第一节 烧伤
[概述]
烧伤是主要由热、电、放射线和化学物质等物理、化学因素引起的损伤，是日常生活、生产劳动和战争中常见的损伤，广义的“烧伤”可由热水、蒸气、火焰、电力、激光、放射线、酸、碱、磷等致伤因子引起，狭义的烧伤是指单纯由高温所造成的热烧伤。热烧伤是指由热力包括热液（水、油、汤等）、蒸气、高温气体、火焰、热金属固体或液体等所引起的组织损伤。习惯上把火焰引起者，称为烧伤；高温固体引起者，称为灼伤。而热液、蒸气所致烧伤的深度坏死组织中因含水量高，更利于细菌生长，感染发生较早，为有所区别，称为烫伤。
[临床表现]
一般采用三度四分法，各度烧伤的病理与临床表现如下。
1.I度烧伤
病变轻，一般包括表皮角质层、透明层、颗粒层的损伤，偶尔可伤及棘状层，但生发层健在，因其增殖再生能力活跃，常于短期内（3～5d）脱屑愈合。临床上称为红斑性烧伤，表现为局部干燥，疼痛，微肿而红，无水疱。3～5d后局部由红转为淡褐色，表皮皱缩、脱落、露出红嫩光滑的上皮面而愈合，不留瘢痕，可有短时间的色素沉着改变。
2.浅II度烧伤
伤及整个表皮和部分真皮乳头层，生发层部分受损，上皮的再生有赖于残存的生发层及皮肤附件，如汗腺及毛囊等的上皮增殖。如无继发感染，一般经1～2周愈合，不遗留瘢痕。临床上称水疱性烧伤，表现为局部红肿明显，有大小不一的水疱形成，内含黄色血浆样液体或蛋白凝固的胶冻物。水疱破裂后，可见潮红的创面，质地较软，温度较高，疼痛剧烈，痛觉敏感，并可见无数扩张充血的毛细血管网，呈脉络状或颗粒状，以伤后1～2d较为明显。愈合后不留瘢痕，可有程度不等的色素沉着。
3.深II度烧伤
烧伤深及真皮乳头层以下，但仍残留部分网状层，真皮内毛囊、汗腺等皮肤附件残存，仍可再生上皮，成为修复创面的上皮小岛。如无感染，一般需3～4周创面自行愈合，如发生了感染，皮肤附件或上皮小岛被破坏，创面需手术植皮方能愈合。深II度创面未被增殖的上皮小岛覆盖之前，就有一定量的肉芽组织形成，故愈合后可存留不同程度的瘢痕和瘢痕组织，其挛缩可引起的局部功能障碍。临床表现为局部肿胀，表皮较白或棕黄，间或有较小的水疱。祛除坏死的表皮后，创面微湿、微红或红白相间，质地较韧感觉迟钝，温度较低，拔毛有疼痛。
4.III度烧伤
一般指全层皮肤的烧伤，除表皮、真皮及皮肤附件全部毁损外，有时可深及脂肪、肌肉，甚至骨骼及内脏器官，故III度烧伤的含义较广，代表的严重程度也不一致。III度烧伤创面修复有赖于手术植皮或自周围健康皮肤长入。曾有人将深及肌肉、骨骼或内脏器官的烧伤称为Ⅳ度烧伤。但在早期，深在的损伤往往被毁损而脱落的皮肤遮盖，临床上不易鉴别，加之其治疗原则基本一致，故较少采用。III度烧伤在临床上又被称为焦痂性烧伤，由于损伤程度不同，局部表现可为苍白、黄褐、焦黄，严重者呈焦灼状或炭化，皮肤失去弹性，触之硬如皮革，创面干燥，无渗出液、发凉，针刺无痛觉，拔毛不痛，表面可见粗大的栓塞的血管网，如树枝状。
[诊断与鉴别诊断]
烧伤的诊断主要是判断烧伤的严重程度，其主要与烧伤面积与烧伤深度有关。
1.烧伤面积估算
烧伤面积估计是指皮肤烧伤区域占全身体表面积的百分数。目前国内常用“中国九分法”和“手掌法”来估计烧伤创面的面积大小。
（1）中国九分法
计算方法如下：成人头颈部体表面积为1个9%（发部为3%，面部为3%，颈部为3%）；双上肢为2个9%（双手为5%，双前臂为6%，双上臂为7%）；躯干为3个9%（躯干前为13%躯干后为13%，会阴为1%）；双下肢为5个9%+1%（男性双臀为5%，女性双臀为6%，男性双足为7%，女性双足为6%，男女双大腿均为21%，双小腿均为13%）。共为11个9%+1%=100%。儿童体表面积计算与成人不同，国内常用的12岁以下小儿体表面积计算方法：儿童头颈部面积为9%+（12－年龄）%，双下肢面积为46%－（12－年龄）%，双上肢及躯干同成人。
（2）手掌法
不论年龄大小或性别异同，如将手掌五指并拢，单掌面积约为体表面积的1%，用该法估计体表面积称为手掌法。
估计烧伤面积时的注意事项：①I度烧伤面积不计算在内，且烧伤总面积后要分别标明浅II度、深II度及III度烧伤各自的面积，以便治疗时参考；②不论是哪种方法，均系估计值，但力求近似，并以整数记录，小数点后面的数字采取四舍五入，不足1%的面积记为1%；③吸入性损伤不计算面积，但在诊断中必须标明其严重程度（轻、中、重度）；④在估计大面积烧伤时，手掌法可与中国九分法结合应用。如双下肢皮肤均被烧伤，而躯干皮肤为散在的烧伤，可用中国九分法估计双下肢烧伤面积，用手掌法估计躯干的烧伤面积，然后相加，大面积烧伤，可用手掌法估计残留的正常皮肤，然后用100%减去正常皮肤面积。
2.烧伤深度判断
烧伤深度的估计主要是根据临床表现。一般情况下，如果观察细致，又熟知各度烧伤的特点，多可做出较正确的诊断。但由于各度的划分是人为的，各度之间尚有移行或交错部分，同一部位的烧伤深度也非完全一致，加致伤原因、皮肤厚度等均可影响到临床表现，故可使烧伤深度的估计有时会发生错误或困难。为减少临床估计深度的误差，注意事项如下。
（1）人体不同部位皮肤厚度不一，因而同一条件下的烧伤所引起的烧伤深度也不一样，皮肤较厚的部位烧伤较浅，如足底、背部皮肤较厚，III度烧伤的发生率较四肢为少；手背等处皮肤较薄，烧伤容易偏深。
（2）同一部位的皮肤，因年龄、性别和职业等不同，其厚度也不一，如小儿皮肤较成人为薄，女性较男性较薄，因而小儿烧伤、女性烧伤往往将深度估计偏浅。
（3）烧伤原因不同，临床表现也不尽一致，如酸烧伤后，表皮蛋白凝固、变色，容易估计偏深；碱烧伤使脂肪皂化，有一个继续加深的过程，如不反复观察，估计容易偏浅。因此要根据烧伤原因，多次反复观察后判断。
（4）皮肤的隔热作用较大，散热也慢，烧伤发生后，虽然脱离了热源，但在一段时间内热力仍可继续渗透，使创面加深。
（5）应注意皮肤的生物学动态变化受外界条件的影响较大。如创面干燥、没有感染，是促进烧伤皮肤再生的有利条件；相反，皮肤局部潮湿、受压、感染等，不仅不利于创面修复，反而可促进皮肤的坏死脱落，使创面加深，因此即使最初对烧伤深度的判断是正确的，但在治疗过程中，伤情仍可向上述两个不同的方向发展。
3.烧伤严重程度
对烧伤严重程度进行分类是根据烧伤临床表现判断烧伤的严重程度，做到对伤情有数，进行针对性治疗。烧伤严重程度分类标准随烧伤救治水平的不断提高有所调整。目前我国区分烧伤严重的分类方法常用下列分类标准。
（1）第三军医大学标准
1）轻度烧伤：总烧伤面积＜29%或III度面积＜9%。
2）中度烧伤：总烧伤面积在30%～49%之间或III度面积在10%～29%。
