第一节 浅部组织的化脓性感染
一、疖
[概述]
疖（furuncle）是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。病菌以金黄葡萄球菌为主，偶尔可由表皮葡萄球菌或其他病菌致病。感染好发于颈项、头面、背部毛囊与皮脂腺丰富的部位，与皮肤不洁、擦伤、环境温度较高或机体抗感染能力降低有关。因金黄葡萄球菌的毒素含凝固酶，脓栓形成是其感染的一个特征。
[临床表现]
初期时，局部皮肤有红、肿、痛的小硬结，范围仅2cm左右。数日后结节中央组织坏死、软化，肿痛范围扩大，触之稍有波动，中心处出现黄白色的脓栓；继而脓栓脱落、破溃流脓。脓液流尽炎症逐步消退后，即可愈合。有的疖无脓栓，自溃稍迟，需设法促使脓液排出。
面疖特别是鼻、上唇及周围所谓“危险三角区”的疖症状常较重，病情加剧或被挤碰时，病菌可经内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦，引起化脓性海绵状静脉窦炎，出现颜面部进行性肿胀，可有寒战、高热、头痛、呕吐、昏迷等，病情严重，死亡率很高。
不同部位同时发生几处疖，或者在一段时间内反复发生疖，称为疖病。与病人的抗感染能力较低（如有糖尿病），或皮肤不洁且常受擦伤相关。
[诊断与鉴别诊断]
1.诊断
依据临床表现，本病易于诊断。如有发热等全身反应，应作白细胞计数或血常规检查；疖病病人还应检查血糖和尿糖，做脓液细菌培养及药物敏感试验。
2.鉴别
诊断需与疖病鉴别诊断的有：皮脂腺囊肿（俗称粉瘤）并发感染；痤疮伴有轻度感染以及痈等。痤疮病变小并且顶端有点状凝脂；痈病变范围大，可有数个脓栓，除有红肿疼痛外，全身症状也较重。
[治疗]
1.预防
发生应保持皮肤清洁，暑天或在炎热环境中生活工作，应避免汗渍过多，勤洗澡和及时更换内衣，婴儿更应注意保护皮肤避免表皮受伤。
2.治疗
①早期促使炎症消退：红肿阶段可选用热敷、超短波、红外线等理疗措施，也可敷贴加油调成糊状的中药金黄散、玉露散或鱼石脂软膏。②局部化脓时及早排脓：疖顶见脓点或有波动感时用苯酚（石炭酸）点涂脓点或用针头将脓栓剔出，或作切开引流，禁忌挤压。出脓后敷以呋喃西林、湿纱条或祛腐生肌的中药膏，直至病变消退。③抗菌治疗：若有发热、头痛、全身不适等全身症状，面部疖或并发急性淋巴结炎、淋巴管炎时，可选用青霉素或复方磺胺甲唑（复方新诺明）等抗菌药物治疗，或用清热解毒中药方剂等。有糖尿病者应给予降糖药物或胰岛素等相应治疗措施。
二、痈
[概述]
痈（carbuncle）指多个相邻毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，也可由多个疖融合而成。致病菌以金黄葡萄球菌为主，其次为链球菌。感染与皮肤不洁、擦伤、机体抵抗力不足相关。中医称“疽”。
[临床表现]
痈好发于颈后部、背部，也可见于腹壁、上唇，常见于身体较衰弱或糖尿病患者。最初局部红肿、疼痛，呈一片紫红色炎性浸润硬结，病灶略高于皮肤，边界不清。随后表面出现多个脓头，中央部皮肤逐渐坏死、溃烂，形成粟粒样大小或更大的脓栓，脓栓脱落后中心部塌陷，形似“火山口”，溢脓血性分泌物。全身症状也较重，可有寒战、发热、乏力、食欲减退等。唇痈也有导致颅内海绵窦炎和血栓形成的危险。
[诊断与鉴别诊断]
依据临床表现，本病诊断不难。血常规检查白细胞计数明显增加；可做脓液细菌培养与药物敏感试验，为选择抗菌药物提供依据。注意病人有无糖尿病、低蛋白血症、心脑血管病等全身性病症。
[治疗]
1.预防
注意个人卫生，保持皮肤清洁。及时治疗疖，以防感染扩散。
2.治疗
（1）局部处理早期可用鱼石脂软膏、如意金黄散、玉露膏、50%硫酸镁或70%乙醇外敷，超短波和紫外线照射对控制感染扩散、促进炎症消散有良好结果。小部分痈早期取出脓栓、换药后，坏死组织脱落，创面逐渐愈合。大部分患者尤其是病变范围大、多个脓栓破溃后呈蜂窝状时，常需手术切开引流。引流切口应做成“+”或“□”形，长度超过病变范围，深达筋膜或筋膜下，切断所有纤维间隔。
