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第11章 中医外科疾病治法(1)

【学习指导】

外科疾病的治疗方法,分内治和外治两大类。熟悉外科疾病内治的原理,掌握消、托、补治疗方法。重点掌握局部外治的各种药物疗法,尤其是消散、提脓祛腐、生肌收口等药物的治疗。

外科疾病的内治之法基本与内科相同,从整体观念出发,进行辨证施治。但其中透脓、托毒等法,以及结合疾病应用某些方药,则与内科有显着区别。而外治中的药物疗法、手术疗法和其他疗法中的药线、垫棉等法,则为外科所独有。在临床上轻浅疾病或某些皮肤疾病,一般单用外治就能取效,但大部分外科疾病必须内治、外治相结合。具体的还需根据患者的体质和致病因素,来辨别阴阳属性及经络部位,确定疾病的性质,然后确定内治和外治的法则,运用不同方药,从而获得满意的治疗效果。

第一节 内治法

内治法除从整体观念、辨证施治着手外,还要依据外科疾病的发展过程即初起、成脓、溃后三个阶段,立出消、托、补三个治疗原则和治疗方法,如解表、清热、和营等。

一、内治法的三个总则

(一)消法

消法适用于没有成脓的初期肿疡。此法是运用不同的治疗方法和方药,使初起的肿疡消散的治法总则。但具体运用时必须针对病因病情,运用不同的方法,如表邪者用解表法;里实者用通里法;热毒蕴结者用清热法;寒邪凝结者用温通法;痰凝者用祛痰法;湿阻者用理湿法;气滞者用行气法;血瘀者用化瘀和营法等。此外,还应结合患者的体质强弱,疾病所属经络部位等,选加不同药物。按此施治,则未成脓者可以内消,即使不能消散,亦可移深居浅,转重为轻。若疮形已成,则不可概用内消之法,以免毒散不收,气血受损,脓毒内蕴,侵蚀好肉,甚至腐烂筋骨,反使溃后难敛,不易速愈。

(二)托法

托法适用于外疡中期,正虚毒盛,不能托毒外达,疮形平塌,根脚散漫,难溃难腐的虚证。托法是用补益气血和透脓的药物,扶助正气,托毒外出,以免毒邪内陷的治法总则。如毒气盛而正气未衰者,可单用透脓的药物,促其早日脓出毒泄,肿消痛减,以免脓毒旁窜深溃。如毒邪炽盛的,尚需加用清热解毒药物。

(三)补法

补法适用于溃疡的后期,毒势已去,精神衰疲,元气虚弱,脓水清稀,疮口难敛者。补法是用补养的药物,恢复其正气,助养其新生,使疮口早日愈合的治法总则。凡气血虚弱者,宜补养气血;脾胃虚弱者,宜理脾和胃,肝肾不足者,宜补养肝肾等。如毒邪末尽之时,切勿用补法,以免留邪为患。

二、内治法的具体运用

消、托、补三种治法是治疗外科病的三个总则。但由于发病原因不同,病情的变化不一,因此在临床具体运用时,治则很多,归纳起来,有解表、通里、清热、温通、祛痰、理湿、行气、和营、内托、补益、养胃等十一个法则。

(一)解表法

解表法是用解表发汗的药物,使邪从汗解的法则。在具体应用时,当分辨风热、风寒,法分辛凉解表与辛温解表。

1.方剂举例 辛凉解表方,如牛蒡解肌汤或银翘散;辛温解表方,如荆防败毒散、万灵丹。

2.常用药物 辛凉解表药,如桑叶、菊花、蝉蜕、牛蒡子、连翘等。辛温解表药,如荆芥、防风、麻黄、桂枝、羌活、生姜、葱白等。

3.适应证 辛凉解表用于外感风热证,外科疾病局部焮红肿痛,或皮肤出现急性泛发性皮损,皮疹色红、瘙痒,伴咽喉疼痛、恶寒轻、发热重、汗少、口渴、小便黄、舌苔薄黄、脉浮数者,如颈痈、乳痈初起、头面部丹毒、瘾疹(风热证)、药疹等。辛温解表用于外感风寒证,外科疾病局部肿痛酸楚,皮色不变,或皮肤出现急性泛发性皮损,皮疹色白,或皮肤麻木,伴有恶寒重、发热轻、无汗、头痛、身痛、口不渴、舌苔白、脉浮紧者,如瘾疹(风寒)。