3）重度烧伤：总烧伤面积在50%～79%之间或III度面积在30%～49%之间，或烧伤面积不足上述百分比，但有下列情况之一者：①全身情况严重或有休克；②为复合伤（严重创伤、冲击伤、放射伤、化学中毒等）；③中、重度呼吸道烧伤（呼吸道烧伤波及喉以下者）；④电烧伤；⑤热挤压伤。
4）特重度烧伤：总烧伤面积80%以上，或III度烧伤面积达50%以上者，或已有严重并发症。
（2）烧伤指数（burn index，BI）分类：
法国内外有一些单位采用烧伤指数来表示烧伤的严重程度。计算公式如下：BI=III度烧伤面积+1/2II度烧伤面积。BI强调了III度烧伤严重性。但由于深II度和浅II度烧伤在烧伤严重程度、预后等方面存在较大的差异，该公式中二者均占1/2的比例，不够客观，因此有学者提出下面公式：BI=III度烧伤面积+2/3深II度面积+1/2浅II度面积，更好地指出了深度烧伤严重程度的重要地位。
（3）呼吸道烧伤分类标准
呼吸道烧伤是一种特殊部位的烧伤，主要是吸入性损伤，其严重程度区分有特殊性。
1）轻度吸入性损伤指声门以上，包括鼻部、咽部和声门的损伤，黏膜充血、水肿。声带本身大部分是无血管的胶原结构，不会肿胀；而声带以上的黏膜肿胀显著，可引起气道阻塞。其常发生在伤后24h以内，主要为热蒸气损伤所制。
2）中度吸入性损伤指气管隆嵴部以上的损伤。除鼻毛烧焦、分泌液多外，尚有刺激性咳嗽、声音嘶哑和呼吸困难，痰中含黑色碳粒或脱落的气管黏膜，严重者出现咳嗽反射消失及血性痰。胸部听诊可听到哮鸣音或啰音。
3）重度吸入性损伤指支气管和肺泡单位的损伤。除上述征象外，突出表现为短期内迅速出现严重的呼吸困难和进行性缺氧、发绀、谵妄甚至昏迷。
（4）儿童烧伤严重程度分类标准
1）轻度烧伤总面积在5%以下的II度烧伤。
2）中度烧伤总面积在5%～15%之间或III度烧伤面积在5%以下。
3）重度烧伤总面积在16%～25%之间或III度面积在5%～10%之间，或烧伤面积不足上述百分比，但有下列情况之一者：①全身情况严重或有休克；②为复合伤（严重创伤、冲击伤、放射伤、化学中毒等）；③中、重度呼吸道烧伤（呼吸道烧伤波及喉以下者）；④电烧伤；⑤热挤压伤。
4）特重度烧伤总烧伤面积25%以上，或III度烧伤面积达10%以上者，或已有严重并发症。
[治疗]
1.抗休克治疗
（1）烧伤休克的诊断烧伤休克诊断的关键是于病象不明显时早期发现、诊断，并准确判断休克的严重程度。休克的诊断主要是根据临床表现，但判断其严重程度则要严密心肺监护。烧伤休克基本为低血容量休克，其临床表现与创伤性或出血性休克相似，主要有以下特点。
1）脉搏增速烧伤
早期脉搏增速是心肌代偿提高心排出量的表现。脉率的变化并不能完全反映休克的严重程度，早期脉率正常时不能否定休克的存在，后期脉率增加，甚至达150次/分时，亦不能据此认为治疗无望。
2）尿量减少是烧伤休克的早期表现，一般能反映组织灌流情况，也能敏锐地反映休克的严重程度。
3）口渴为烧伤休克较早的表现。但口渴并非单纯因血容量不足所致，所以不能为满足病人的要求而予无限制饮水，否则有水中毒危险。
4）烦躁不安出现较早，是脑细胞因血液灌流不良缺氧的表现，与疼痛引起者不同，应用镇痛、镇静药物难以奏效。正确的对策是补液、维持呼吸道通畅和给氧。烦躁能反映烧伤休克的严重程度，也是治疗反映较敏感的指标。脑严重缺氧时，可有谵妄、躁狂、意识障碍，甚至昏迷。须与脑水肿（尤其是小儿）鉴别。
5）恶心、呕吐是烧伤休克早期症状之一，常见原因是脑缺氧。空腹时较少发生。呕吐物一般为胃内容物，严重休克时可有咖啡色或血性物，提示消化道严重充血水肿或糜烂。呕吐量很多，则应考虑已并发急性胃扩张或麻痹性肠梗阻。
6）末梢循环
不良烧伤早期可见正常皮肤发白，肢体发凉，有时指端轻度发绀，表浅静脉充盈不良，甚至高度收缩呈索状，静脉穿刺亦有困难，按压指甲床及皮肤毛细血管使之发白后，恢复正常血色的时间延迟。
（2）烧伤休克的防治
烧伤休克影响烧伤的全过程，如发生休克或休克期度过不平稳，遗留严重的缺血、缺氧性损害，休克期后会很快并发感染和各种脏器功能障碍，甚至多脏器并发症，导致死亡。因为体液渗出是烧伤休克的主要发病原因，在目前尚无特殊有效抗渗治疗措施的情况下，补液是治疗烧伤休克的主要措施和基本方法。复苏补液公式是人们经历了长时期临床探索得出的经验性的理论，是一种根据伤员烧伤面积和体重计算休克期补液量的方法，具有预计补液量、指导如何补液的意义。但是，影响烧伤休克发生和发展的因素很多，病人的个体差异较大，应用任何公式都只能是估计量，不能机械执行，应反复观察病人对治疗的反应，随时根据临床监护指标修改计划，调整输液的质、量，如此，才能较好治疗烧伤休克。
1）晶体、胶体溶液公式
Evans公式
第一个24h补液量（ml）烧伤面积（%）×体重（kg）×2+2000；
伤后8h输入估计量的一半，另一半于以后16h内输入。
第二个24h补液量（ml）1/2烧伤面积（%）×体重（kg）×2+2000；
其中晶体、胶体溶液各占一半，2000ml为基础水分，输液总量不超过10000ml。
烧伤面积超过50%，输液量仍按50%烧伤面积计算。
Brooke公式：由Evans公式改良而成。
第一个24h补液量（ml）烧伤面积（%）×体重（kg）×2+2000；
第二个24h补液量（ml）1/2烧伤面积（%）×体重（kg）×2+2000；
其中晶体、胶体溶液比例为1:3。其他要求同Evans公式。
第三军医大学公式，主要内容如下。
第一个24h补液量（ml）II、III度烧伤面积（%）×体重（kg）×1.5+2000；
第二个24h补液量（ml）1/2II、III度烧伤面积（%）×体重（kg）×1.5+2000；
其中晶体、胶体溶液比例为1:2，与Evans公式不同为输入量没有上限，烧伤面积超过50%者，输液量不按50%烧伤面积计算，而按实际烧伤面积。
南京公式只根据烧伤面积进行估算，适用于中青年烧伤，尤其是战时及成批烧伤，主要内容如下。
第一个24h补液量（ml）II、III度烧伤面积（%）×100±1000；
体重轻者减1000，体重轻者加1000，水分2000，其余液体1/3为胶体。2/3为电解质液，其余同第三军医大学公式。
2）平衡盐溶液公式：以Parkland公式为代表，此公式目前在国外，尤其是美国应用较广，其主要内容如下。
第一个24h补液量（ml）II、III度烧伤面积（%）×体重（kg）×4；
乳酸林格液，伤后8h输入估计量的一半，另一半于以后16h内输入。
第二个24h补液量（ml）II、III度烧伤面积（%）×体重（kg）×（0.3～0.5）；
输入液为血浆，并适量补充葡萄糖水。
