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第15章 内科疾病(14)

3.多饮水,保持每日饮水量和尿量在1500~2000毫升左右,以利于代谢废物的排出。

4.控制血脂,戒烟,禁止高蛋白饮食。

5.适当运动可增强机体组织对胰岛素的敏感性,改善脂类代谢,增强体质,利于控制血糖。

6.限制热量的摄入,坚持服用降血糖药,定期检测血糖,保持血糖的平稳。

7.保持情绪平稳,避免激动、紧张等。

8.避免受凉,预防感冒及上呼吸道感染等。同时避免皮肤划破、足部等部位的感染。

9.饮食宜清淡易消化,如进食鱼类、瘦肉;控制钾、钠的摄入;补充足量的维生素和微量元素,特别是B族维生素、维生素C、维生素E及锌、钙、铁等。

IgA肾病

IgA肾病又称Berger病、IgA IgG系膜沉积性肾炎和IgA系膜性肾炎等,是我国最常见的原发性肾小球疾病,发病率较高,约占原发性肾小球肾炎的1/3。许多临床资料证明本病并不是一种良性疾病,15%~20%的病人在10年内最终发展成慢性肾衰竭。本病以儿童和青年为主,男性多于女性。

本病中医学属于“尿血”、“尿浊”等范畴。目前多数医家倾向于把IgA肾病分为急性发作期与慢性持续期论治。急性发作期的病机以邪实为主,有因肺胃风热毒邪壅盛,下迫肾与膀胱,以致血络受伤,亦有因心火炽盛,移热于小肠与膀胱逐步尿血者,再者肠胃湿热和膀胱湿热均可迫而下行。慢性迁延期的病机以正虚为主,尤以脾肾气阴两虚最为多见,因脾不统血,血随气陷,加之肾虚封藏失职,血从小便而出;亦有因肝肾阴虚,虚热内蕴,血失所藏而致尿血者;偶可见到因脾肾气虚、阳虚,摄血无权的虚寒性尿血证。本病在本虚之中其病机转化多呈现阴虚→气阴两虚→阴阳两虚的过程,而且常因外感、劳累、饮食不当、情志失调等诱因诱发而呈急性发作,使病情进一步加重。

【必备名方】

1.小蓟饮子加减:生地黄15克,大蓟15克,小蓟15克,滑石20克,藕节10克,蒲黄10克,栀子10克,淡竹叶10克,甘草6克,白茅根20克,茯苓15克。水煎服。大便秘结、腹胀者,重用生地黄,加枳实;湿热伤阴者,加知母、玄参;小便热涩不爽者,加萹蓄、瞿麦、车前草;脘闷纳呆者,加薏苡仁、山药、白术;舌质黯红者,加丹参、益母草。

2.导赤散加味:生地黄20克,淡竹叶12克,通草10克,甘草9克,栀子12克,茜草10克,蒲黄10克,荆芥炭10克。水煎服。心烦失眠者,加炒苦杏仁、合欢皮、首乌藤;口舌糜烂者,加黄芩。

3.归脾汤加减:党参15克,黄芪30克,白术10克,当归20克,龙眼肉15克,远志12克,木香6克,生姜5片,大枣6枚。水煎服。尿血较多者,加仙鹤草、生地榆、蒲黄、紫草、棕榈炭;气虚下陷而见少腹坠胀者,加升麻、柴胡;气虚及阳、脾胃虚寒、畏寒、便溏者,加炮姜、艾叶、鹿角霜、桂枝。

4.滋肾化瘀清利汤:女贞子10克,墨旱莲10克,白花蛇舌草10克,生侧柏叶15克,马鞭草15克,大蓟30克,小蓟30克,益母草30克,白茅根30克,石韦30克。水煎服。阴虚较重者,加生地黄10~15克,牡丹皮10克;阴虚日久出现气虚者,加太子参15克;瘀血较重者,加丹参30克,赤芍15克;下焦湿热明显者,加知母10克,滑石15克,黄柏10克,生甘草6克;因外感风热后,咽红咽痛、血尿加重者,合银蒲玄麦甘桔汤(金银花15克,蒲公英15克,玄参10克,麦冬15克,生甘草6克,桔梗6克)加薄荷(后下)6克。

5.金匮肾气丸加减:生地黄12克,山药12克,山茱萸10克,牡丹皮12克,泽泻12克,茯苓12克,肉桂6克,制附子12克,炒白术10克,生黄芪20克。水煎服。临床上以单纯蛋白尿为主者,加莲子15克、金樱子30克、芡实20克;以单纯血尿为主者,加白茅根30克、小蓟30克、藕节炭15克。

【名医指导】

1.劳逸结合:应做到起居有节,适度锻炼身体,避免熬夜,不能过于劳累(包括体力劳动和脑力劳动)及剧烈运动,以防加重病情。

2.积极消除易感和诱发因素,如上呼吸道、皮肤、肠道、尿路感染,根治疮疖、真菌感染。对反复因扁桃体炎而诱发血尿发作者,可行扁桃体切除术;儿童包皮过长者,宜适时环切。一旦出现炎症感染,积极治疗。