（2）全身治疗
①抗生素：原则上应根据药敏试验选择有效的抗生素。一般可选青霉素、半合成青霉素、红霉素或头孢菌素等。应注意给予足够剂量和疗程。②支持疗法：通常给患者易消化、高能量流质饮食。严重感染者应注意营养支持，维持水、电解质及酸碱平衡。
（3）糖尿病的治疗对糖尿病病人应用降糖药控制血糖，有效治疗糖尿病。
三、皮下急性蜂窝织炎
[概述]
急性蜂窝织炎（acute cellulitis）是指疏松结缔组织的急性感染，可发生在皮下、筋膜下、肌间隙或是深部蜂窝组织。本病是皮下疏松结缔组织的急性细菌感染。致病菌多为溶血性链球菌、金黄葡萄球菌以及大肠杆菌或其他型链球菌等。由于受侵组织质地较疏松，病菌释放毒性强的溶血素、链激酶、透明质酸酶等，可使病变扩展较快。病变附近淋巴结常受侵及，可有明显的毒血症。
[临床表现]
临床表现由于病菌的种类与毒性、病人的状况、感染原因和部位的不同，临床上可有以下几种不同类型。
1.一般性皮下蜂窝织炎
致病菌以溶血性链球菌、金黄葡萄球菌为多，病人可先有皮肤损伤，或手、足等处的化脓性感染。继之患处肿胀疼痛，表皮发红、指压后可稍褪色，红肿边缘界限不清楚。邻近病变部位的淋巴结常有肿痛。病变加重时，皮肤部分变成褐色，可起水疱，或破溃出脓。病人常有畏寒、发热和全身不适；严重时病人体温增高明显或过低，甚至有意识改变等表现。
2.产气性皮下蜂窝织炎
致病菌以厌氧菌为主，如肠球菌、兼性大肠杆菌、变形杆菌、拟杆菌或产气荚膜梭菌。下腹与会阴部比较多见，常在皮肤受损伤且污染较重的情况下发生。产气性皮下蜂窝织炎病变主要局限于皮下结缔组织，不侵及肌层。初期表现类似一般性蜂窝织炎，但病变进展快且可触感皮下捻发音，破溃后可有臭味，全身状态较快恶化。
3.新生儿皮下坏疽
新生儿皮肤柔嫩、抵抗力弱，护理疏忽导致皮肤擦伤、污染，病菌可侵入皮下组织致病。病变多发生在背、臀部等经常受压处。初期时皮肤发红，触之稍硬。病变范围扩大时，中心部分变暗变软，皮肤与皮下组织分离，触诊时皮肤有浮动感，脓液多时也可出现有波动。皮肤坏死时肤色呈灰褐色或黑色，并可破溃。患儿发热、拒绝进乳、哭闹不安或昏睡，全身情况不良。
4.颌下急性蜂窝织炎
小儿多见，感染起源于口腔或面部。口腔起病者，因炎症迅速波及咽喉，局部肿胀而阻碍通气，病情甚为危急。患儿有高热，呼吸急迫、吞咽困难、不能正常进食；颌下肿胀明显，表皮仅有轻度红热，检视口底可见肿胀。蜂窝织炎起源于面部者，局部有红肿热痛，全身反应较重；感染常向下方蔓延，累及颈阔肌内结缔组织后，也可妨碍吞咽和通气。
[诊断与鉴别诊断]
1.诊断
根据病史、体征，诊断多不困难。血常规检查白细胞计数增多。有浆液性或脓性分泌物时涂片检查病菌种类。病情较重时，应取血和脓做细菌培养和药物敏感试验。
2.鉴别
诊断新生儿皮下坏疽初期有皮肤质地变硬时，应与硬皮病区别。后者皮肤不发红，体温不增高。小儿颌下蜂窝织炎引起呼吸急促、不能进食时，应与急性咽峡炎区别。后者颌下肿胀稍轻，而口咽内红肿明显。产气性皮下蜂窝织炎应与气性坏疽区别。后者发病前创伤常累及肌肉，病变以产气荚膜梭菌引起的坏死性肌炎为主，伤口常有某种腥味，X射线摄片肌肉间可见气体影；脓液涂片检查可大致区分病菌形态，细菌培养有助确认致病菌。
[治疗]
1.预防
重视皮肤日常清洁卫生，防止损伤，受伤后要及早医治。婴儿和老年人的抗感染能力较弱，要重视生活护理。
2.治疗
（1）局部处理炎症早期局部可做物理治疗，或外敷50%硫酸镁溶液、如意金黄散等，如有脓肿形成，则须切开引流。
（2）全身治疗按感染程度选用口服抗生素，如第一代头孢菌素、大环内酯类等，或肌内注射、静脉滴注青霉素或头孢菌素等。
四、丹毒
[概述]
