，由于英语不是母语，他没有听清楚机组要求的真正含义是直飞到跑道前的罗卓导航台。
卡利机场附近空域条件不好。这个城市坐落在峡谷中，要沿着狭长的河谷地带下降着陆，航路两侧是崇山峻岭。而且，卡利机场没有航管雷达，塔台无法监视飞机下降状态，只能根据机组自己的报告来确定飞机方位、航向和速度。由于965航班机组采用了直飞方式，沿途的导航台一律忽略不计，机组也没有及时核对飞机所在的方位是否正确。
为了直飞罗卓导航台，965机组在飞行管理系统上输入罗卓导航台的名字。本来，应该将导航台的全称输入，可是，为简便起见，机长仅仅输入了一个“罗”字。这样，飞行管理计算机把数据库中所有“罗”字开头的导航台统统调出来，一共有12座，并按后继字母顺序排序。机长没有意识到计算机不能按照当前位置自动排列合理的导航台，本能地选择了第一个导航台。副驾驶违反规定，没有对机长的选择加以确认。飞机立刻自动执行了这个命令，只是，不幸的是，排在第一个的并不是他们希望的罗卓导航台，而是罗密欧导航台。
罗密欧导航台并不在本地，位于波哥大，距离飞机当前位置还有210千米，其间高山重重。更重要的是，为避免同名混淆，国际航图标识中规定，在一个国家里，不得使用同样标识符来代表不同地点和工作频率的导航台。所以，在导航数据库的设计中，虽然罗卓导航台和罗密欧导航台都可以用“罗”字标识，但对于哥伦比亚这个国家来说，罗密欧导航台的重要性远高于罗卓导航台，在数据库中，用“罗”来表示罗密欧导航台，而不是罗卓导航台。机组企图通过“罗”字来调出罗卓导航台，那是根本办不到的。
其实，机长只需要检查一下这个“罗”字后面显示的经纬度，就能发现根本不对头。那样，他就能意识到，如果想调出罗卓导航台，必须全部输入“罗卓”全称。从这个角度推断，机组没有认真进行飞行前准备。
飞行管理系统接到飞往罗密欧导航台指令后，立刻操纵飞机转弯。由于机组已经使用直飞功能，计算机自动删除原来飞行计划中的中间导航台。这样，飞机改变方向，偏出正常下降着陆航线时，机组一时没有察觉。飞机很快飞出本来应该自动截获的下降航路点，朝着波哥大方向飞过去。不幸的是，前方是大片山区。飞机虽然改了向，但是没有改变飞行方式，也就是，一边朝着罗密欧导航台的方向飞行，一边把它当做卡利机场的罗卓导航台，自动操纵飞机继续下降。
机组并没有认识到他们的危险，他们对地形如此放松警惕的原因是，卡利附近虽然多山，但这个城市本身坐落在峡谷里，海拔高度并不高，不在公司规定的“特别小心地形和高度的机场”范围内。当然，按照下降时间推算，机长没有发现应该看见的跑道，也没有其他任何前方是机场的迹象。他开始怀疑飞机的方向有问题，问操纵飞机的副驾驶说：“我们在朝哪里飞？”副驾驶也忘记了因为采用直飞方式，飞行管理系统已经忽略了中间的所有导航台，所以，他居然回答说：“我们不是朝图图拉导航台飞吗？”机长毕竟经验丰富，他觉察到什么，说：“不对，不是图图拉。我们究竟在哪里？”
地面和飞机上的导航设施都是完好的，有许多可以确定飞机位置的手段和设备，甚至只要看看仪表，就能知道自己的正确方位。这个时候，机组已经开始慌张了，感觉到自己迷航了，可是，仍然没有认识到在飞行管理系统上的输入错误，还是企图用飞行管理系统的自动功能来走出困境。
一般来说，如果对新设备不熟悉，应该停止使用，至少应该参考熟悉的导航方式，比如通过最基本的无线电导航系统进行核对。如果机组沉着些，通过一系列的交叉检查方式，就能够确认自己的位置。他们显然因迷航而过分慌乱了。
塔台人员也隐隐约约感觉不对。可是，他的业务英语虽然没有问题，但总不如母语自如方便，如果可以讲母语，他早就会多问几句了，作为外国语，和大多数人一样，能不开口，就不想开口了。
965航班机组犯了同样错误，他们根本没有想到与机场塔台联络，本能地认为，如果飞机飞偏了，塔台会通知他们。可是，在这个关键时刻，他们忘记了卡利机场根本没有航管雷达，无法主动监视他们的方位和高度，更不要说给他们提供雷达引导帮助了。
副驾驶过分相信和依赖机长的个人经验，忽略了飞行仪表的实际指示。机长决定改变着陆跑道后，也没有充分复习19号跑道的进近程序和空域条件，基本上在凭自己的记忆飞行。
直到近地告警系统鸣叫起来，机长才相信肯定出了问题，当机立断，立刻拉起飞机。飞机由于抬头太猛，系统又告警说飞机即将进入失速状态，机长只好放松抬头动作。虽然机长的反应还是灵敏的，但是，已经无法拯救触地的命运。飞机擦着树梢，翻过山头，跌进了山坡对面的一端。机上163人中有159人罹难，包括机组和全体乘务员，只有4名旅客幸存，其中有一对是父女。
事故调查组发现，为方便机组使用，航图已改成彩色印刷，颜色和立体感强调了地形特征，可965机组似乎还是习惯老式的黑白平面式航图。同时，飞机上一切设备正常，特别是先进的自动化飞行管理系统的能力很充分。应该说，这是机组面临新老技术交替时自身没有主动适应造成的过失，与自动化的发展趋势无关。
导航图为此，调查组建议进一步应用新技术，尽早在飞机上采用与彩色印刷的立体航图一样的航图显示，用丰富的彩色显示技术为机组提供更丰富更清晰的飞行动态信息。总之，不能因噎废食，由于新产品出事就排斥新技术的应用。
之后，国际民航组织建议研制全球统一的电子导航数据库标准，解决近似名导航台输入方式。美国联邦航空局提出要改进现有的近地告警系统，大幅度提早告警时间，以便机组有时间采取拯救行动。这样的近地告警系统就是今天广泛采用的“增强型近地告警系统”。
知识点航班
客轮或客机航行的班次。也指某一班次的客轮或客机，用来描述在某个确定日期执行某个定期航班计划的一次航班。例如：2007年5月25日从北京飞上海的CA1202就是一个航班的实例。