3）高张溶液公式：以Monofo公式为代表，所用为含钠300mmol/L的平衡盐的高张溶液，后多改用250mmol/L的含钠量的溶液。另外也有用7.5%氯化钠及低分子右旋糖酐70的等。
（3）休克复苏补液的原则和方法
烧伤休克是低血容量休克，有效循环血量和功能性细胞外液量减少。早期液体复苏是预防烧伤休克的一个主要措施，目的是在于补充细胞外液量，使组织获得必要的灌注，避免发生休克和纠正已发生的休克。大面积烧伤的病人液体复苏成功的关键是在伤后1～2h内获得有效的液体复苏。
1）液体复苏原则
补液开始时机越早越好。为从伤后尽早时间跟上失液速度，一般公式都要求第一个24h计划补液量的一半应在第一个8h输入。对特重伤员应抓紧时机，尽早开始补液，对偏轻度伤员，只要有休克发生可能，也不能忽视，因为，只要II、III度烧伤面积超过20%，就有发生休克的可能。
根据临床表现调整补液的速度、质、量。按公式要求补液，不能人为制造不利因素。首先3个8h分段是相对的，不是绝对的，各个时间段的补液速度、补液量不要绝对化。另外不能机械地按估计补液量补液，如果补液超过失液期限，特别是已到体液回吸收期，再不加节制补液，会增加循环负荷，在心、肺、肾功能不全时，易致功能衰竭等并发症。
在补液的搭配和顺序安排上，应首先着眼于血容量的补充。原则上先输电解质，再输胶体，在补充的血容量的基础上，适当掌握补充水分以保证排尿量。
在补液过程中，根据症状和体征分析判断，按伤员的实际需要对补液计划进行调整。
A.口渴一般为体液不足的表现，但不能凭此一项草率结论，因为火场烟熏、伤后用药也可导致口渴，应结合其他表现慎重分析。
B.烦躁烧伤早期烦躁，首先要考虑的是中枢性缺氧，而休克是最大可能，应加强复苏补液治疗。另外，吸入性损伤、颅脑损伤、失血性休克及碱中毒等亦可引起烦躁，应逐一分析排除。
值得一提的是，同样表现为烦躁，有人往往误为伤后紧张和疼痛而忽视了休克导致的中枢性缺氧，此时如果给予镇静止痛药物，则会影响呼吸功能而加重中枢性缺氧而加重病情，甚至死亡。
C.呼吸增快是早期休克的表现，应进一步掌握其他症状和体征并进行分析。紧张和疼痛可以影响呼吸，吸入性损伤缺氧可以影响呼吸运动，代谢性酸中毒有呼吸代偿的表现。此时，应逐一鉴别，可结合苍白发绀等临床表现和动脉血气分析结果进行分析判断。
D.脉搏和血压是诊断休克的重要依据，也是调整补液的指标。血压下降时，休克已经很严重，并非早期诊断指标。烧伤早期血管收缩，周围阻力增加，尤其是舒张压，故脉压差变小，此为烧伤休克的早期指标。在补液过程中，以血压不低于100mmHg（13.5kPa），脉搏不超过100次/分为宜。
E.尿量改变是观察烧伤休克期病情和调整复苏补液的重要依据和指标。肾脏是反映组织灌注最为敏感的器官，因此也是反映休克病理生理最为敏感的器官。单位时间排尿量是反映有效循环血容量的临床依据和调整复苏补液的临床指标。目前认为，成人控制在70ml/h左右为宜。
2）液体复苏方法：①成人烧伤面积＜15%，小儿烧伤面积＜10%，非头面部的II度烧伤，可口服含盐的烧伤饮料（氯化钠0.3g，碳酸氢钠0.15g，糖精0.04g，水100ml），大多不需静脉补液。②成人烧伤面积15%～30%，小儿烧伤面积10%～15%，非头面部的II度烧伤，需静脉补液，也可口服烧伤饮料。③成人烧伤总面积＞30%，小儿烧伤总面积＞15%，必须静脉补液和每小时监护各种观察指标，密切观察病情，并依靠治疗反映调整液体复苏方案。④年龄、烧伤原因（电烧伤、吸入性损伤、碱烧伤）、合并伤、液体延迟复苏和休克等因素，都可影响液体复苏的需要量和治疗反应，应以病情作适当调整。
补液方法一般为第一个24h补液的1/2在前8h补入体内，以后16h内补入其余1/2量；输液种类开始选晶体液，以利于改善微循环，输入一定量后，继以一定量的胶体液和5%葡萄糖，以后重复这个顺序；5%葡萄糖不宜过多或将估计量连续输注，否则会明显加重水肿；III度烧伤＞10%或休克较深者，应加输碳酸氢钠以纠正酸中毒，碱化尿液；口服补液要注意避免引起急性胃扩张；必须密切观察具体病情，根据病人对损伤和治疗的反映，调整液体复苏计划，决定液体复苏的量及种类，因为通过各种公式计算出的补液量都是预计量，这就需要选择神志、脉搏、血压、尿量、肢端血液循环、血气分析、中心静脉压等能反映循环血容量和组织灌注的参数进行监测。反映血容量不足的表现有口渴、每小时尿量＜30ml、尿相对密度高、脉搏加快、血压偏低或脉压偏小、肢体浅静脉和甲下毛细血管不宜充盈、烦躁不安和中心静脉压偏低。
钾盐在烧伤早期的复苏补液治疗中，既往多主张不补钾离子。但是，烧伤早期的复苏补液，大量使用不含钾的溶液，必将造成稀释性低血钾，因此，复苏补液治疗就可产生医源性稀释性低钾血症，故对于严重烧伤，若在入院早、复苏补液及时、尿量满意等条件下，可以考虑适当的补钾，尤其是在伤后第一个24h不用血浆的补液方法，在无禁忌的情况下，更应使用复方含钾溶液，或在溶液中加入适量的氯化钾。通常每100ml液体内加入10%氯化钾0.3ml。
抗氧化剂应用
①维生素C，临床上主张大剂量应用，一般将1～5g维生素C加入500ml10%葡萄糖溶液内静滴；②维生素E，具有较强的抗氧化作用，通常用500mg口服，每日一次，或用500mg肌内注射；③过氧化氢酶（catalase），为自由基清除剂，一般每千克体重1200U，口服，每日一次；④超氧化物歧化酶（SOD），系氧自由基清除剂，用量为每千克体重1200U，肌内注射；⑤别嘌呤醇，用量为每千克体重200mg，口服，每日一次。
冬眠药物应用可抑制烧伤早期神经内分泌过度反映，保护各脏器功能，但一般应在适当补充血容量的前提下使用；不宜搬动或转运病人；需专人在旁边仔细观察脉搏、呼吸、尿量和反应。冬眠合剂I号配方为哌替啶100mg、异丙嗪50mg、盐酸氯丙嗪50mg，5%葡萄糖溶液或生理盐水250ml；冬眠合剂Ⅳ号配方为哌替啶100mg、异丙嗪50mg、乙酰丙嗪20mg，5%葡萄糖溶液或生理盐水250ml。剂量与用法是每次静脉滴注冬眠合剂100～150ml，起始速度宜慢，若无不良反应，每分钟滴速调至60～100滴，应用前后均输适量血浆或全血。
（4）常用休克复苏液体
1）胶体溶液
胶体溶液具有维持胶体渗透压的作用，有血浆、全血、人体白蛋白和各种血浆代用品，在烧伤早期液体复苏时常用血浆和全血。
血浆烧伤早期为血浆样渗出，因此在早期液体复苏时，血浆为最理想的胶体，其能补充烧伤局部渗出丢失的主要成分。
全血大面深度烧伤红细胞有相当数量的破坏，水肿回吸收阶段常发生贫血，输一定量的全血十分必要。
6%人体白蛋白增加胶体渗透压较血浆有效，但只能补充白蛋白和电解质，不能补充血浆中的免疫球蛋白等其他成分。
