第94章 痢（1)

经义帝曰∶肠 便血何如？岐伯曰∶身热则死，寒则生。帝曰∶肠 下白沫何如？岐伯曰∶脉沉则生，浮则死。

帝曰∶肠 下脓血何如？岐伯曰∶脉悬绝则死，滑大则生。帝曰∶身不热，脉不悬绝何如？岐伯曰∶滑大者生，悬涩者死，以脏期之。脾脉外鼓沉为肠 ，久自已。肝脉小缓为肠 ，易治。肾脉小搏沉为肠 下血，血温身热者死。心肝 亦下血，二脏同病者可治。其脉小沉涩为肠 ，其身热者死。阴阳虚，肠 死。肾移热于脾，传为虚，肠 死。（《素问》）哲言痢有赤痢、白痢、赤白痢、水谷痢、脓血痢、噤口痢、休息痢、风痢、寒痢、热痢、湿痢、气痢、虚痢、滑痢、积痢、久痢、疫痢、虫疰痢、五色痢。（《东医宝鉴》）按∶滞下之证，古人多与泄泻同论，至《三因方》始另立条目。夫病有从外感而得者，须分六气之异，外既受伤，肠胃郁结，随其寒热温凉以调之。有因脏气发动，干犯肠胃而得者，须察其何脏相兼，以平治之。

又有因饮食失节而得者，则审其何物所伤，以消克之。但病有虚实，治有先后。若病气暴至，元气壮实，积滞胶固者，宜下之；病久气脱，肠胃虚滑者，宜温之涩之。大抵可温则温，可下则下，或解表，或利小便，分别在里、在表、挟风、挟热、挟寒等证。脓血赤白，有气病、血病之分；后重里急，有气血虚实之异，不可不察。（刘宗浓）下痢治法∶在表者汗之；在里者下之；在上者涌之；在下者竭之；身表热者疏之；小便涩者利之；盛者和之去之；过者止之。（张洁古）凡治痢，和血勿伤血，调气勿破气。（《仁斋直指》）后重宜下，腹痛宜和，身重宜除湿，脉弦宜去风，风邪内结宜汗，身冷自汗宜温，脓血稠粘宜重剂以竭之。（刘河间）河间发明滞下证治，尤为切要。和血则便脓自愈，调气则后重自除。二语实盲者之日月，聋者之雷霆也。

或问∶河间之言滞下，似无挟虚挟寒者乎？曰∶泄利之病，水谷或化或不化，并无里急后重形状。若滞下则不然，或脓、或血、或肠垢、或无糟粕相混，虽有痛、不痛之异，然皆里急后重，逼迫恼人，皆实热证也。近年涉历，亦有虚寒证者，如治予从叔娄长官等，皆用参、术、干姜之类是也。（朱丹溪）河间曰∶夫治诸痢者，莫若以辛苦寒药。苦能燥湿，寒能胜热，使气宣平而已。此说相传至今，凡治痢者，悉用寒凉，皆此说之误也。毋论其他，姑以苦能燥湿一言辨之，见大左矣。夫五味之理，悉出《内经》。

有曰以苦燥之者，盖言苦之燥者也。河间不察，便谓是苦皆燥，不知《内经》之言苦者，其性有二，其用有六。

如曰∶火生苦。曰∶其类火，其味苦。曰∶少阳在泉为苦化，少阴在泉为苦化。曰∶湿淫于内，治以苦热；燥淫于内，治以苦温。是皆言苦之阳也。曰∶酸苦涌泄为阴。曰∶湿司于地，热反胜之，治以苦冷。曰∶湿化于天，热反胜之，治以苦寒。是皆言苦之阴也。此其言性之二也。又曰∶以苦发之，以苦燥之，以苦温之，以苦坚之，以苦泄之，以苦下之。此其言用之六也。盖苦之发者，麻黄、白芷、升、柴之属是也；苦之燥者，苍术、白术、木香、补骨脂之属是也；苦之温者，附子、干姜、肉桂、吴萸之属是也；苦之坚者、续断、地榆、诃子之属是也；苦之泄者，栀、柏、芩、连、木通、胆草之属是也；苦之下者，大黄、芒硝之属是也。夫气化之道，惟阳则燥，惟阴则湿，岂以沉阴下降如黄连、黄柏之属，以至苦大寒之性，而犹谓其能燥，有是理乎？是但知苦燥之一言，而不察苦发、苦温、苦坚、苦泄、苦下之五者何也？因致后人治痢，多不分寒热虚实，动以河间之法，及其将危，犹云血色如此，何敢用温？腹痛如此，何敢用补？死而无悟，深可哀也！（《景岳全书》）凡治痢疾，一见表证，必先解表。若表不解，则邪将传里，难愈。故发热身疼，邪在太阳，参苏饮；寒热往来，邪在少阳，小柴胡；身热、目痛、鼻干、不眠，邪在阳明，葛根汤。必表邪解而后无传变之患。（查了吾）《内经》冬月伤寒，已称病热。至夏秋，热、暑、湿三气交蒸，互结之热，十倍于冬月矣。外感三气之热而成下痢，必从汗先解其外，后调其内。首用辛凉以解表，次用苦寒以清里。失于表者，外邪但从里出，不死不休，故虽百日之远，仍用逆流挽舟之法，引其邪而出之于外，则死证可活，危证可安祥。《金匮》有云∶下痢脉反弦，发热身汗者，自愈。夫久痢之脉，深入阴分，沉涩微弱矣。忽然而转弦脉，浑是少阳生发之气，非用逆挽，何以得此？久痢邪入于阴，身必不热。今因逆挽之势，逼其临时燥热，顷之邪从表出，热自无矣。