3.尽量保持心情舒畅,避免紧张、焦虑。

4.慎用有损肾脏的药物。尽量不用庆大霉素等氨基苷类药物及四环素、保泰松、非那西丁、扑热息痛等药物。

5.限酒,远房事、减色欲以葆肾精。

6.给予低盐、低脂、低磷、高钙、优质低蛋白饮食,如牛奶、鱼。不宜食用辛辣、油腻、燥热之品,少食油煎之物。

7.已服用激素者应根据具体情况在医师指导下递减激素用量与次数,切不可随意停药。

8.保证充足的睡眠。每日应在8小时以上,卧床休息至肉眼血尿消失。

狼疮肾炎

狼疮肾炎是以肾脏损害为主要表现的系统性红斑狼疮,是一种累及多系统、多器官的具有多种自身抗体并有明显的免疫紊乱的自身免疫性疾病。系统性红斑狼疮患者35%~90%有肾脏累及的临床表现,如蛋白尿、红白细胞尿、管型尿及肾小管和肾小球滤过功能的变化。肾脏受累和进行性肾功能损害为本病主要的死亡原因之一。

本病中医学属于“阴阳毒”、“温毒发斑”、“水肿”、“腰痛”、“热痹”、“虚劳”等范畴。中医学认为,本病的发生,是由内外因综合所致,符合伏气温病的发病特点。强调素体肝肾阴亏,体质薄弱,阴虚内热是发病的内在因素;后天感染湿热毒邪,烈日曝晒,情志激惹,过度疲劳,妇女经产,饮食不节或药物过敏等为诱发或加重因素。

【必备名方】

1.清热地黄汤合五味消毒饮加减:水牛角30克,生地黄18克,赤芍15克,牡丹皮15克,金银花15克,野菊花12克,紫花地丁12克,天葵子12克,蒲公英15克,甘草8克。水煎服。神昏谵语者,可用安宫牛黄丸、紫雪丹、安脑丸、新雪丹、清开灵、醒脑静;抽搐者,加羚羊粉3克,钩藤15克,全蝎6克,僵蚕12克,地龙12克;关节红肿疼痛者,可用宣痹汤去半夏、赤小豆、金银花,加忍冬藤25克,桑枝25克。

2.清营汤:犀角(水牛角代)30克,生地黄15克,玄参9克,淡竹叶心3克,麦冬9克,丹参6克,黄连5克,金银花9克,连翘6克。水煎服。寸脉大、舌干较甚者,去黄连,以免苦燥伤阴;热陷心包而窍闭神昏者,与安宫牛黄丸(或至宝丹)合用,以清心开窍;营热动风而见痉厥抽搐者,可配用紫雪丹或酌加羚羊角、钩藤、地龙,以熄风止痉;兼热痰者,加竹沥、天竺黄、川贝母,以清热涤痰;营热多系由气分传入,气分热邪犹盛者,重用金银花、连翘、黄连,或加石膏、知母、大青叶、板蓝根、贯众,以增强清热解毒之力。

3.左归丸加减:熟地黄15克,枸杞子12克,山药15克,山茱萸12克,牛膝12克,菟丝子15克,鹿角胶(烊化)10克,龟甲胶(烊化)10克,牡丹皮12克。水煎服。阴虚火旺而见尿热、尿血者,改用知柏地黄汤加茜草、白茅根、仙鹤草、侧柏叶、大蓟、小蓟;阴虚阳亢而头晕、耳鸣者,去鹿角胶、菟丝子,加天麻、钩藤;伴水肿者,加泽泻、茯苓、猪苓。

4.济生肾气丸合四君子汤加减:生地黄15克,泽泻15克,山药12克,淫羊藿12克,肉桂(焗服)2克,牡丹皮12克,川牛膝12克,车前草15克,党参15克,黄芪20克,白术12克,炙甘草6克,茯苓15克。水煎服。水肿明显偏脾阳虚者,用实脾饮加减;偏肾阳虚者,用真武汤加牛膝、车前子;阳虚不明显者,用补中益气汤去肉桂、附子,加金樱子、菟丝子、补骨脂。

5.大补元煎加减:炙黄芪30克,太子参20克,丹参20克,生地黄20克,山药20克,山茱萸10克,益智10克,巴戟天10克,淫羊藿10克,白术10克,乌药10克,五味子10克,金樱子10克,诃子10克,仙茅5克,炙甘草5克。水煎服。阴阳两虚者,用地黄饮子或参芪桂附地黄汤加减。

【名医指导】

1.饮食:低盐、低脂饮食,限制蛋白摄入量,应给予瘦肉、牛奶等优质蛋白,忌食豆类及其他植物性蛋白。血糖升高者给予低糖饮食。水分宜做适度限制,避免烟、酒及刺激性食物;忌鱼、虾、蟹等可能诱发过敏的食物。