低分子右旋糖酐常用10%右旋糖酐40，具有降低红细胞聚积、改善微循环血流的作用，从肾排出快，有利尿作用，但维持扩容的时间较短。成人用量不超过1000ml。
海脉素原名血代，英文注册名Haemaccel，是一种尿素交联明胶，1000ml含有通过尿素桥交联的降解明胶多肽（来源于牛骨）35g，相当于6.3g氮，此外尚含有钠、钾、钙、氯离子，可用于纠正或预防血浆或全血容量缺乏引起的循环功能不全，用量一般为500～2000ml。用于扩充血容量。
6%羟乙基淀粉溶液相对分子质量近似于人体清蛋白，为血浆扩容剂，但有封闭网状内皮系统的作用，影响免疫功能和凝血功能。
2）晶体液
一种以钠为主要电解质的溶液，不含蛋白质。
生理盐水为等渗氯化钠溶液，钠离子浓度接近细胞外液，而氯离子浓度高于细胞外液，大量输入生理盐水易导致高氯性酸中度，烧伤早期液体复苏时液体用量大，又常伴有酸中毒，故不宜选用生理盐水，目前主张用乳酸林格液。
乳酸林格液一种常用的电解质溶液，习惯上称平衡液，每升含钠130mmol、氯109mmol、钾5mmol、乳酸根28mmol、pH值7.4，与血浆成分接近。烧伤早期液体复苏时全部采用乳酸林格液，而不用血浆或全血，因需要量大，有增加水肿和增加心血管负担的潜在危险。
林格液含氯化钠4.25g、氯化钾0.15g及氯化钙0.165g，每日用量500～1000ml。
5%碳酸氢钠为高张性碱性溶液，用于纠正严重代谢性酸中毒和临床出现血红蛋白和肌红蛋白尿时碱化尿液，成人每次用量为125ml，24h总量不要超过500ml，应用时需监测酸碱平衡的各项血液指标，以免发生代谢性碱中毒。
3）等渗葡萄糖溶液，主要补充正常所需的水分及适量能量。
（5）休克复苏补液的常见失误
1）估计不足
产生估计不足的主要原因是对烧伤休克及由休克带来的或治疗中产生的有关诸如水电解质、酸碱平衡、细胞代谢、脏器功能及免疫功能等相关理论掌握不够，其次是对烧伤休克和感染与多脏器功能衰竭的临床联系和经验不足。
2）盲目复苏
对烧伤早期复苏补液公式缺乏全面分析和深刻认识，机械按公式补液，而对根据公式进行的治疗不观察效果，不分析存在的问题，盲目补液，导致因输液引起的医源性并发症。
（6）创面局部处理
在烧伤的整个病程中，创面处理占十分重要的位置，烧伤创面的变化直接或间接影响着内环境的稳定，左右着烧伤病情的发展，并关系着预后与转归，因此正确处理创面任何时候都不能忽视。
1）创面处理原则
充分引流，尽可能及早祛除坏死组织，及时完善地予以覆盖；浅II度创面感染时，应将感染的水疱皮全部祛除，充分引流，祛除脓汁。
I度创面保持创面清洁，减轻疼痛。
浅II度创面防止感染，减轻疼痛，促进愈合。
深II度创面防止感染，保护残留上皮组织，促进愈合，减少瘢痕形成。
III度创面防止感染，保持焦痂完整干燥，有计划有步骤地及早祛除坏死组织，除了非功能小面积III度烧伤可瘢痕愈合外，要及早进行自体皮肤移植覆盖暴露创面，缩短创面愈合时间，减少瘢痕形成。
2）常用创面用药
理想的烧伤创面用药应该具有镇痛、减少渗出、利于引流、保护创面、促进创面生长、抗菌谱广且作用强、不产生或少产生抗药菌株、无毒性、不良反应少、创面愈合后瘢痕少、价格便宜等特点。目前用于烧伤创面的中西药不下数百种，还未有一种药物能完全达到上述要求。但烧伤创面用药往往是必需的，目前烧伤创面所用局部药物，大致包括下列几类主要作用：成膜、结痂保护创面，抗菌，促进创面生长愈合和促使脱痂。
结痂药物目的在于使创面迅速形成干痂，减少渗出，避免或减轻感染，使浅II度或较浅的深II度烧伤能达到痂下愈合，对III度烧伤而言，也可保持焦痂的干燥，尽可能控制局部的感染，为分批分期脱痂或切、削痂创造条件。根据上述需要，选用的药物应该是收敛作用强、抑菌作用好而毒性和疼痛反映较轻者。目前较多应用于临床的结痂中草药有地榆、虎杖、酸枣树皮、四季青、毛冬青等。在使用结痂药物过程中，应注意有无痂下积脓，若大面积应用，还应注意对肝脏的毒性作用。
喷膜剂喷膜剂以有机溶剂为成膜材料，再适当配加止痛、抗菌等药物而成。方法是将配制的药液喷雾或涂抹于创面形成薄膜，以代替敷料保护创面。按喷膜药液的成分的不同，可具有预防感染、减轻疼痛等作用。喷膜剂主要适用于浅II度创面，多用于急救及门诊伤员，便于转运。
促进创面愈合的药物有生长因子和锌制剂。目前已发现有许多生长因子具有促进创面愈合作用，参与了炎性细胞的趋化、增殖、基质的沉积、结缔组织的形成等创面愈合的各个环节。其中有表皮细胞生长因子、血小板衍生生长因子、血小板激活因子、转化生长因子、成纤维细胞生长因子、纤维连接蛋白、透明质酸及生长调节素等。但比较成熟而已用于临床的并证实有疗效者尚为数不多，其中报道最多的是表皮细胞生长因子。锌制剂有促进创面愈合作用，有人认为氧化锌局部外用较硫酸锌效果更好，氧化锌能在创面上持续将锌离子释放，满足了上皮修复所需的适量锌离子。氧化锌制成软膏、糊剂的浓度通常为10%～40%。
促进脱痂的药物为及早清除深度烧伤的坏死组织，减轻中毒症状、减少痂下感染，争取及早植皮，临床上曾采用过多种中草药、化学药物或酶等促使脱痂，但均不太理想。比较理想的脱痂药物应具有如下特点：能迅速溶解坏死组织，对正常组织无损伤、无毒性、无刺激性，易于制备、保存及应用。
抗菌药物创面应用抗生素易产生耐药性，一般不主张用。一般化脓菌感染，可用呋喃西林、苯氯铵（新洁尔灭）、氯己定（洗必泰）、优锁儿等，或黄连、虎杖、四季青、大黄等，制成药液纱布湿敷或浸洗；绿脓杆菌感染，可用乙酸、苯氧乙醇、磺胺灭脓、磺胺嘧啶银等湿敷或霜剂涂布；真菌感染，可选用大蒜液、碘甘油、制霉菌素、克霉唑（三苯甲咪唑）等药外用，同时须停用广谱抗生素和激素。
3）常用创面处理方法
冷疗法冷疗法可使创面局部迅速降温，终止热力对组织的继续损伤，使II度烧伤创面相应缩短愈合时间；冷疗可以改善毛细血管的通透性，减轻组织的水肿程度；伤后立即冷疗可抑制产生损害毛细血管的活性物质；伤后3h延迟性冷疗，仍可明显抑制水肿程度。烧伤动物冷疗实验证实，由于代谢率和氧耗减少，因而减少组织内乳酸的产生。冷疗还可有效地缓解疼痛，接近0℃水的冷疗，解痛作用更加明显。烧伤面积较小者，持续冷疗3～5h后，可以基本解除痛感。其解痛作用可能是冷疗使皮肤温度迅速降至疼痛阈值温度43℃以下；或阻断表皮神经传导，使之不发生疼痛感觉，一旦终止冷疗，痛感可以立即再现。
