第8章 正确检查前列腺病(4)

超声对良性前列腺增生的诊断，目前已不限于根据径线测量值的大小。对早期患者更注重于腺体内部增生结节的出现和前列腺形态的饱满。对病情严重程度的估计，除测定残余尿、肾积水外，还注意前列腺向膀胱凸出程度和尿道内口向前抬起移位程度，作为手术指征的参考。前列腺的术后复查，可了解残存前列腺厚度、排尿通畅程度和残余尿量。

（二）前列腺癌的声像图表现

前列腺癌约70％发生在周缘区近边缘3mm内，10％发生在中央区，20％发生在移行区。在组织学上，前列腺癌有两种类型：①结节型或结节-浸润型；②浸润型。前者约占70％，后者占30％。

1声像图表现早期前列腺癌声像图往往仅显示某处（多半在外腺）的低回声结节（结节型）但形态不圆，与前列腺增生结节不同。有的病例低回声结节边界不清，形态不整齐（结节-浸润型）。还有一些病例血清PSA明显增高，而前列腺声像图不能发现明确的病灶（浸润型），这就增加了诊断的困难。晚期前列腺癌的声像图容易识别，表现为前列腺边界不整齐，高低不平，甚至包膜不完整，左右不对称。前列腺内部出现边界不清的低回声，多半见于外腺，致该处向外隆起，或出现斑状强回声与不规则低回声区并存。端射式探头可以触知前列腺硬度增加，活动度消失。因此对怀疑前列腺癌的病例，超声引导下前列腺穿刺活检是惟一有效的确诊方法。彩色血流图见前列腺内血流增多，部分病例在癌灶内血流更为丰富。

2前列腺癌的转移表现

（1）邻近组织浸润：前列腺癌向邻近组织的浸润有3个方向：①由中央区向上沿射精管侵入精囊；②向膀胱颈部方向浸润，并延伸到膀胱三角区和累及输尿管出口；③向两侧血管神经束通入处浸润。前列腺包膜在上述三处容易向外转移，向直肠方向因有坚固前列腺包膜存在，转移较少。上述转移，在经直肠腔内超声检查时，均能显示。

（2）淋巴转移：前列腺癌的淋巴转移，先见于髂内血管旁淋巴结，再向上到髂总血管旁淋巴结，并同时向下到髂外血管旁淋巴结。随病情发展，向上到腹主动脉旁淋巴结，直到锁骨上淋巴结的转移。盆腔和腹主动脉旁的淋巴结转移，可用经腹超声查出，锁骨上淋巴结转移可用高频超声探测到。

（3）远处转移：前列腺癌远处转移到骨盆、脊柱、肋骨和肺等处，超声则不能探测到。

3临床意义前列腺癌原本好发于欧美各国，而今在我国的发病率也逐年上升。对本病的普查方法有直肠指检（DRE）、前列腺特异抗原（PSA）和经直肠超声（TRUS）3种。这3种方法有阳性发现时，其预期阳性值如下：DRE15％～30％，PSA10％～30％，TRUS25％，DRE和PSA均阳性者45％，DRE，PSA，TRUS三者均阳性者60％。可见TRUS方法对本病诊断的重要性。

（三）慢性前列腺炎声像图表现

前列腺大小无改变或变化不大，包膜完整，左右对称。前列腺内部常有斑状强回声或有较多的前列腺结石。另一部分慢性前列腺炎声像图与正常无异。

超声检查除少数典型病例外，对本病的诊断并无价值。慢性前列腺炎的诊断应结合年龄、症状、直肠指诊、前列腺液化验和声像图全面考虑。

目前三维超声已经问世，有表面三维、透视三维、血管三维和三维容积成像等多种，但至今尚未达到真正的实用。

CT及MRI检查

前列腺的CT检查

（一）CT诊断原理及检查方法

CT是用X线对人体某部位一定厚度的层面进行扫描，取得信息，经计算机处理而获得重建图像。CT图像多为横断面图像，也可通过CT设备的重建程序重建冠状面和矢状面图像。CT图像是由选定扫描层面内获得的若干个体素的X线衰减系数或吸收系数排列成矩阵，也称数字矩阵，经转换器把数字矩阵中的每个数字转化为由黑变白不等灰度的小方块即像素，并按矩阵的排列所构成。像素越小数目越多，构成的图像越清晰，越细致，即空间分辨力高。

CT图像与X线图像相比，其空间分辨力不如X线高，但CT的密度分辨力高。因此，人体软组织差别虽小，吸收系数多接近于水，也能形成对比成像。所以更好地显示由软组织构成的器官，并能显示病变的影像。CT图像不仅显示密度的高低，也反映组织对X线吸收系数的程度，即用CT值说明密度，单位为Hu。