丹毒（erysipelas）是皮肤淋巴管网的急性炎症感染，为乙型溶血性链球菌侵袭所致。好发部位是下肢与面部。病人常先有皮肤或黏膜的某种病损，如皮肤损伤、足癣、口腔溃疡、鼻旁窦炎等，发病后淋巴管网分布区域的皮肤出现炎症反应，常累及引流区淋巴结，病变蔓延较快，常有全身反应，但很少有组织坏死或化脓。治愈后容易复发。
[临床表现]
临床主要表现为起病急，开始即可有畏寒、发热、头痛、全身不适等。病变多见于下肢，表现为片状皮肤红疹、微隆起、色鲜红、中间稍淡、境界较清楚。局部有烧灼样疼痛，病变范围向外周扩展时，中央红肿消退而转变为棕黄。有的可起水疱，附近淋巴结常肿大、有触痛，但皮肤和淋巴结少见化脓破溃。病情加重时全身性脓毒症加重。
[诊断与鉴别诊断]
1.诊断
（1）全身症状起病急骤、寒战、高热、头痛、全身不适。
（2）局部表现局部片状红疹，鲜红色，指压退色，微隆起皮肤，烧灼样疼痛，可起水疱。同正常皮肤边界清楚。病变逐渐向四周蔓延时，中央红色消退转呈黄色，皮肤脱屑。区域淋巴结肿大，压痛。
（3）实验室检查白细胞计数增高，中性白细胞增高。
2.鉴别诊断
（1）接触性皮炎有接触史。局部红肿、边界不清楚、痒。皮疹有丘疹、水疱、大疱、糜烂、渗液、结痂等。白细胞计数不增多。
（2）蜂窝织炎发病部位较深，是皮下组织发炎。患处有触痛并略微红肿，境界不明显，炎症迅速扩展和加重，以中央炎症明显，有显著的指压性水肿，以后变软，溃破化脓，排出脓汁及坏死组织。
（3）多形日光疹是发生在面部及暴露部位的多形发疹。其损害有红斑、毛细血管扩张、水肿性红斑、斑丘疹、丘疱疹及水疱或苔藓化等多形皮疹。
（4）血管神经性水肿为一种暂时性、局限性、无痛性的皮下或黏膜下水肿。多发生在组织疏松而易肿胀的部位，如眼睑、口唇、耳垂、外生殖器、喉头等处。
[预防与治疗]
1.预防
注意皮肤清洁，及时处理小创口；在接触丹毒病人或是换药后，应当洗手消毒，防止医源传染；与丹毒相关的足癣、溃疡、鼻旁窦炎等应积极治疗以避免复发。
2.治疗
卧床休息，抬高患肢。局部可以50%硫酸镁液湿热敷。全身应用抗菌药物，如青霉素、头孢类抗生素等。局部及全身症状消失后，继续用药3～5d，以防复发。
五、浅部急性淋巴管炎和淋巴结炎
[概述]
病菌从皮肤、黏膜破损处或其他感染病灶侵入淋巴流，导致淋巴管与淋巴结的急性炎症。浅部急性淋巴管炎在皮下结缔组织层内，沿集合淋巴管蔓延。浅部的急性淋巴结炎好发部位多在颈部、腋窝和腹股沟，或是肘内侧或腘窝。致病菌有乙型溶血性链球菌、金黄葡萄球菌等，可能来源于口咽炎症、足癣、皮肤损伤以及各种皮肤、皮下化脓性感染。
[临床表现]
1.急性淋巴管炎分为网状淋巴管炎（丹毒）与管状淋巴管炎。管状淋巴管炎多见于四肢，下肢更常见。淋巴管炎使管内淋巴回流受阻，同时淋巴管周围组织有炎症变化。皮下浅层急性淋巴管炎在表皮下可见红色线条，中医称为红丝疔。病变部位有触痛，扩展时红线向近心端延伸。皮下深层的淋巴管炎不出现红线，但有条形触痛区。2种淋巴管炎都可以引起全身性反应，如发热、畏寒、头痛、食欲减退和全身不适等症状，病情取决于病菌的毒性和感染程度，常与原发感染有密切关系。
2.急性淋巴结炎发病时先有局部淋巴结肿大、有疼痛和触痛，肿大淋巴结可与周围软组织相分辨、表面皮肤正常。轻者常能自愈，炎症加重时肿大淋巴结可扩展形成肿块，疼痛加重，表面皮肤可发红发热，并可出现发热、白细胞增加等全身反应。淋巴结炎可发展为脓肿，少数可破溃出脓。
[诊断与鉴别诊断]
本病诊断一般不难。深部淋巴管炎需与急性静脉炎相鉴别，后者也有皮肤下索条状触痛，沿静脉走行分布，常与血管内留置导管处理不当或输注刺激性药物有关。
[治疗]
1.急性淋巴管炎应着重治疗原发感染。发现皮肤有红线条时，可用呋喃西林等湿敷；如果红线条向近侧延长较快，可在皮肤消毒后用较粗的针头，在红线的几个点垂直刺入皮下，再以抗菌药液湿敷。
2.急性淋巴结炎未形成脓肿时，如有原发感染如疖、痈、急性蜂窝织炎、丹毒等，应治疗原发感染灶，淋巴结炎暂不作局部处理。若已形成脓肿，除应用抗菌药物外，还需切开引流。先试行穿刺吸脓；然后在局部麻醉下切开引流，注意防止损伤邻近的血管。如果忽视原发病的治疗，急性淋巴结炎常可转变为淋巴结的慢性炎症。