早期清创主要是祛除创面残留的致伤因子和污染物质及细菌，预防和控制局部感染，减少感染率，促进创面愈合。时机：应争取在伤后8～12h内进行，严重大面积烧伤应首先积极复苏补液，待全身情况稳定后进行。方法：使病人处于良好的镇静、镇痛状态，在清洁环境或手术室内进行，室温保持28℃左右，严格无菌技术和无菌操作，剔除烧伤区外5cm范围内所有毛发，剪短指（趾）甲，根据创面污染情况，选用消毒肥皂水或0.1%苯扎氯铵或0.05%氯己定，轻轻洗涤皮肤表面，先正常皮肤而后创面，最后是会阴部，洗去原创面用药，最后用大量生理盐水冲洗创面，大的已破碎或分离的水疱或表皮均应祛除，完整的大水疱予以低位引流，小水疱可不做处理，深度烧伤创面上残存表皮应尽可能清除，以免痂下感染或积脓，清创前后应注意做定点细菌培养。
包扎疗法用质地柔软、脱脂良好的消毒敷料包扎创面，有利于保护创面、防止污染、促进引流、预防干燥、制动固定、方便护理、便于输送和保暖。适用于四肢和躯干中、小面积的烧伤；室温较低、不宜暴露时；病人不合作，需制动或转送时；需要用药控制或引流的感染创面；应用生物敷料或人工薄膜后需固定的创面；植皮区与供皮区术后3～5d内。方法：创面先平整紧贴一层油纱布或均匀涂一层抗菌药物，外加纱布或棉垫包扎；应用生物敷料或人工薄膜创面外敷抗生素浸渍纱布后包扎；各层敷料应铺平，超出创缘至少4cm，厚度2～3cm，以创面渗液不湿透外层敷料为宜；绷带由远端均匀加压包扎；尽可能外露肢端；注意将四肢关节和手固定在功能位；浅II度创面包扎后无不良反应者，可保持10～14d首次更换敷料，深II度及III度创面包扎后宜3～4d更换一次敷料。
暴露疗法将创面暴露于干燥、温暖、消毒的特定环境中，使之迅速干燥结痂，既不利于细菌生长，还可控制创面感染。适应于不适合包扎的部位，如头、面、颈、会阴及臀部；大面积烧伤；污染严重尤其是绿脓杆菌或真菌感染时；气候炎热的夏季。方法：病人被置于铺有无菌纱布垫的床上，所用纱布、纱垫、棉垫、床单、枕单、被套等物品均按要求灭菌，并保持干燥和清洁；室温在32～34℃（夏季26～28℃）；湿度为40%～60%；大面积或背臀部烧伤宜用翻身床、烤灯、热风机，保持创面干燥；创面常施以某种霜剂或溶剂，如1%磺胺嘧啶银霜，以减轻创面感染和保护深部组织；II度创面有干痛，可用镇静止痛药物；在痂皮或焦痂形成前后，更密切观察体温、白细胞变化，防止其深部化脓感染；应严格遵守消毒隔离制度。
半暴露疗法适应于不便包扎的躯干、肩、腋、腹股沟、口鼻等处烧伤创面，焦痂或坏死组织已脱落；植皮区或供皮区术后3～5d之后；正在上皮化的深II度创面；应用生物敷料或人工薄膜包扎固定后，祛除外敷之创面；较严重的绿脓杆菌感染创面；暴露创面有裂痂或感染时。方法为将单层油纱布或涂有、浸有抗菌药物的单层纱布或大网纱布置于创面上，使之干燥结痂。应注意每天进行检查，以防痂下积脓；更换抗菌药物纱布时，应先用生理盐水浸透软化后进行。
湿敷目的是清除创面渗出物、脓痂及坏死组织，减轻感染，加速脱痂。适应于脓性较多的感染创面；肉芽创面植皮前准备；创面经暴露疗法后形成脓痂者。方法：用吸水性能良好的纱布3～6层，浸湿生理盐水或抗菌溶液，稍挤干后平铺于创面上，然后包扎固定。水肿的肉芽创面可用2.5%～3%的高渗盐水湿敷。据创面感染程度每天换药2～4次。
浸浴作用是可彻底清除创面上的分泌物、脓液，减少创面细菌及毒素量，促使痂皮软化分离，有利于引流和剪除痂皮，同时通过水浴的物理作用和病员在水中的自由活动，还可促进创面血液循环，有利于上皮增生及肢体功能恢复；浸浴后容易祛除敷料，减少病员痛苦。适应证为躯干、四肢的感染创面；焦痂分离期。禁忌证为月经期；有严重心肺并发症者；一般情况很差，浸浴有可能发生虚脱者。时机为大面积烧伤宜在伤后2周左右；小片植皮至少48h后。方法可分为局部和全身浸浴2种。据病员浸泡部位选择浴盆、搪瓷面盆、塑料袋、冲洗床等工具，以3%～5%来苏儿消毒后备用。水源一般用自来水加入普通盐配成1%浓度。水温宜保持38～39℃，略高于体温。室内要保暖。在水中剪除软化分离的焦痂。时间以不超过半小时为宜。出浴后迅速用无菌干纱布拭干水分，以免受凉。一般可4～5d浸浴一次，浸浴过程中要注意观察病情变化。
4）感染创面的处理
感染不仅侵蚀组织阻碍创面愈合，而且可以导致脓毒血症和其他并发症，必须认真处理以消除致病、促进组织新生。创面脓性分泌物，可选用湿敷、半暴露或浸浴等祛除，勿使形成脓痂，要使感染创面生长出新鲜的肉芽组合，以利植皮或自行愈合。（详见局部抗感染处理。）
2.抗感染治疗
烧伤感染主要是创面感染和因之而发展成的严重或全身感染，因此正确处理创面是烧伤后防止感染的重要环节和关键。
烧伤感染是严重烧伤常见的并发症和主要死亡原因之一，正确处理烧伤感染十分重要。烧伤从开始直到创面愈合的全过程中，均有发生感染的可能。除烧伤创面为烧伤的感染源外，呼吸道、肠道和静脉导管也是不可忽视的途径，致病菌污染烧伤创面，并生长繁殖所形成的表浅感染，称为局限性感染（细菌定植）。局部感染严重，被入侵每克组织细菌计数＞1×105，伴大量毒素吸收，临床呈全身毒血症，而血培养结果阴性，称为烧伤创面脓毒症，也称侵袭性感染，严重性同败血症。全身性感染中单纯血培养阳性而无全身性感染表现者，为菌血症。血培养连续阳性，呈现全身感染的中毒症状和体征者，为败血症。除血培养阳性、全身感染的征象外，尚有因脓性因子引起转移性感染灶者，称为脓毒血症。
（1）局部抗感染药物
在烧伤创面处理中，局部抗感染药物的应用依然是预防创面发生侵袭性感染的重要措施之一，可赢得进行手术及封闭创面的时间。局部抗菌药物的剂型有溶液、霜剂及油膏，应具有以下特点：①具有穿透焦痂的能力；②抗菌谱广；③不宜产生耐药性；④无局部刺激；⑤全身无不良反应；⑥应用方便；⑦不属于全身应用的抗菌药物。
常用的局部抗菌药物氯己定及其衍生物、过氧乙酸、过氧化氢（双氧水）、硝酸银、吡咯烷酮碘、次氯酸钠、碘络醚、磺胺嘧啶银、磺胺米隆、莫匹罗星、喹诺酮类药物。抗生素局部抗菌药物应用应注意以下问题：①应在伤后立即应用；②因烧伤创面坏死组织是细菌繁殖的最适环境，局部抗菌药物，只能减少菌量而不能消灭细菌；③局部抗真菌药物的应用不能代替手术治疗；④选用药物前应做创面细菌培养、药物敏感试验和焦痂细菌定量；⑤选用霜剂比油剂更为适宜，因霜剂含有药物载体，可在烧伤焦痂下扩散；⑥警惕细菌对局部抗菌药物耐药性的产生，当应用未获预期效果时，应及时更换药物；⑦应注意局部抗菌物引起的全身或局部的不良反应。
（2）全身性抗感染药物
烧伤病人全身应用抗生素的指征可分为预防和治疗2个方面，在大多数情况下是属于预防性应用，预防性应用的目的是防止创面局部感染发展成全身感染。
1）应用指征
创面严重感染、创面脓毒症；烧伤早期病情不稳定，休克经过不平稳；大面积烧伤病人水肿回吸收期；焦痂切除、削痂、扩创和植皮等围术期；焦痂分离期；病程后期有较广泛地肉芽创面裸露；电烧伤和深度烧伤伴有大量的肌肉坏死需预防厌氧菌感染；吸入性损伤；各种严重并发症，如肺部感染、化脓性血栓性静脉炎、肾功能不全心功能不全等并发症。