2.适度运动,不要过度劳累。但伴有关节炎者不宜活动。

3.预防呼吸道、泌尿道、肠胃道及伤口的感染。

4.避免诱发因素,如避免日光曝晒、紫外线照射等;应避免寒冷刺激,预防感冒。气候变化或季节转换时要随时加减衣服,冬季外出应戴帽子、手套,以防受凉。

5.避免使用肼苯哒嗪、普鲁卡因酰胺、α甲基多巴、异烟肼、盐酸米诺环素等可诱发狼疮肾炎的药物。

6.最好采用工具避孕,忌药物避孕。

7.保持情绪平稳,心情愉快,建立战胜疾病的信心。

尿路感染

尿路感染是由细菌(极少数可由真菌、原虫、病毒)直接侵袭所引起。本病分为上尿路感染和下尿路感染,上尿路感染指的是肾盂肾炎,下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎。肾盂肾炎又分为急性肾盂肾炎和慢性肾盂肾炎。本病好发于女性。

本病中医学属于“淋证”范畴。但尿路感染与淋证又不完全相同。尿路感染有的有临床症状,有的则无临床表现。淋证又有热、石、气、血、膏、劳之分,凡有尿路刺激征,除非特异性尿路感染之外,肾结核、泌尿系结石、膀胱癌、前列腺炎、乳糜尿等均属淋证范畴。因此,非特异性尿路感染属于中医学淋证中热淋、血淋及劳淋范畴。

【必备名方】

1.八正散加减:车前子12克,萹蓄12克,瞿麦12克,滑石15克,大黄6克,栀子9克,甘草6克,石韦10克,白花蛇舌草18克,珍珠草18克,荠菜15克。水煎服。大便秘结、腹胀者,重用大黄,加枳实、厚朴;寒热、口苦呕恶者,合用小柴胡汤;湿热伤阴者,去大黄,加生地黄、知母;尿血者,选加大蓟、小蓟、白茅根。

2.清肝利尿汤:柴胡15克,黄芩12克,车前子12克,栀子12克,萹蓄12克,瞿麦12克,滑石15克,甘草6克。水煎服。血尿者,加白茅根、地榆;高热者,加金银花;尿有脓血者,加败酱草、薏苡仁、蒲公英;腰痛者,加续断、桑寄生;尿痛者,加海金沙、黄芪、蒲公英、金银花、茯苓、泽泻;腹胀者,加木香;口干者,加生地黄。

3.温阳利水汤:黄芪30克,苍术15克,茯苓12克,黄精10克,枸杞子15克,陈皮12克,车前子12克,菟丝子15克。每日1剂,分2次煎服,15日为1个疗程。

4.无比山药丸加减:山药15克,肉苁蓉12克,生地黄15克,山茱萸12克,菟丝子15克,黄精15克,茯苓15克,薏苡仁15克,泽泻12克,牛膝15克,石韦10克。水煎服。脾虚气陷、肛门下坠、少气懒言者,加党参、黄芪、白术、升麻、柴胡;面色苍白、手足不温、腰膝无力、舌淡苔白润、脉沉细数者,少佐肉桂、附子、淫羊藿等;夹瘀者,加赤芍、丹参、蒲黄等;湿热明显者,加谷精草、土茯苓、蒲公英等。

5.沉香散加减:沉香6克,陈皮6克,当归12克,白芍15克,石韦10克,滑石18克,冬葵果15克,王不留行15克,甘草6克。水煎服。胸闷胁胀者,加青皮、乌药、小茴香;日久气滞血瘀者,加红花、赤勺、川牛膝、刘寄奴。

【名医指导】

1.平时要多喝水,以增加尿量。每日至少喝水1000毫升(约2大杯),保持每日尿量在1500~2000毫升,以加强尿流的冲洗作用。每3~4小时须排空膀胱1次。勿憋尿,尤其是怀孕妇女。

2.洗澡应采取淋浴,或每晚坚持清洗会阴部,必要时用高锰酸钾清洗或坐浴(高锰酸钾俗称PP粉,其量的多少可根据盆内水的颜色变成粉红色为准)。每日更换内裤。毛巾及内裤最好用沸水蒸煮消毒。同房后应排尿一次,以排出尿道内的细菌。

3.保持阴部清洁干燥,避免潮湿。男性包皮过长者,必须每日清洗,必要时行手术切除包皮。

4.加强饮食调养。多食用富含维生素水果,如橘子、柠檬、梅子汁等,它们可增加尿的酸度,并且使膀胱壁保持光滑,造成一个细菌难于生长和繁殖的环境。少食菠菜,以免与钙结合生成结石。忌酒戒烟,不食辛辣刺激之物,如辣椒、蒜、香料等。

5.生活作息时间规律,保证充足的睡眠,避免熬夜;保持良好的心态,心情愉悦。

6.平时注意体育锻炼,增强体质,提高预防疾病的能力。

7.老年患者在睡觉前在床上做抬腿运动(仰卧、双腿同时上抬90°)和肛门会阴收缩运动(腹部、会阴、肛门同时在吸气时收缩)等,可预防尿失禁,避免尿路感染。

8.将排尿安排在房事不久后进行。

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