第二节 手部急性化脓性感染
甲沟炎（paronychia）、脓性指头炎（felon）、手掌侧化脓性腱鞘炎（suppurative tenosynovitis）、滑囊炎（bursitis）和掌深间隙感染，均为临床上常见的手部急性化脓性感染。病菌主要是金黄葡萄球菌。手部感染大多数由外伤引起，即使如针刺、剪指甲过深、逆剥新皮倒刺等轻微外伤后，也可发展为严重感染。因为解剖关系复杂，感染可向深部蔓延，并使引流困难；感染引起的肌腱与腱鞘的缩窄或是瘢痕形成，将严重影响手的功能。
一、甲沟炎和脓性指头炎
[概述]
指甲根部与皮肤连接紧密，皮肤沿指甲两侧形成甲沟，甲沟炎（paronychia）是甲沟及其周围组织的感染，常因微小创伤引起。脓性指头炎是手指末节掌面的皮下化脓性感染，致病菌多为金黄葡萄球菌。
[临床表现]
1.甲沟炎常先发生在一侧甲沟皮下，出现红肿、疼痛。若病变发展，则疼痛加剧，红肿区内有波动感，出现白色脓点，但不易破溃出脓。炎症可蔓延至甲根或扩展到另一侧甲沟，因指甲阻碍排脓形成甲下脓肿，感染可向深层蔓延而形成指头炎。感染加重时常有疼痛加剧和发热等全身症状。
2.甲沟炎加重或是指尖、手指末节皮肤受伤后均可引起末节手指的皮下化脓感染，即指头炎。初期，指头有针刺样痛，轻度肿胀。继而指头肿胀加重、有剧烈的跳痛，可有发热、全身不适、白细胞计数增高。感染更加重时，神经末梢因受压和营养障碍而麻痹，指头疼痛反而减轻；皮色由红转白，反映局部组织趋于坏死；因末节指骨常发生骨髓炎，手指皮肤破溃溢脓后，指骨坏死或骨髓炎致创口愈合迟缓。
[诊断与鉴别诊断]
根据其临床表现不难诊断与鉴别诊断。
[治疗]
1.甲沟炎初期未成脓时，局部可选用鱼石脂软膏、如意金黄散糊剂等敷贴或超短波、红外线等理疗，并口服头孢拉啶等抗菌药物。已成脓时应行手术，沿甲沟旁纵行切开引流。甲根处的脓肿，需要分离拔除一部分指甲甚至全片指甲，手术时需注意避免甲床损伤，以利指甲再生。采用指神经阻滞麻醉，不可在病变邻近处行浸润麻醉，以免感染扩散。
2.指头炎初发时，应悬吊前臂平置患手，避免下垂以减轻疼痛。给予青霉素等抗菌药物，以如意金黄散糊剂敷贴患指。若患指剧烈疼痛、肿胀明显、伴有全身症状，应当及时切开引流，以免感染侵入指骨。通常采用指神经阻滞麻醉，选用末节指侧面做纵切口，切口远侧不超过甲沟的1/2，近侧不超过指节横纹，将皮下纤维索分离切断，剪去突出的脂肪使脓液引流通畅；脓腔较大则宜做对口引流，切口内放置橡皮片引流，有死骨片应当除去；切口不应做成鱼口形，以免术后瘢痕形成影响手指感觉。
二、急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎
[概述]
手的掌面腱鞘炎多因深部刺伤感染后引起，亦可由附近组织感染蔓延而发生。致病菌多为金黄色葡萄球菌，手背伸指肌腱鞘的感染少见。化脓性滑囊炎多由拇指或小指腱鞘炎引起。桡侧滑囊炎表现为拇指肿胀、微屈、不能外展和伸直，拇指及大鱼际处压痛明显；尺侧滑囊炎表现为小指、无名指肿胀呈半屈曲位，伸指剧痛，小鱼际及小指腱鞘区压痛。
[临床表现]
病情发展迅速，24h后症状即很明显，病人有发热、头痛、不适等全身症状，白细胞计数常增高。
1.急性化脓性腱鞘炎
典型的体征为：除末节外，患指中、近节呈均匀性肿胀，皮肤极度紧张。沿患指整个腱鞘均有压痛，各个指关节呈轻度弯曲，任何被动伸指运动，均能引起中、重度疼痛。腱鞘内感染，如不及时切开引流或减压，鞘内脓液积聚，压力增高，致使肌腱发生坏死，患指功能丧失。炎症亦可蔓延到手掌深部间隙或经滑液囊扩散到腕部和前臂。
2.化脓性滑囊炎
尺侧滑液囊和桡侧滑液囊的感染，分别由小指和拇指腱鞘炎引起。桡侧滑液囊感染时，拇指肿胀微屈、不能外展和伸直，压痛区在拇指及大鱼际处。尺侧滑液囊感染时小鱼际处和小指腱鞘区压痛，以小鱼际隆起与掌侧横纹交界处最为明显。小指及无名指呈半屈位，如试行伸直可引起剧烈疼痛。