2）应用方案
①中小面积烧伤，伤后3d内选用青霉素预防化脓性链球菌感染。②大面积烧伤病人，伤后24h内，开始应用包括铜绿假单胞杆菌的广谱抗生素，如头孢他啶、头孢哌酮、舒普深、氨曲南、亚胺培南等，2～3d如无脓毒症临床表现即可停用。③虽非大面积烧伤，但有烧伤早期病情不平稳、休克经过不稳定，或经长途转运，或合并爆炸伤，或创面湿敷，呈现广泛出血点、创面边沿严重浸润等严重感染者，伤后第2天需调整抗菌谱包括铜绿假单胞杆菌在内的广谱抗生素。④吸入性损伤，根据痰培养获得的病原菌和药敏实验结果选用敏感的抗生素。⑤出现脓毒症征兆，参照创面表面和痂下组织细菌培养结果选用敏感的抗生素。未能明确病原菌前，宜选用包括铜绿假单胞杆菌在内的广谱抗生素和去甲万古霉素合用。在第三代头孢菌素耐药菌株流行的病房宜选用舒普深、亚胺培南或环丙沙星和去甲万古霉素联合应用。治疗24～48h无效，需更换抗生素。⑥围术期在术前24h参照创面细菌培养和药敏实验结果，选用敏感的抗生素，连续应用3d。创面培养出化脓性链球菌，必须应用大剂量的青霉素G，青霉素过敏者宜选用红霉素。⑦烧伤后期脓毒症，病原菌主要是金黄色葡萄球菌，可选用第一代头孢菌素如头孢唑啉，以及去甲万古霉素。如应用第一代头孢菌素无效，需考虑耐甲氧西林金葡菌感染，选用去甲万古霉素。在耐甲氧西林金葡菌流行的病房，宜选用去甲万古霉素。⑧革兰阴性杆菌创面脓毒症，应用多黏菌素B效果不好，需考虑变形杆菌感染，可选用哌拉西林钠（氧哌嗪青霉素）、第三代头孢菌素、氧氟沙星和环丙沙星等抗生素。⑨电烧伤、热压伤和深度烧伤伴有肌肉坏死，宜应用大剂量青霉素G，预防梭状芽孢杆菌感染。⑩应用广谱抗生素的同时必须同时服用口服抗真菌药物，如怀疑念珠菌感染，宜首选两性霉素B和氟康唑；如怀疑曲真菌感染，宜首选两性霉素B和伊曲康唑。
（3）厌氧菌感染与治疗
1）破伤风杆菌
烧伤病人并发破伤风者屡有所见，应均按常规均于伤后早期注射破伤风1500～3000U。
2）气性坏疽，由产气荚膜杆菌、水肿杆菌及败毒杆菌等梭状芽孢杆菌引起，多发生于深度烧伤或电烧伤者，这几种菌在厌氧环境下大量繁殖，产生α毒素即卵磷脂酶，有溶血和坏死作用。表现为肢体明显肿胀，有捻发音，局部X射线拍片显示有气体，分泌物涂片镜检发现有革兰阳性芽孢杆菌，厌氧培养可证实有产气荚膜杆菌生长。
3）无芽孢厌氧菌感染治疗措施：控制需氧菌感染的一切措施均须同时施用于厌氧菌感染者；烧伤病人的深部创面应充分清创、引流、切除，用过氧化氢溶液充分冲洗，肛门周围要保持清洁，注意大小便后的护理；可应用甲硝唑（灭滴灵），对各种厌氧菌进行杀灭，本药可以口服，成人每日0.6～2.4g，分3次服用；儿童每日每千克体重20～50mg。本药也可静脉给药，每8～12h，500mg，缓慢滴入。本药毒性低，长期给药可出现头痛、眩晕等症状，偶尔有癫痫等表现。
（4）真菌感染与治疗
对于创面真菌脓毒症的处理方法是当真菌已侵袭到痂下生物组织，甚至肌肉、骨质不能用一般方法控制时，可做局部彻底切除，切除边缘并向外延伸3～5cm；如发生在肢体，必要时应截肢。对于真菌侵袭性感染，原则上应尽可能停用抗生素，如已确诊为真菌败血症时，如不能完全停用抗生素，也应用单一的窄谱抗生素，剂量要保持在低水平；如为细菌、真菌混合感染，则应针对细菌及真菌同时用药。常用药物：制霉菌素、曲古霉素，它们有广谱抗真菌作用，对念珠菌、隐球菌、曲真菌、毛真菌等均敏感，这2种药口服后吸收均很少，故只能用于肠道真菌感染者。5氟胞嘧啶，抗菌谱较窄，对烧伤病人易感染的念珠菌有较高的抗菌活性，口服吸收良好，适用于念珠菌侵袭性感染者，常用计量为每日每千克体重100～150mg，分3～4次口服。酮康唑，为一较新的咪唑类衍生物，抗菌谱广，抗菌活性强，口服吸收好，口服剂量为每日200～400mg，分1～2次服用，注意肝功能不良者不宜应用。两性霉素B，有良好的广谱抗真菌活性，对念珠菌、组织胞浆菌、新型隐球菌、皮炎芽孢菌等均有效，口服后吸收少而不稳定，需通过静脉给药。本药虽有良好的抗真菌效果，但不良反应甚重，静脉滴注时，应逐渐增加剂量，开始为1～5mg，静脉缓慢滴注，以后每日或隔日增加5mg，最高剂量为每日每千克体重1mg。为缓解静脉滴注时的严重反应，可加入氢化可的松25mg或地塞米松5mg同时滴注。氟康唑（大扶康），为三唑类广谱抗真菌药，为治疗全身性真菌感染首选药物之一，但不是治疗曲真菌感染的有效药物，可口服或静脉注射，疗效好，不良反应小。预防剂量，每天1次，每次50mg，口服；治疗剂量，第1天400mg，静脉滴注，以后根据治疗反应，每天给予200～400mg，疗程取决于治疗反应，症状控制后可改为口服。
第二节 电损伤
[概述]
电对人体的损伤可分为3种形式，一为电流的特异性损伤，一般称为电击伤（含雷击），即触电瞬间神志丧失，呼吸、心搏骤停，体表损伤不明显，救治措施为心肺复苏，要求救治烧伤者少。第2种形式是电弧烧伤，人体虽不直接接触电源，却因电火花所致的体表热力烧伤，烧伤程度相对较浅，因无电流损害的因素，其处理同一般烧伤，但在超高压电环境中，近距离时人体虽未直接触电，可能有瞬间的电流通过，值得注意。第3种形式是临床常见的高压电烧伤，即人体接触高压电后，电流通过人体，有明显的入口和出口，在电流经路中可出现多样性的损伤，本节将着重介绍。
[临床表现和诊断]
1.全身性损害轻者有恶心、心悸、头晕或短暂的意识障碍；重者昏迷，呼吸、心搏骤停，但如及时抢救多可恢复。
2.局部损害
电流通过人体有“入口”和“出口”，入口处较出口处重。入口处常炭化，形成裂口或洞穴，烧伤常深达肌肉、肌腱、骨周，损伤范围常外小内大；没有明显的坏死层面；局部渗出较一般烧伤重，包括筋膜腔内水肿；由于邻近血管的损害，经常出现进行性坏死，伤后坏死范围可扩大数倍。
[治疗]
1.现场急救立即切断电源，或用不导电的物体拨离电源；呼吸心搏骤停者，立即进行心肺复苏；复苏后还应注意心电监护。
2.液体复苏补液量不能根据其表面烧伤面积计算，对深部组织损伤应充分估计。由于肌肉和红细胞的广泛损害，必将释放大量的血红蛋白和肌红蛋白，在酸血症的情况下，很易沉积于肾小管，导致急性肾功能衰竭。为此，早期补液量应高于一般烧伤；补充碳酸氢钠以碱化尿液；还可用甘露醇利尿，每小时尿量应高于一般烧伤的标准。
3.清创时应注意切开减张，包括筋膜切开减压尽管高压电烧伤早期坏死范围不易确定，仍应尽早作较彻底的探查，切除坏死组织，包括可疑的间生态组织（肌肉颜色改变，切割时收缩性减弱），当组织缺损多，肌腱、神经、血管、骨骼已暴露者，在彻底清创后，应用皮瓣修复。对坏死范围难以确定，可以异体皮或异种皮暂时覆盖，2～3d后，再行探查，继续清创，创造条件植皮。