前列腺CT检查一般先平扫，碘过敏试验阴性后需造影增强扫描。扫描前3小时患者应口服1000ml15％碘溶液，使肠管充盈，并感到有尿意使膀胱呈充盈状态。扫描范围应以耻骨联合下缘至膀胱顶。层厚和层间隔8mm或10mm，连续扫描以观察局部病变，必要时前列腺3~5mm薄层扫描。向上扫描直至髂嵴以观察有无淋巴转移。平扫即可显示前列腺大小及形态密度变化。增强扫描有助于增加对比度，增强扫描是经静脉注射水溶性有机碘剂，使血内碘浓度增高后器官与病变内碘的浓度形成密度差，使病变显示更清楚。目前采用血管内造影剂有国产的泛影葡胺、合资产的优维显、欧乃派克等。

（二）正常前列腺CT表现

前列腺位于耻骨联合后，前缘为直肠筋膜，上缘抵膀胱颈，下缘至尿生殖膈，CT上为盆腔下部的三角韧带。CT横断面图像上，成人正常前列腺为圆形或椭圆形，有时可近似三角形，边缘光滑，密度均匀。前列腺实质、前列腺尿道与前列腺包膜三者之间的密度近似，CT片上不能区分。前列腺边缘在脂肪组织的衬托下显示边缘清晰且光滑，两侧为对称的提肛肌，前列腺的密度与骨骼肌的密度相似，CT值范围为35~65Hu，与年龄没有关系。CT扫描能清晰地显示前列腺及其周围解剖并可测量前列腺的体积，但不能显示分区解剖，测量方法有：①测定前列腺的上下径、横径及前后径；②以电子计算机测量前列腺各层面的面积，然后各层相加。CT扫描有时难以精确地区分前列腺顶部、提肛肌及前列腺和直肠或膀胱壁的界限，因此测量值常较实际值为大。

前列腺大小随年龄增长而增大，30岁及30岁以下正常人前列腺上下径为3cm，横径31cm，前后径23cm；60~70岁的前列腺大小分别为50cm、48cm及43cm。在横断面C1图像上，正常前列腺上缘一般不超过耻骨联合上缘1cm，若耻骨联合上2~3cm有前列腺阴影，在膀胱后方即认为有增大。膀胱后壁与精囊之间形成的夹角成为精囊角，两侧精囊角一般对称，角内充满脂肪组织。精囊角的形态改变对于前列腺癌的分期诊断具有重要意义。

（三）常见前列腺疾病的CT表现

CT扫描能显示前列腺中度或重度增大，能发现前列腺内结石和钙化。CT有时对良性前列腺增生症和前列腺癌的鉴别诊断起一定的作用，前列腺早期微小病变的显示不及磁共振。但对于肿瘤浸润邻近组织和器官情况，盆腔内转移性淋巴结，骨盆骨的破坏及对肿瘤的分期是有价值的。

1前列腺炎的CT表现CT平扫显示前列腺炎急性期时前列腺弥漫肿大，边缘规则且光滑，如有炎性液化区，表现为低密度灶；如液化区增大，前列腺影肿大，向外突出。如有前列腺周围感染，前列腺包膜局部消失，周围脂肪层模糊。如炎症进一步发展形成脓肿，可表现为前列腺内单或多房、分散、不规则、低密度病变，其密度为20～25Hu。增强CT扫描后，前列腺脓肿表现为低密度区，边缘增强，中央分叶状为典型脓肿的表现，广泛的脓肿形成，穿破包膜，引起弥漫炎性浸润及前列腺周围的液体贮留。如作脓肿引流，可行经直肠超声进行。

2良性前列腺增生的CT表现B前列腺增生时，前列腺呈圆形或类圆形，两侧对称或不对称增大，边缘光滑锐利，密度均匀。前列腺及周围组织显示良好，但未能显出前列腺包膜及分区解剖。前列腺容积和大小，可在前列腺轴位CT片上测量。但在测量时，难以辨别前列腺尖、提肛肌间及前列腺和直肠远段或膀胱颈之间。因此，常把前列腺周围结构也测量在内，而过高估计前列腺的大小。前列腺为软组织，密度均匀，前列腺包膜及静脉丛往往不能区别。两侧闭孔内肌可见，提肛肌在前列腺后方。前列腺如为中叶肥大，可见突出膀胱三角区，压迫膀胱，此时前列腺在耻骨联合上2～3cm。

增强扫描可见前列腺肥大，有不规则不均匀斑状增强，而肥大的前列腺压迫周围带变扁，密度较低为带状。精囊及直肠因前列腺肥大而移位。经尿道电切（TURP）后，CT可见扩张的尿道，前列腺缩小、不规则。