[诊断与鉴别诊断]
根据临床表现和体征，一般可作出诊断。超声波检查手掌远端，将探头横置于手掌前部，可显露肿胀腱鞘和积存的液体有助于诊断。
[治疗]
1.早期使用抗菌药，如青霉素、复方新诺明等。休息、平置或抬高患侧前臂和手以减轻疼痛。发病初期可用红外线、超短波理疗。如经治疗仍无好转且局部肿痛明显时，需切开引流减压，可在肿胀腱鞘的远端与近端各做一纵形小切口，分别插入一根细塑料管做对口引流，切口应当避开手指、掌的横纹。术后将手抬高并固定在功能位置，从一根细塑料管持续滴注加有利多卡因的抗生素溶液，另一根做持续引流，伤口覆以湿敷料。脓性腱鞘炎也可切开引流，切口选在中、近两指节侧面，纵行打开整个腱鞘。分离皮下时认清腱鞘，避免伤及神经和血管。切口内置入乳胶片引流。不能在手指掌面正中作切口，以免损及肌腱，且以后所发生的粘连或皮肤瘢痕挛缩可影响患指伸直。
2.桡侧滑液囊感染时在拇指中节侧面以及大鱼际掌面各做约1cm的切口，尺侧滑囊炎在小指侧面和小鱼际掌面各做2个小切口，排出脓液后，用两根细塑料分别插入腱鞘与滑囊，术后的引流与灌洗方法同前所述。
三、掌深间隙感染
[概述]
掌深间隙感染是手掌深部刺伤或由化脓性腱鞘炎蔓延引起掌深面2个相毗邻的潜在间隙的急性感染。掌中间隙感染多是中指和无名指的腱鞘炎蔓延而引起，鱼际间隙感染多因食指腱鞘感染后引起，也可因直接刺伤而发生感染。致病菌多为金黄色葡萄球菌。
掌深间隙感染均有发热、头痛、脉搏快、白细胞计数增加等全身症状。还可继发肘内或腋窝淋巴结肿大、触痛。掌中间隙感染可见掌心隆起，正常凹陷消失，皮肤紧张、发白、压痛明显，手背部水肿严重；中指、无名指和小指处于半屈位，被动伸指可引起剧痛。鱼际间隙感染时掌心凹陷仍在，大鱼际和拇指指蹼处肿胀并有压痛。食指半屈，拇指外展略屈，活动受限不能对掌。
[诊断与鉴别诊断]
根据临床表现和体征，一般不难作出诊断。查血常规可发现白细胞计数增加。
[治疗]
1.掌深间隙感染可用大剂量抗生素静脉滴注。局部早期处理同化脓性腱鞘炎，如无好转应及时切开引流。掌中间隙感染时纵行切开中指与无名指间的指蹼掌面，切口不应超过手掌远侧横纹，以免损伤掌浅动脉弓。亦可在无名指相对位置的掌远侧横纹处做一小横切口，进入掌中间隙。
2.鱼际间隙感染
引流的切口可直接做在大鱼际最肿胀和波动最明显处，皮肤切开后，使用钝头血管钳轻柔分离，避免损伤神经、血管、肌腱。亦可在拇指、食指间指蹼处做切口，或在第二掌骨桡侧做纵切口。手掌部脓肿常表现为手背肿胀，切开引流应当在掌面进行，不可在手背部切开。
（1）食指掌侧腱鞘炎与鱼际间隙感染的切开线；
（2）手指腱鞘炎与桡尺侧滑囊炎的切开线；
（3）掌深间隙感染的切口。
第三节 全身性外科感染
[概述]
严重感染引起的全身反应包括体温、呼吸、心率及白细胞计数方面的改变，上述反应并非感染所特有，亦可见于创伤、休克、胰腺炎等情况，其实质是严重侵袭造成体内炎症介质大量释放而引起的全身效应，称为全身炎症反应综合征。临床表现：体温＞38℃或＜36℃，心率＞90次/分，呼吸＞20次/分，白细胞计数＞12×109/L或＜4×109/L，或未成熟粒细胞＞10%，由感染引起的全身炎症反应综合征，统称为脓毒症。其中血培养检出病原菌者，称为菌血症。当脓毒症合并有器官灌注不足的表现（乳酸酸中毒、少尿、急性神志改变等），称为脓毒综合征。严重者可致感染性休克、多器官功能不全综合征。全身性感染的常见致病菌如下：①革兰阴性杆菌，常见有大肠杆菌、拟杆菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌；②革兰阳性球菌，常见有金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌；③无芽孢厌氧菌，常见有拟杆菌、梭状杆菌、厌氧葡萄球菌、厌氧链球菌；④真菌，以白色念珠菌感染多见。
