一、定义、分类
（一）定义
成分式自体输血是指术前将患者血液进行成分分离，手术期间再回输给本人的输血方法。
（二）分类
1.红细胞单采。
2.贫血小板血浆（platelet-poor plasma，PPP）单采。
3.富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）单采。
分离红细胞、PPP、PRP是同时进行的，根据需要可单采或全部采集，有直接和间接两种采集方法。红细胞和PPP单采基本未开展，PRP单采处于临床研究阶段。本文以采集PRP为例。
二、适应证和禁忌证
（一）适应证
1.术前备血≥400ML，ASAⅠ～Ⅱ级，PLT≥150×109/L，符合自体输血条件的择期手术。
2.体外循环下心脏和大血管手术。
3.腹部外科大手术（如肝脏手术及后腹膜大手术）。
4.骨科大手术（如双侧全髋置换、脊柱侧凸矫形手术、脊柱和髋/股骨骨折等）。
5.神经外科手术（如颅内动脉瘤、血管畸形等）。
6.器官移植手术（如心、肝移植等）。
7.稀有血型行重大手术者。
8.产生不规则抗体或可能产生不规则抗体者。
9.其他特殊原因需用自体血者。
（二）禁忌证
1.HCT<；30。
2.凝血功能紊乱。
3.低蛋白血症。
4.急诊手术。
5.全身性感染。
6.手术前接受组织纤溶酶原激活物长达115小时。
7.手术前接受链激酶长达8小时。
8.异常血小板消耗增加性疾病（如脾功能亢进）。
9.血液系统疾病或血小板功能低下。
三、操作规程
成分式自体输血分离采集红细胞、PPP、PRP是同时进行的，有直接分离和间接分离两种方法。
（一）人员资质
操作人员必须接受过规范化培训，掌握设备操作要领、耗材安装要点、药品配制比例等，熟悉作业流程及各种意外情况处理。
（二）准备工作
1.评估：术前一天访视患者，补充完善必要的体检和实验室检查，确认符合成分式自体输血适应证。
2.告知：遵循自愿和知情同意的原则，将成分式自体输血适宜性评估的结论告知患者。由患者本人和/或监护人签署《自体输血治疗知情同意书》。
3.制订方案
（1）预计采集血小板数需要处理的全血容量：
1）血小板总数=估计全身血容量×术前PLT。
2）有效治疗量PLT应≥215×10
或占全身循环血中血小板总数的20％～30％。
（2）选择直接分离法或间接分离法。
（3）预选采血路径（以颈内静脉/锁骨下静脉、桡动脉为首选，通畅的血流至关重要）。
4.设备、耗材
（1）直接分离法：
1）设备：血细胞回输仪（有成分分离功能）、快速HB/HCT测定仪。
2）耗材：配套分离材料（血液采集管道、离心杯、血液成分收集袋）、抗凝剂、动脉留置针（18～20G）、静脉留置针（16～18G）、肝素帽、三通。
（2）间接分离法：
1）设备：血细胞回输仪（有成分分离功能）、快速HB/HCT测定仪、采血仪（秤）。
2）耗材：配套分离材料（离心杯、血液成分收集袋）、血袋、动脉留置针（18～20G）、静脉留置针（16～18G）、肝素帽、三通。
5.监测
（1）常规监测ECG、BP、SPO2、CVP和HB/HCT。
（2）有条件时监测血气、体温、氧供/氧耗。
（3）特殊监测设备：TEG、SCA。
（三）操作步骤
1.准备
（1）建立采血通路。
（2）安装离心杯与配套材料。
（3）连接血液成分收集袋：Y形管路分别与离心杯流出管路、血液成分收集袋、废液袋正确连接。
（4）机器自检后选择分离功能。
2.分离
（1）直接法：
1）预充：血液采集管道用ACD-A抗凝液预充。
2）连接：将血液采集管道与患者动/静脉留置导管和离心杯进血管路连接。
3）启动分离程序。
4）采血速度：采血速度以60～80ML/MIN为宜。
5）抗凝：ACD-A抗凝液∶全血=1∶7～9（6～9ML/MIN或90～135滴/MIN），采血过程严格按照比例抗凝，以防自体血凝固或过量抗凝剂进入体内。
6）转移：抗凝全血经离心分离后，各种成分从杯中流出，目前还是以目测法手工将血液成分分别转移至血液成分收集袋。
A1PPP：血浆开始排出离心杯白膜层达到杯肩。
B1PRP：白膜层达到杯肩后离心杯流出管路变粉红色时，计时30秒。
C1红细胞：离心杯流出管路变粉红色时，计时30秒后按排空键，将杯内容物排入回输袋。
7）回输：根据需要，回输红细胞和/或PPP，输注时不得使用加压装置。
8）重复步骤3）～7），直至采集到所需容量。
（2）间接法：
1）采集全血：用稀释式自体输血方法把患者全血采集到加有抗凝剂的血袋中（见第三章）
2）连接：将已采集全血血袋与分离耗材连接。
3）启动分离程序。
4）转移：
A1PPP：血浆开始排出离心杯白膜层达到杯肩。
B1PRP：白膜层达到杯肩后离心杯流出管路变粉红色时，计时30秒。
C1红细胞：离心杯流出管路变粉红色时，计时30秒后按排空键，将杯内容物排入回输袋。
5）回输：根据需要回输红细胞和/或PPP，输注时不得使用加压装置。