4.注意点 凡外科疾病溃后,日久不敛,体质虚弱者,即使有表证存在,亦不宜发汗太过,否则汗出过多,体质更虚,可引起痉厥、亡阳之变。

(二)通里法

通里法是用泻下药物,使蓄积在脏腑内部的毒邪得以疏通排出,从而达到除积导滞、逐瘀散结、泻热定痛、邪去毒消目的的法则。通里法分为攻下(寒下)和润下两法。

1.方剂举例 攻下法方,如大承气汤、内疏黄连汤、凉膈散;润下法方,如润肠汤。

2.常用药物 攻下药物,如大黄、芒硝、枳实、番泻叶;润下药物,如瓜蒌仁、火麻仁、郁李仁、蜂蜜等。

3.适应证 攻下法适用于表证已罢,热毒入腑,内结不散的实证、热证。如外科疾病局部焮红肿胀,疼痛剧烈或皮肤病之皮损焮红灼热,并伴口干饮冷、壮热烦躁、呕恶便秘、舌苔黄腻或黄燥、脉沉数有力者;润下法适用于阴虚肠燥便秘,如疮疡、肛肠疾病、皮肤病等阴虚火旺,胃肠津液不足,症见口干食少、大便秘结、脘腹痞胀、舌干质红、苔黄腻或薄黄、脉象细数者。

4.注意点 运用通里攻下法,必须严格掌握适应证,尤以年老体衰、妇女妊娠或月经期更应慎用。使用时应中病即止,不宜过剂,否则会损伤脾胃,耗伤正气,致疾病缠绵难愈。尤其在化脓阶段,过下之后,正气一虚,则脓腐难透,疮势不能起发,反使毒邪内陷,病情恶化。泻下药物虽然可以直接泻下壅结之热毒,但在使用时可适当加清热解毒之品,以增强清泻热毒之效果。

(三)清热法

清热法是用寒凉的药物,使内蕴之热毒得以清解,是治疗热毒蕴结证的主要法则。即《内经》所说“热者寒之”的治法。在具体运用时,必须分清热之盛衰,火之虚实。实火宜清热解毒;热在气分者,当清气分之热;邪在营分者,当清营凉血;阴虚火旺者,当养阴清热。

1.方剂举例 清热解毒方,如五味消毒饮;清气分之热方,如黄连解毒汤;清血分之热方,如犀角地黄汤、清营汤;养阴清热方,如知柏地黄九;清骨蒸潮热方,如清骨散。

2.常用药物 清热解毒药有蒲公英、紫花地丁、金银花、连翘、蚤休、野菊花等;清气分热药有黄连、黄芩、黄柏、石膏等;清血分之热药有水牛角、鲜生地、赤芍、丹皮、紫草、大青叶等;养阴清热药有生地、玄参、麦冬、龟板、知母等;清骨蒸潮热药有地骨皮、青蒿、鳖甲、银柴胡等。