[临床表现]
1.症状体征
（1）骤起寒战，继以高热可达40～41℃，或低温，起病急，病情重，发展迅速。
（2）头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀、面色苍白或潮红、出冷汗。神志淡漠或烦躁、谵妄和昏迷。
（3）心率加快，脉搏细速，呼吸急促或困难。
（4）肝脾可肿大，严重者出现黄疸或皮下出血淤斑等。
2.实验室检查
（1）白细胞计数明显增高，一般常可达（20～30）×109/L以上，或降低、左移、幼稚型增多，出现毒性颗粒。
（2）可有不同程度的酸中毒、氮质血症、溶血，尿中出现蛋白、血细胞、酮体等，代谢失衡和肝、肾受损征象。
（3）寒战发热时抽血进行细菌培养较易发现细菌。如病情发展，感染未能控制，可出现感染性休克及急剧发展为多器官功能不全乃至衰竭。
[诊断与鉴别诊断]
根据在原发感染灶的基础上出现典型脓毒症的临床表现，一般不难作出初步诊断。可根据原发感染灶的性质及其脓液性状，结合一些特征性的临床表现和实验室检查结果综合分析，可大致区分致病菌为革兰染色阳性或阴性杆菌。但对原发感染病灶比较隐蔽或临床表现不典型的病人有时诊断可发生困难。另外，对临床表现如寒战、发热、脉搏细速、低血压、腹胀、黏膜皮肤淤斑或神志改变，不能用原发感染病来解释时，也应提高警惕。对这类病人应密切观察和进一步检查，以免误诊和漏诊。
确定致病菌应做血和脓液的细菌培养，但由于在发生脓毒症前多数病人已经抗菌药物治疗，以至血液培养常得不到阳性结果，故应多次或一天内连续多次、最好在预计将发生寒战、发热前抽血做细菌培养，可提高阳性率。对多次血液细菌培养阴性者，应考虑厌氧菌或真菌性脓毒症，可抽血做厌氧菌培养，或作尿和血液真菌检查和培养。
[治疗]
1.原发感染灶的处理
首要的是明确感染的原发灶，做及时、彻底的处理，包括清除坏死组织和异物、消灭无效腔、脓肿引流等，还要解除相关的病因，如血流障碍、梗阻等因素。如一时找不到原发灶，应进行全面的检查，特别应注意一些潜在的感染源和感染途径，并予以解决。如静脉导管感染时，拔除导管应属首要措施。危重病人疑为肠源性感染时，应及时纠正休克，尽快恢复肠黏膜的血流灌注；通过早期肠道营养促使肠黏膜尽快修复；口服肠道生态制剂以维护肠道正常菌群等。
2.抗菌药物的应用
重症感染不能等待培养结果，可先根据原发感染灶的性质、部位，与当地细菌微生态情况，选用覆盖面广的抗生素，再根据细菌培养及抗生素敏感试验结果，调整用抗菌药物。对真菌性脓毒症，应尽量停用广谱抗生素，或改用必需的窄谱抗生素，并全身应用抗真菌药物。
3.支持疗法
补充血容量、输注新鲜血、纠正低蛋白血症等。
4.对症治疗
如控制高热、纠正电解质紊乱和维持酸碱平衡等。还应对受累的心、肺、肝、肾等重要脏器，以及原有的糖尿病、肝硬化、尿毒症等同时给予相应的处理。
第四节 有芽孢厌氧菌感染
一、破伤风
[概述]
破伤风（tetanus）是常和创伤相关联的一种特异性感染。病菌是破伤风梭菌，为专性厌氧，革兰染色阳性。平时存在于人畜的肠道，随粪便排出体外，以芽孢状态分布于自然界，尤以土壤中为常见。创伤时，破伤风梭菌可污染深部组织（如盲管外伤、深部刺伤等）。如果伤口外口较小，伤口内有坏死组织、血块充塞，或填塞过紧、局部缺血等，就形成了一个适合该菌生长繁殖的缺氧环境。如果同时存在需氧菌感染，后者将消耗伤口内残留的氧气，使本病更易于发生。
[临床表现]
1.潜伏期不一，短者1d，长者达50d，也有发生在摘除多年留于体内的异物时，如弹片等。但一般发生于伤后5～10d；新生儿破伤风多数发生在断脐带后的7d左右，所以有七日风之称。潜伏期越短者，预后越差。