久痢阳气下陷，皮肤干涩，断然无汗，今以逆挽之法，卫外之阳领邪气同还于表而身有汗，是以腹中安静，而其病自愈也。又有骤受暑湿之毒，水谷倾囊而出，一昼夜七、八十行，大渴引水自救，此则肠胃为热毒所攻，顷刻腐烂，更用逆挽之法，迂矣！远矣！每从《内经》通因通用之法，大黄、黄连、甘草，一昼夜连进三、五十杯，俟其利渴之势少缓，乃始平调于内，更不必挽之于外。盖其邪如决水转石，乘势出尽，无可挽耳。更有急开支河一法，其邪热之在里者，奔迫于大肠，必郁结于膀胱，膀胱热结，则气不化而小溲短赤，不用顺导，而用逆挽，仍非计也。清膀胱之热，令气化行而分消热势，则甚捷也。仲景谓下利气者，当利其小便。非急开支河之谓乎？然而水出高源，肺不热则小溲自行，肺与大肠为表里，大肠之热，皆因肺热所移，尤宜先清肺之化源。《金匮》有下利肺痛者，紫参汤主之；气利，诃黎勒散主之。

后人疑非仲景之方，讵知肠胃有病，其所关全在于肺。又可见肺气不通而痛，则急通其壅，大肠之气坠而逼迫，而缓调其适矣。再按∶治疟之法，当从少阳而进退其间；乃痢疾之表，亦当从少阳半表之法，缓缓逆挽其下陷之清气，俾身中行春夏之令，不致于收降耳。究竟亦是和法，全非发汗之意。津液未伤者，汗出无妨；津液既伤，皮间微微得润，其下陷之气已举矣。夫岂太阳外感风寒，可正发汗之比乎？又岂太阳阳明合病下利，可用葛根之比乎？噫！微矣。（喻嘉言）痢证古名滞下，夏秋暑湿挟积者居多，其次则风淫、火迫、寒侵，燥气独不为患。至于暑有阴阳，必兼乎湿。夫阴暑由于人之阳气先亏，加以贪凉喜冷，郁折生阳，故主于温；阳暑由于天之热伏，阻气化浊，则重于清。但邪之来也，似水之流，脏腑间一有罅隙，则乘虚而着，故有在气在血之分，伤脏伤腑之异。若表之邪郁，而气机下流不息者，喻氏论人参败毒散；里之积壅而寒热交粘者，洁古立芍药汤。在气分，有苦辛调气与辛甘益气等法；在血分，有酸苦行血及咸柔养血诸方。若表证急，从乎三阳，有桂枝汤、葛根芩连汤、小柴胡汤；里势实，专究脾胃，有小承气汤、温脾汤。总之，治腑以三焦见证为凭，治脏以足三阴为要领，辨其虚实之情，酌以通涩之法。是证最难愈者，莫如休息痢，攻补之法非一。最危险者，莫如噤口痢，却有两端∶若因暑湿邪充，格拒三焦者，气机皆逆传而闭，上下之势，浑如两截，治不得其要，则邪无出路，正立消亡。丹溪立法最高，后世都宗其旨。先生又借用半夏泻心汤，减去守中之品，取补以运之，辛以开之，苦以降之。

又因脾肾之阳素虚，阴邪从中而下者，先伤太阴，继伤少阴，关闸大开，痛泄无度，戊癸少化火之机，命阳无蒸变之力，此不饥不食，为呕为胀，理宜然矣。与邪多积热之候不同。参之仲景理中汤、肾气丸，及景岳理阴煎、胃关煎等法，又以大剂苁蓉配入参、归、姜、附、桂、制白芍之类，较地黄、阿胶尤胜，与之肠膏竭尽，络脉结涩而痛者，堪称神品。古贤治痢，不外通涩二法，大都新痢宜通，久痢宜涩。滞下之滞字，非停滞饮食，言暑湿内侵，腑中流行阻遏而为滞耳。（《临证指南》）王损庵以种种痢疾，总由湿热入胃。此一句便可悟病形矣。痢疾腹痛，必是绕脐以下，当小肠之分野；小肠无毒，则糟粕得循其正，虽曲而顺下无碍；惟脓血则不得循其正而不肯下，故痛也。小便不利者，小肠为毒邪所迫，不能分利，故短缩也。噤口者，乃毒瓦斯原盛，或破药太过，挟伤上中二脘宗气，毒邪乘虚而上逆也。

（《己任编》）治痢大法，始当推荡，久当温补，而尤宜以顾胃气为主。盖百病以胃气为本，而于痢为尤要。故能食者轻，不能食者重，绝不食者死。是痢之赖于胃气者，如此其重矣。泻与痢，不分两证，混言湿热而利小便，非也。