3.适应证 清热解毒法用于热毒之证,症见局部红、肿、热、痛,伴发热烦躁、口咽干燥、舌红苔黄、脉数等,如疔疮、疖、痈、有头疽等;清气分热适用于局部色红或皮色不变、灼热肿痛的阳证,或皮肤病的皮损焮红灼热,脓疮、糜烂,并伴壮热烦躁、口干喜冷饮、溲赤便干、舌质红、苔黄腻或黄燥、脉洪数等。如颈痈、流注、接触性皮炎、脓疱疮等。临床上,清热解毒与清气分热常相互合并应用,有时不能截然分清。清血分热适用于邪热侵入营血,症见局部焮红灼热的外科疾病,或皮肤病出现红斑、瘀点、灼热,可伴高热、口渴不欲饮、心烦不寐、舌质红绛、苔黄、脉数等。如烂疔、发、大面积烧伤、丹毒、白疕(血热型)等。以上三法在热毒炽盛时可相互同用。若热毒内传、邪陷心包而见烦躁不安、神昏谵语、身热、舌质红绛、苔黑褐而干、脉洪数或细数,是为疔疮走黄、疽毒内陷又当加清心开窍法,可应用安宫牛黄丸、紫雪散、至宝丹等。养阴清热法用于阴虚火旺的慢性病症,或走黄、内陷后阴伤有热者,如红蝴蝶疮、有头疽溃后;清骨蒸潮热一般用于瘰疬、流痰后期虚热不退的病证。

4.注意点 应用清热药切勿太过,必须兼顾胃气,如过用苦寒,势必损伤胃气而致纳呆呕恶、泛酸、便溏等症状。尤其在外科疾病溃后体质虚弱者更宜注意,过投寒凉可影响疮口愈合。

(四)温通法

温通法是用温经通络、散寒化痰等药物,以驱散阴寒凝滞之邪,是治疗寒证的主要法则,即《内经》所说“寒者热之”之意。在临床运用时,本法分有温经通阳,散寒化痰;温经散寒,祛风化湿两法。

1.方剂举例 温经通阳方,如阳和汤;温经散寒方,如独活寄生汤。

2.常用药物 温经通阳、散寒化痰药物,如附子、肉桂、干姜、桂枝、麻黄、白芥子等;温经散寒、祛风化湿药物,如细辛、桂枝、羌活、独活、秦艽、防风、桑寄生等。

3.适应证 温经通阳、散寒化痰法适用于体虚寒痰阻于筋骨,患处隐隐作痛,漫肿不显,不红不热,面色苍白,形体恶寒,小便清利,舌淡苔白,脉迟或沉等内寒证,如流痰、脱疽等病。温经散寒、祛风化湿法适用于体虚风寒湿邪侵袭筋骨,患处酸痛麻木、漫肿、皮色不变、恶寒重发热轻、苔白腻、脉迟紧等外寒证者。

总之,上述两法之中阳和汤以温阳补虚为主,一般多用于体质较虚者,为治疗虚寒阴证之代表方;独活寄生汤祛邪补虚并重,如体质较强者,可在去其补虚之品后应用。

4.注意点 阴虚有热者,不可施用本法,因温燥之药能助火劫阴,若用之不当,能造成其他变证。临床上应用温通法多配以补气养血、活血通络之品,能提高疗效。因为元气充足,血运无阻,经脉流通,阳气自然畅达。

(五)祛痰法

祛痰法是用咸寒化痰软坚的药物,使因痰凝聚的肿块得以消散的法则。一般来说,痰不是外科疾病的主要发病原因,但由于外感六淫或内伤情志,以及体质虚弱等,多能使气机阻滞凝聚成痰。因此,祛痰法在临床运用时,大多是针对不同病因,配合其他治法使用,以达到化痰、消肿、软坚的目的。本法分有疏风化痰、解郁化痰、养营化痰等法。

1.方剂举例 疏风化痰方,如牛蒡解肌汤合二陈汤;清热化痰方,如清咽利膈汤合二母散;解郁化痰方,如逍遥散合二陈汤;养营化痰方,如香贝养营汤。

2.常用药物 疏风化痰药有牛蒡子、薄荷、蝉蜕、夏枯草、陈皮、杏仁、半夏等;清热化痰药如板蓝根、连翘、黄芩、金银花、贝母、桔梗、瓜蒌、天竺黄、竹茹等;解郁化痰药如柴胡、川楝子、郁金、香附、海藻、昆布、白芥子等;养营化痰药如当归、白芍、首乌、茯苓、贝母等。