6）重复步骤1）～5），直到所有全血血袋处理完毕。如果最后一个血袋在30秒计时结束前排空，则用浓缩模式把更多血液吸入离心杯完成最后一个周期：如果充注离心杯时用完血液，只需按“CONC”键，这样可使操作员采集到杯内的剩余PRP。
3.PRP保存：PRP在22～24℃静止保存不超过6小时（红细胞室温下保存不超过6小时，4±2℃保存不超过24小时；PPP室温下保存不超过6小时，4±2℃保存不超过24小时）。
4.PRP回输
（1）用常规输血器输注PRP，不可使用微栓过滤器，因其可能截留血小板。在心脏手术时，应在肝素已经中和、ACT恢复到正常值、患者体温升至正常水平后输注PRP。其他手术患者可在重要止血步骤完成后、手术结束前回输。
（2）PRP采集的同时，红细胞和PPP可回输，也可根据术中患者情况和手术的需要在不同时段输注。
5.注意事项
（1）实施时机：必须在血流动力学平稳的情况下开始。
1）麻醉前实施：排除、控制应激等干扰因素。
2）麻醉后实施：①全麻诱导平稳后；②椎管内麻醉平面固定后。
（2）防止爆杯：在进行分离、转移、回输过程中，离心杯流出道与血液成分收集袋和废液袋的通路要保证至少一路开放，夹子要先开后关，防止爆杯。
四、PRP单采质量控制及分离方法比较
（一）PRP单采质量控制
PRP血液保护作用，主要取决于分离所得的血小板总量，分离保存的血小板数量越多，回输后对血中血小板计数的提升越明显，能够发挥正常功能的血小板就越多。目前一般认为要达到明显保护作用，分离提取血小板最少应达25×10^11/L或占全身循环血小板总数的20％～30％，这样，既不致因提取大量血小板延长分离时间而影响手术进程，又可分离保存足够数量起治疗作用的血小板以达到临床应用的目的。
（二）PRP数量计算
将PRP采集物质控样本送往实验室测定采集袋内血小板计数，并将采集袋内PRP重量换算成毫升数，然后再计算出所采集的血小板量。
1.血小板计数实验室测定：准确和科学的血小板计数在一定程度上影响采集分离的客观性和可比性。研究发现，PRP中的血小板不能保持其悬浮状态，数秒钟后就开始有沉淀，刚制备好就立即计数的PRP样品的平均血小板计数低于在振荡器上重悬浮的样品的平均血小板计数，而振荡5～20MIN的血小板计数保持不变，即PRP内的血小板计数前在振荡器上振荡应不少于5MIN才可能得到较准确的血小板计数。
2.采集血小板量的换算简式
（1）采集PRP容量（ML）=采集PRP重量（G）÷1103。
（2）血小板数量=PRP容量（ML）×采集PRP直接血小板计数。
（3）总血小板计数以10/L表示，计算结果四舍五入精确到十分位。
（三）两种采集PRP方法的比较自体血小板直接分离与间接分离相比有以下优点：
1.节省时间，不必将血抽到含有保养液的血袋中再进行分离。
2.避免从血袋中二次分离提取而造
成血小板损耗、功能影响及血液污染等。
3.分离周期中将红细胞和PPP及时回输给患者，有利于血流动力学稳定。
4.间接分离中所含的保养液不同，会对血小板产生不利影响（在血小板分离保存中，必须用枸橼酸抗凝，用肝素会引起血小板活化破坏）。
五、PRP的安全风险评估
（一）分析
1.有研究认为，PRP一方面可减少术中血小板丢失、破坏，另一方面把PRP与钙离子及凝血酶混合，制备自体血小板胶（autologous platelet gel，APG），用于术中止血、封闭伤口，促进创面愈合。
2.也有研究对PRP的有效性持怀疑态度，认为不能减少术后24小时的血制品使用。
（二）风险
1.对人员资质、设备条件、操作技术要求较高，存在操作失误风险。
2.国内很少开展，无经验可供借鉴。
（三）评估
1.临床深入研究的基础上，进一步评估应用价值。
2.有条件的单位可选择开展，应用于体外循环等血小板大量破坏的手术。
六、成分式自体输血的理论与实践成分式自体输血的方法来源于同种异体成分输血的理论，按需采血，一血多用，达到节约自体血的目的。在临床实践中PRP单采的临床研究处于起步阶段，红细胞单采、PPP单采基本尚未开展，学术上亦有争议，因此成分式自体输血应用价值、安全性尚有待证实和评估。
（一）红细胞单采
1.红细胞单采应用于贮存式自体输血
（1）优点：成分单一，贮存的红细胞质量更佳，理论上贮存红细胞比贮存全血合理。
（2）缺点：缺乏规章制度和技术标准。
2.红细胞单采应用于稀释式自体输血
（1）优点：采集红细胞的数量相同，容量减少；采集的容量相同，红细胞浓度更高。理论上红细胞单采比全血采集安全、高效。
（2）缺点：成本/效益比不确定。
（二）PPP单采
1.术前急性分离
（1）优点：扩大适应证，如稀释性贫血，血浆容量过多导致的循环负荷增加，理论上术前分离血浆贮存减负，术中补充所需，一举两得。
（2）缺点：适用范围窄。
2.术前贮存
（1）优点：术前贮存新鲜冰冻血浆。
（2）缺点：效果不确定。
（三）PRP单采
1.优点：保护血小板，增加血小板相对数量。
2.缺点：对设备、人员要求较高，需专用分离耗材。