2.前驱症状有全身不适、乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、咀嚼肌酸胀、反射亢进等。接着出现肌肉紧张性收缩，阵发性痉挛，最先出现在咀嚼肌，随后为面部表情肌，颈项、背、腹、四肢肌肉，最后为膈肌、肋间肌。相应出现张口困难致牙关紧闭、咧嘴苦笑；颈强直、头后仰；背、腹肌收缩，因背部肌群较有力，躯干因而扭曲呈弓形，结合四肢痉挛，形成角弓反张或侧弓反张；膈肌受影响后，发作时面唇青紫，呼吸困难甚至暂停。上述发作可因轻微的光、声、接触、饮水等而诱发。发作越频繁，病情越严重。发作时表情痛苦，但神志清楚，发作时间由数秒至数分钟不等。括约肌痉挛可引起尿潴留或便秘。吞咽困难致摄入营养障碍。持续的呼吸肌与膈肌与声门痉挛，可因窒息死亡。并发肺炎时，可出现高热。病程一般为3～4周。如处理得当，症状可逐渐减轻。痊愈后仍有一段时间的局部肌肉紧张或反射亢进。
[诊断与鉴别诊断]
1.诊断
有外伤史并有上述特殊的临床表现，一般不易漏诊，困难在于早期诊断。凡有伤口，出现肌肉僵硬或痉挛者，应疑诊。
2.鉴别诊断
与其他脑膜炎的区别为虽有颈强直，但无阵发性痉挛；一般无高热、无喷射性呕吐。神志和脑脊液无异常。狂犬病有动物咬伤史，以咽肌痉挛为主。扁桃体周围炎或咽后脓肿虽有牙关紧闭，但有局部感染的其他表现。伤口培养阴性不能否定诊断。
[治疗]
破伤风是一种极为严重的疾病，死亡率高，尤其是新生儿和吸毒者，为此要采取积极的综合治疗措施，包括清除毒素来源，中和游离毒素，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅和防治并发症等。
1.凡能找到伤口，伤口内存留坏死组织、引流不畅者，应在抗毒血清治疗后，在良好麻醉、控制痉挛下进行伤口处理、充分引流，局部可用3%过氧化氢溶液冲洗。有的伤口看上去已愈合，应仔细检查痂下有无窦道或无效腔。
2.抗毒素的应用，目的是中和游离的毒素，所以只在早期有效，毒素已与神经组织结合，则难收效。一般用量是1万～6万U，分别由肌内注射与静脉滴注。静脉滴注应稀释于5%葡萄糖溶液中，缓慢滴入。用药前应做皮内过敏试验。连续应用或加大剂量并无意义，且易致过敏反应和血清病。破伤风人体免疫球蛋白在早期应用有效，剂量为300～6000U，一般只用一次。
3.病人入院后，应住隔离病室，避免光、声等刺激；避免骚扰病人。据情可交替使用镇静、解痉药物，以减少病人的痉挛和痛苦。可供选用的药物有：10%水合氯醛，保留灌肠量每次20～40ml，苯巴比妥钠肌内注射，每次0.1～0.2g，地西泮10～20mg，肌内注射或静脉滴注，一般每日一次。病情较重者，可用冬眠1号合剂（由氯丙嗪、异丙嗪各50mg，哌替啶100mg及5%葡萄糖250ml配成）静脉缓慢滴入，但低血容量时忌用。痉挛发作频繁不易控制者，可用2.5%硫喷妥钠缓慢静脉注射，每次0.25～0.5g，但要警惕发生喉头痉挛和呼吸抑制。用于已做气管切开者比较安全。但新生儿破伤风要慎用镇静解痉药物，可酌情用洛贝林、尼可刹米等。
4.注意防治并发症。主要并发症在呼吸道，如窒息、肺不张、肺部感染；防止发作时掉下床、骨折、咬伤舌等。对抽搐频繁，药物又不易控制的严重病人，应尽早进行气管切开，以便改善通气，清除呼吸道分泌物，必要时可进行人工辅助呼吸。还可利用高压氧舱辅助治疗。气管切开病人应注意做好呼吸道管理，包括气道雾化、湿化、冲洗等。要定时翻身、拍背，以利排痰，并预防压疮。必要时专人护理，防止意外；严格无菌技术，防止交叉感染。已并发肺部感染者，根据菌种选用抗生素。
5.由于病人不断阵发痉挛，出大汗等，故每日消耗热量和水分丢失较多。因此要十分注意营养（高热量、高蛋白、高维生素）补充和水与电解质平衡的调整。必要时可采用中心静脉肠外营养。
6.青霉素80万～100万U，肌内注射，每4～6h一次，或大剂量静脉滴注，可抑制破伤风梭菌。也可给甲硝唑2.5g/d，分次口服或静脉滴注，持续7～11d。如伤口有混合感染，则相应选用抗菌药物。