4.早期全身应用
较大剂量的抗生素因深部组织坏死，局部供血、供氧障碍，应特别警惕厌氧菌感染，局部应暴露，过氧化氢溶液冲洗、湿敷。注射破伤风抗毒素是绝对指征。
第三节 冷伤
冷伤（cold injury）是寒冷、低温引起的组织损伤。正常人体通过神经、内分泌系统等调节着产热与散热，保持体温的相对平衡，但调节功能有其限度。冷伤程度除与温度相关外，还与持续时间密切相关。此外，还有一些影响因素：①潮湿因素，因水的导热性比空气大20余倍，容易散热；②风的因素，空气是热的不良导体，衣服与身体之间，空气成为良好的保温层，风使空气对流加速，加快散热；③局部血液循环不良，如肢体长时间静止或受压等；④全身状态，如过度疲劳、营养摄入不足、酗酒、创伤、休克等。
冷伤可分为两大类：①非冻结性冷伤；②冻结性冷伤。
一、非冻结性冷伤
[概述]
非冻结性冷伤是人体接触10℃以下、冰点以上的低温，加上潮湿条件所造成的损伤，包括冻疮、战壕足、水浸足（手）等。
[临床表现和诊断]
机体局部长时间暴露于湿冷环境中，动脉痉挛、皮肤血管发生强烈收缩，血流滞缓，影响细胞代谢。受影响的部位最初感觉缺失，经24～48h暴露，待局部复温后，血管扩张、组织反应性充血。随之出现感觉异常与烧灼样疼痛。局部出现水肿、起疱，可形成溃疡，常伴发蜂窝织炎、淋巴结炎甚至组织坏死。治愈后组织对寒冷特别敏感，受冷刺激肢端常发紫。
[治疗]
冬季及高寒地区外出，应有防寒、防水服装。寒冷环境中工作时应注意防寒保暖，手、足、耳处可外涂防冻疮霜剂。冻疮发生后局部摩擦与按摩并无益处，反可加重损伤并导致继发感染。局部可外用冻疮膏，已破溃者也可涂抹含抗菌药物的软膏。使用钙通道阻滞剂有改善症状的作用。战壕足的治疗应在反应性充血期或之前即开始，肢体应当尽早脱离湿冷，置于温暖、干燥的环境中。抬高肢体、减轻水肿、避免压迫，采取改善局部与全身循环以及抗感染措施。病变严重者后期可以出现神经、肌萎缩，足弓下降等并发症。
二、冻结性冷伤
[概述]
冻结性冷伤（frost cold injury）是由冰点以下低温所造成，包括局部冷伤（frostbite）和全身冷伤（又称冻僵）。局部冷伤在细胞水平上有冰晶形成，且有细胞脱水及微血管闭塞等改变。气候、海拔、衣着保暖、暴露时间以及组织湿化程度对冷伤的发展均有影响。全身冷伤常发生在严寒季节、高海拔地区，或是在雪崩、暴风雪等灾害状况下发生。
[临床表现和诊断]
1.I度冷伤（红斑性冷伤）
伤及表皮层。局部红肿、充血；有热、痒、刺痛的感觉。症状数日后消退，表皮脱落、水肿消退，不留瘢痕。
2.II度冷伤（水疱性冷伤）
伤及真皮。局部明显充血、水肿，12～24h内形成水疱，疱液呈血清样。水疱在2～3周内干燥结痂，以后脱痂愈合。痂下皮肤嫩容易损伤，可有轻度瘢痕形成。
3.III度冷伤（腐蚀性冷伤）
伤及全层皮肤或皮下组织。创面由苍白变为黑褐色，感觉消失，创面周围红、肿、痛并有水疱形成。若无感染，坏死组织干燥成痂，4～6周后坏死组织脱落，形成肉芽创面，愈合甚慢且留有瘢痕。
4.Ⅳ度冷伤（血栓形成与血管闭塞）
损伤深达肌肉、骨骼，甚至肢体坏死，表面呈死灰色、无水疱；坏死组织与健康组织的分界在20d左右明显，通常呈干性坏死，也可并发感染而成湿性坏疽。局部表现类似III度冷伤，治愈后多留有功能障碍或致残。
全身冷伤时先有寒战、皮肤苍白或发绀，有疲乏、无力等表现，继而肢体僵硬，意识障碍，呼吸抑制、心跳减弱、心律失常，最后呼吸、心跳停止。如能得到及时救治，病人复温复苏后常出现心室纤维颤动、低血压、休克，可发生肺水肿、肾功能衰竭等严重并发症。
[治疗]
1.急救
尽快使伤员脱离寒冷环境，快速复温。衣服、鞋袜等连同肢体冻结者，不可勉强卸脱，应用温水（40℃左右）使冰冻融化后脱下或剪开。立即施行局部或全身的快速复温，但勿用火炉烘烤。伤员应置于15～30℃温室中，将伤肢或冻僵的全身浸浴于足量的40～42℃温水中，保持水温恒定，使受冻局部在20min内，全身在30min内复温。复温以肢体红润、循环恢复良好、皮温达到36℃左右为妥。对呼吸、心搏骤停者要施行胸外心脏按压和人工呼吸、吸氧等急救措施。复温过程中肢体可出现肌筋膜综合征，严重时可能需行肌筋膜切开术。
2.局部冷伤的治疗
复温后对冷伤的皮肤应小心清洁、维持干燥，抬高病变部位、减轻水肿；I度冷伤保持创面干燥清洁，数日后可自愈。II度冷伤复温后，创面干燥清洁者，可用软干纱布包扎，避免擦破皮肤、防止压迫。III度、Ⅳ度冷伤多用暴露法治疗，保持创面清洁，且受冻部位每天在药液中清洗1～2次。对清创、抗生素治疗无效者且并发湿性坏疽，或有脓毒症，则需截肢。
3.全身冷伤的治疗
复苏过程中首先要维持呼吸道通畅，吸氧，必要时给予辅助呼吸。体温低时极易出现室颤或心搏骤停，应施行心电图监护，注意纠正异常心律，必要时采取除颤复苏措施；胃管内热灌洗或温液灌肠有助复温；扩充血容量防治休克，选用适当血管活性药物。静脉输注的葡萄糖盐液应加温至38℃；有酸中毒时给予5%碳酸氢钠纠正。有肾功能不全、脑水肿时，可使用利尿剂并采取相应的治疗措施。
4.预防
在寒冷条件下工作的人员应注意防寒、防湿。衣着宜保暖不透风，保持干燥，减少体表外露，外露部位适当涂抹油脂；寒冷环境下应避免久站或静止不动。进入高寒地区工作的人员，平时应进行适应性训练，提供高热量饮食，酒后不宜野外工作。
第四节 咬蜇伤
自然界中能够攻击人类造成损伤的动物数以万计，动物利用其牙、爪、角、刺等袭击人类，咬、抓、刺、撕造成机体不同程度的咬伤、蜇伤和其他损伤。咬蜇伤造成人体软组织撕裂、挫压、毁损，甚至伤及骨、关节、内脏；创口有较多的损伤组织以及异物存留，加上动物口腔、唾液、爪甲以及环境中病菌的污染，可引发各种感染。除了一般化脓性感染外，还可引起破伤风、气性坏疽等特殊感染，狂犬病、黄热病等传染病也经由咬蜇伤传播。此外，毒蛇咬伤、足节动物蜇刺的同时常注入毒素，可引起中毒甚至死亡，因此应当高度重视。
一、兽咬伤
[概述]
兽咬伤（animal bite）较为常见，宠物、家畜、野兽均可以咬伤人体，以犬、猪、马、猫、鼠咬伤多见。利齿咬伤伤口深细，周围组织常有不同程度的挫裂损伤；动物口腔内菌种多、菌量大，常见有放线菌、类杆菌、肠杆菌、破伤风杆菌、消化道球菌等，伤口污染严重；异物也常被带入伤口，容易继发感染。咬伤后伤口应立即清创，清除异物与坏死组织，以生理盐水或稀释的碘伏液冲洗伤口，再用3%过氧化氢液淋洗；伤口应开放引流，不宜做一期缝合。注射破伤风抗毒素1500U，并给予青霉素、甲硝唑或二代头孢菌素等抗生素预防感染。
[临床表现]
1.狂犬病