3.适应证 疏风化痰法适用于风热夹痰之病证,如颈痈结块肿痛,伴有咽喉肿痛、恶风发热。清热化痰法适用于痰火凝聚之证,如锁喉痈红肿坚硬、灼热疼痛,伴气喘痰壅、壮热口渴、便秘溲赤、舌质红绛、苔黄腻、脉弦滑数。解郁化痰法适用于气郁夹痰之病证,如瘰疬、肉瘿,结块坚实,色白不痛或微痛,伴有胸闷憋气、性情急躁等。养营化痰法适用于体虚夹痰之证,如瘰疬、流痰后期,形体消瘦、神疲肢软者。

4.注意点 因痰而致的外科病,每与气滞、火热相合,一般很少应用温化之品。临床应用可根据病变部位经络脏腑之所属而随经用药,如病在颈项腮颐加疏肝清火之品;病在乳房加清泻胃热之品。

(六)理湿法

理湿法是用燥湿或淡渗利湿或化湿的药物,以祛除湿邪的治法。外科疾病中湿邪常与其他邪气相合而致病,最多为挟热,其次为挟风,最次为挟寒。因此,理湿法不单独使用,必须结合清热、祛风、散寒等法,才能达到治疗目的。

1.方剂举例 燥湿运脾方,如平胃散;消热利湿方,如二妙丸、萆薢渗湿汤、五神汤、龙胆泻肝汤等;除湿祛风方,如豨莶丸。

2.常用药物 燥湿药物,如苍术、佩兰、藿香、厚朴、半夏、陈皮等;淡渗利湿药物,如萆薢、泽泻、薏苡仁、猪苓、茯苓、车前草、茵陈等;祛风除湿药,如地肤子、豨莶草、威灵仙、防己、木瓜、晚蚕砂等。

3.适应证 燥湿法适用于湿邪兼有脾虚不运之证,如外科疾患伴有胸闷呕恶、脘腹胀满、纳食不佳、舌苔厚腻等。清热利湿法适用于湿热交并之证,如湿疮、漆疮、臁疮等见肌肤焮红作痒、滋水淋漓者,用二妙丸、萆薢渗湿汤;若热重于湿,患处灼热肿痛,如委中毒等,用五神汤;若肝胆湿热引发的蛇串疮、子痈、囊痈等,用龙胆泻肝汤。祛风除湿法适用于风湿袭于肌表之证,如白驳风。

4.注意点 湿性黏腻,易聚难化,常与热、风、暑、寒等邪相合而发病,故治疗时必须结合清热、祛风、清暑、散寒等法合并应用。理湿之药,过用每能伤阴,故阴虚、津液亏损者,宜慎用或一般不用。

(七)行气法

行气法是用理气的药物,调畅气机,调和气血,从而达到消肿散坚止痛目的的治则。外科疾患局部的肿胀、结块、疼痛,是由气血凝滞所致,气血凝滞是外科病理变化中的一个重要环节。气为血帅,血随气行,气行则血行,所以行气法每多与活血药配合使用。肝主疏泄,调畅气机,七情不畅,肝气郁结,易导致气血凝滞,或气郁生痰,故行气药每用疏肝解郁法,又多与化痰药合用。

1.方剂举例 疏肝解郁、行气活血方,如逍遥散或清肝解郁汤;理气解郁、化痰软坚方,如海藻玉壶汤、开郁散等。

2.常用药物 疏肝解郁、行气活血药物,如柴胡、香附、枳壳、陈皮、木香、元胡、当归、白芍、金铃子、丹参等。理气解郁、化痰软坚药,如海藻、昆布、浙贝、青皮、半夏、川芎等。

3.适应证 疏肝解郁、行气活血法适用于肝郁气滞血凝而致肿块坚硬或结块肿痛、不红不热;或痈疽后期,寒热已除、毒热已退、肿硬不散者,伴胸闷不舒、口苦、脉弦等,如乳癖、乳岩等。理气解郁、化痰软坚法适用于肿势皮紧内软,随喜怒而消长,伴性情急躁、痰多而粘等,如肉瘿、气瘿等病。

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