3前列腺癌的CT扫描前列腺癌95％以上为腺癌，好发于前列腺外周部，早期癌为位于包膜内的结节，组织密度与良性前列腺增生或正常前列腺组织类似，静脉内注入对比剂（增强扫描）后也不能发现明显差异。但也有少数情况例外，分泌黏液的前列腺癌（罕见）由于黏液浓度高，可表现为低密度；当肿瘤生长超过包膜时，前列腺呈结节状不规则的边缘或呈分叶状，另外，较大的前列腺癌肿继发中央坏死，也可见低密度区或密度不均匀，因此CT不能发现局限于前列腺内较小的前列腺癌。癌或前列腺肥大都可以表现为前列腺不对称、肿大或不增大，前列腺包膜如见孤立结节可疑为前列腺癌。前列腺癌常合并前列腺肥大，因此增大与否不能鉴别良恶性，而前列腺肥大有很高的比例合并前列腺癌。

CT扫描不能检出前列腺内细小的B2期以内的肿瘤，仅能发现局部结节状隆起，提示有癌肿的可能。CT扫描有助于检出前列腺癌向外侵犯，当前列腺癌生长超越包膜可使前列腺本为光滑的轮廓变为不规则。前列腺周围及直肠周围脂肪膀胱精囊角如变窄或闭塞，提示累及精囊；另一表现是精囊与膀胱后壁位置固定，可更换位置（仰卧、侧卧及俯卧）来测量。侵及膀胱时，可见膀胱壁局部增厚而不规则，应使膀胱充分充盈才能确定膀胱壁厚度。如膀胱出口梗阻而膀胱壁继发增厚时，较难确定。侵及膀胱底时，可能因CT为横断面扫描与膀胱底平行而漏诊。输尿管梗阻为侵及膀胱累及输尿管膀胱交界的可靠指征，侵及闭孔内肌及提肛肌时，需认清此两结构的界限。直肠前方变形及脂肪消失也是前列腺癌外侵的表现。

CT对盆腔淋巴结转移的诊断准确率为80％~90％，尤其是发现盆腔、后腹膜淋巴肿大。直径&gt；15cm为诊断淋巴结转移的标准，直径&gt；10cm为可疑转移。CT不能发现小于1cm淋巴结内结构或发现正常大小淋巴结的微细浸润，因此常常做出假阴性（小或正常大小淋巴结内肿瘤）或假阳性（增生，大于1cm淋巴结，具有纤维性或组织细胞改变）诊断。骨转移如骨盆转移，CT可见为混合型转移或成骨转移。CT可对前列腺癌进行分期：CT不能发现T1期肿瘤；T2期肿瘤如有轮廓不规则才能发现；T3期可见前列腺癌超越前列腺周围脂肪组织或精囊；T4期可见膀胱底部、直肠及盆底肌肉受侵。但准确性不及磁共振成像（MRI）。

前列腺磁共振成像检查

（一）MRI诊断原理

磁共振于1946年作为一种物理现象被发现。主要用于物理、化学和生物等领域，主要的功能是进行物质的定性和定量及空间定位研究。1973年Lauterbur等人首先报道了利用磁共振原理成像的技术。近来，磁共振成像技术作为医学影像学的一部分已被广泛地应用于日常的临床工作中，为了避免与核医学中放射同位素成像相混淆，故将此技术称为磁共振成像（MRI）。

MRI是利用原子核在磁场内共振产生磁共振信号而建成图像的一种新的诊断方法，其成像参数为多种：被检组织的氢质子密度、氢质子运动流速、T1弛豫时间、T2弛豫时间以及各种扫描参数都可产生MRI信号和影响MRI信号的强度，因此，MRI对软组织比X线、CT有更高的分辨率。目前常用的成像脉冲序列有：自旋回波序列（spinechosequence，SE）、反转恢复脉冲序列（inversionrecoverysequence，IR）和各种快速成像序列。构成SET1W（T1加权）像、SET2W像、T2W／SPIR（抑脂像）等。

MRI也可作增强扫描，但对比剂本身在图像上“不显影”，其作用是改变机体组织的理化特性或是改变组织的局部磁场，改变弛豫时间导致MRI参数的改变，从而达到造影的目的。采用的对比剂是血管注射顺磁性铬化物或金属性复合剂——轧乙二烯五胺乙酸（gadoliniumdiethlenetriaminepentaoceticacid，GD-DTPA），商品名马根维显（Magenvist）。本药毒性较低，能十分有效地改变造影组织的弛豫时间产生显著的MR造影效果。多用于T1W像上缩短T1因而信号增强。