被患病动物咬伤后，患病动物唾液中携有的致病病毒，可以引发狂犬病，犬咬伤是主要原因。自狂犬咬伤后到发病可有10d到数月的潜伏期，一般为30～60d。发病初期时伤口周围麻木、疼痛，渐渐扩散到整个肢体；继之出现发热、烦躁、易兴奋、乏力、吞咽困难、恐水以及咽喉痉挛，伴流涎、多汗、心率快；最后出现肌瘫痪、昏迷、循环衰竭而死亡。
2.猫抓病
常在猫抓咬后发生，主要表现为发热、皮肤病损与淋巴结肿痛。该病为巴尔通体（Bartonia bodies）感染，病原菌为革兰阴性小棒杆菌，猫为主要储存宿主。猫抓病可发生在各种年龄，以儿童、青少年多见，秋冬季好发。
主要表现为皮肤丘疹、发热、不适以及局部淋巴结肿大，后者最常见，肿大范围在1～8cm不等，时间可持续数月；半数病人有一周左右的发热，也可表现为长时间发热。病程常为自限性，但在免疫低下或有心脏瓣膜病的病人，可引发心内膜炎等严重后果，少数病人可有脑病、眼病、肺炎等其他表现。
[诊断与鉴别诊断]
根据病人病史、临床表现，并结合临床检测有血沉加快，血中IgG水平增高。淋巴结活检示肉芽肿样增生、有多数微小脓肿形成，涂片银染色可见多形性棒杆菌。血清学检查抗巴尔通体抗体滴度显著增高可明确诊断。
[治疗]
1.预防
密切观察伤人的犬兽，并加以隔离，若动物存活10d以上，可以排除狂犬病。受疯犬、疯猫伤害的病人应当接受免疫治疗。伤后应以狂犬病免疫球蛋白（RIG，20U/kg）做伤口周围浸润注射。使用动物源性RIG，用药前应作过敏试验；如试验阳性，应在注射肾上腺素后再给予RIG。人源制剂的RIG，则不必使用抗过敏药物。采用狂犬病疫苗主动免疫在伤后第1，3，7，14，28天各注射一剂，共5剂。如曾经接受过全程主动免疫，则咬伤后不需被动免疫治疗，仅在伤后当天与第3天强化主动免疫各一次。狂犬病预后差、死亡率高，应当加强预防。婴儿可以接种含针对狂犬病的联合疫苗，对犬猫应严加管理并施行免疫注射。
2.治疗
可用多西环素（强力霉素）或利福平口服，庆大霉素静脉滴注可用于治疗有全身反应的猫抓病。
二、蛇咬伤
[概述]
蛇分为毒蛇与无毒蛇两大类。蛇咬伤（snake bite）以南方为多。无毒蛇咬伤时，皮肤留下细小齿痕，局部稍痛，可起水疱，无全身反应。毒蛇咬伤，留下一对较深齿痕，蛇毒注入体内，引起严重中毒。蛇毒是含有多种毒蛋白、溶组织酶以及多肽的复合物。可分为神经毒与血液毒素2种。神经毒对中枢神经和神经肌肉节点有选择性毒性作用，常见于金环蛇、银环蛇咬伤。血液毒对血细胞、血管内皮及组织有破坏作用，可引起出血、溶血、休克、心力衰竭等，见于竹叶青、五步蛇咬伤。混合毒素兼有神经、血液毒素特点，如蝮蛇、眼镜蛇的毒素。
[临床表现]
1.症状体征
毒蛇咬伤后，局部伤处疼痛，肿胀蔓延迅速，淋巴结肿大，皮肤出现血疱、淤斑、甚至局部组织坏死。全身虚弱、口周感觉异常、肌肉震颤，或是发热、恶寒、烦躁不安，头晕目眩、言语不清、恶心、呕吐、吞咽困难，肢体软瘫、腱反射消失、呼吸抑制，最后导致循环呼吸衰竭。部分病人伤后可因广泛的毛细血管渗漏引起肺水肿、低血压、心律失常；皮肤黏膜及伤口出血，血尿、尿少，出现肾功能不全以及多器官衰竭。
2.实验室检查
化验检查可见血小板、纤维蛋白原减少，凝血酶原时间延长，血肌酐、非蛋白氮增高，肌酐磷酸激酶增加，肌红蛋白尿等异常改变。
[诊断与鉴别诊断]
病人多有毒蛇咬伤病史，结合临床表现及实验室检查等可明确诊断。
[治疗]
1.急救措施
蛇咬伤后应当避免奔跑，现场立即以布带等物绑扎伤肢的近心端，松紧以能阻断淋巴、静脉回流为度。用3%过氧化氢或0.05%高锰酸钾液清洗伤口，祛除毒牙及污物。伤口深者，可切开真皮或以三棱针扎刺肿胀皮肤，再以拔火罐、吸乳器等抽吸促使毒液流出。将胰蛋白酶2000U加入0.05%普鲁卡因20ml做伤口周围皮肤封闭，能够降解蛇毒，减少毒素吸收。
2.解毒药物
①解蛇毒中成药，用广州蛇药、上海蛇药、南通（季德胜）蛇药等，可以内服或以蛇药外敷伤口周围。一些新鲜草药，如白花蛇舌草、半边莲、七叶一枝花等也有解毒作用。②抗蛇毒血清有单价和多价2种，对于已知蛇类咬伤可用针对性强的单价血清，否则使用多价血清。目前需做过敏试验，阳性者采用脱敏注射法。
3.其他治疗
针对出血倾向、休克、肾功能不全、呼吸麻痹等器官功能不全，采取相应积极治疗措施。临床检查应重视神经、心血管与血液系统改变，区分神经毒与血液毒；对于治疗有指导意义。此外，治疗中应避免使用中枢神经抑制剂、肌松弛剂、肾上腺素和抗凝剂。常规使用破伤风抗毒素及抗菌药物防治感染。
三、虫蜇伤
（一）蜂蜇伤
[概述]
蜜蜂和黄蜂的尾刺连有毒腺，蜇人时可将蜂毒注入皮内，引起局部与全身症状。
[临床表现]
蜜蜂蜇后，局部出现红肿、疼痛，数小时后可自行消退。如蜂刺留在伤口内，可引起局部化脓。黄蜂蜂毒的毒性较剧烈，蜇伤后局部肿痛明显，可出现全身症状，伤口一般不留蜂刺。群蜂蜇伤后症状严重，除皮肤红肿外，还有头晕目眩、恶心、呕吐、面部水肿、呼吸困难、烦躁不安，出现昏迷、休克，甚至死亡。对蜂毒过敏者，即使单一蜂蜇也可引发严重的全身反应。
[诊断与鉴别诊断]
有明确蜂蜇伤病史，结合临床表现可明确诊断与鉴别诊断。
[治疗]
蜜蜂蜇伤后尽量拔除蜂刺，局部以弱碱液洗敷，再以南通蛇药糊剂敷于伤口，并口服蛇药片。黄蜂蜇伤处局部以弱酸液冲洗或以食醋纱条敷贴，以3%依米丁（吐根碱）1ml溶于5ml注射用水后做伤处注射。蜂蜇后有全身症状严重者，应采取相应急救措施，有过敏反应时给予肾上腺皮质激素等抗过敏药；有呼吸困难时，应维持呼吸道通畅并给氧；出现休克时，则应积极抗休克治疗。
（二）蝎蜇伤与蜈蚣咬伤
[概述]
蝎的尾部有尖锐的钩刺，蝎蜇人时尾部刺入人体，并释出毒液。蝎毒是一种神经毒，可以引起局部与全身反应。蜈蚣头部第一对钳足有毒腺开口，咬人时释放出毒液，引起局部红肿、淋巴结炎、淋巴管炎。
[临床表现]
被蝎蜇后局部红肿、疼痛，蜇伤部位出现水疱，甚至局部组织坏死。有烦躁不安、头痛、头晕、发热、流涎、腹痛等全身症状。重者有呼吸急促、肺水肿、消化道出血等表现。儿童被蜇严重时可以因呼吸、循环衰竭而死亡。小儿被蜈蚣咬伤中毒症状重时，可有畏寒、发热、恶心、呕吐、谵妄、昏迷，甚至可以致命。
[诊断与鉴别诊断]
有明确蜂蜇伤病史，结合临床表现可明确诊断与鉴别诊断。
[治疗]
蝎蜇伤后应局部冷敷，蜇伤处近心端绑扎，口服及局部应用蛇药片。蜇伤处消毒后，在局部麻醉下切开伤口，取出残留的钩刺。伤口以弱碱性液体或高锰酸钾液清洗。以3%依米丁1ml溶于5ml注射用水后做伤处注射。全身症状重时，应补液、地塞米松静脉注射、肌内注射抗蝎毒血清，并给予对症支持治疗。局部组织坏死或有感染时可使用抗生素。被蜈蚣咬后，伤口应以碱性液洗涤，伤口周围组织以0.25%普鲁卡因封闭。口服及局部敷用南通蛇药。有淋巴管炎时，加用抗生素。