7.预防破伤风是可以预防的疾患。由于破伤风梭菌是厌氧菌，其生长繁殖必须有缺氧的环境。因此，创伤后早期彻底清创，改善局部循环，是预防破伤风发生的关键；此外，还可通过人工免疫，产生较稳定的免疫力。人工免疫有自动和被动2种方法。自动免疫法目前尚难推广，临床常用被动免疫。
被动免疫法对伤前未接受自动免疫的伤员，尽早皮下注射破伤风抗毒素（TAT）1500～3000U。因为破伤风的发病有一潜伏期，尽早注射有预防作用，但其作用短暂，有效期为10d左右，因此，对深部创伤，潜在厌氧菌感染可能的病人，可在1周后追加注射一次量。抗毒素易发生过敏反应，注射前必须进行皮内敏感试验。如过敏，应按脱敏法注射。
二、气性坏疽
[概述]
气性坏疽（gas gangrene）是厌氧菌感染的一种，即梭状芽孢杆菌所致的肌坏死或肌炎。此类感染因其发展急剧，预后严重。引起本病主要的有产气荚膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌、溶组织杆菌等。感染发生时，往往不是单一细菌，而是几种细菌的混合。各种细菌又有其生物学的特性，根据细菌组合的主次，临床表现有所差别，有的以产气显著，有的以水肿显著。这些细菌在人体内生长繁殖需具备缺氧环境。如开放性骨折伴有血管损伤，挤压伤伴有深部肌肉损伤、上止血带时间过长或石膏包扎过紧，邻近肛周、会阴部位的严重创伤，继发此类感染的概率较高。
[临床表现]
创伤后并发此症的时间最早为伤后8～10h，最迟为5～6d，通常在伤后1～4d。临床特点是病情急剧恶化，烦躁不安，夹有恐惧或欣快感；皮肤、口唇变白，大量出汗、脉搏快速、体温逐步上升。随着病情的发展，可发生溶血性贫血、黄疸、血红蛋白尿、酸中毒，全身情况可在12～24h内全面迅速恶化。
病人常诉伤肢沉重或疼痛，持续加重，有如胀裂，程度常超过创伤伤口所能引起者，止痛剂不能奏效；局部肿胀与创伤所能引起的程度不成比例，并迅速向上下蔓延，每小时都可见到加重。伤口中有大量浆液性或浆液血性渗出物，可渗湿厚层敷料，当移除敷料时有时可见气泡从伤口中冒出。皮下如有积气，可触及捻发音。由于局部张力，皮肤受压而发白，浅部静脉回流发生障碍，故皮肤表面可出现如大理石样斑纹。因组织分解、液化、腐败和大量产气（硫化氢等），伤口可有恶臭。局部探查时，筋膜张力增高，切开筋膜时，肌肉迅速膨出，砖红色，失去收缩力，切面可不出血。
[诊断与鉴别诊断]
1.诊断
因病情发展急剧，重在早期诊断。早期诊断的重要依据是局部表现。伤口内分泌物涂片检查有革兰阳性染色粗大杆菌和X射线检查显示患处软组织间积气，有助于确诊。
2.鉴别诊断
诊断时应与下列疾病进行鉴别：①组织间积气并不限于梭状芽孢杆菌的感染。某些脏器如食管、气管因手术、损伤或病变导致破裂逸气，体检也可出现皮下气肿，捻发音等，但不同之处是不伴有全身中毒症状；局部的水肿、疼痛、皮肤改变均不明显，而且随着时间的推移，气体常逐渐吸收；②一些兼性需氧菌感染如大肠杆菌、克雷白菌的感染也可产生一定的气体，但主要是CO2，属可溶性气体，不易在组织间大量积聚，而且无特殊臭味；③厌氧性链球菌也可产气，但其所造成的损害是链球菌蜂窝织炎、链球菌肌炎等，全身中毒症状较轻，发展较缓。处理及时，切开减张、充分引流，加用抗生素等治疗，预后较好。
[治疗]
一经诊断，需立即开始积极治疗。越早越好，可以挽救病人的生命，减少组织的坏死或截肢率。主要措施如下。
1.急症清创
术前准备应包括静脉滴注大剂量青霉素、输血等。准备时间应尽量缩短。深部病变往往超过表面显示的范围，故病变区应做广泛、多处切开，包括伤口周围水肿或皮下气肿区，术中应充分显露探查，彻底清除变色、不收缩、不出血的肌肉。因细菌扩散的范围常超过肉眼病变的范围，所以应整块切除肌肉，包括肌肉的起止点。如感染局限于某一筋膜腔，应切除该筋膜腔的肌群。如整个肢体已广泛感染，应果断进行截肢以挽救生命。如感染已部分超过关节截肢平面，其上的筋膜腔应充分敞开，术后用氧化剂冲洗、湿敷，经常更换敷料，必要时还要再次清创。
2.应用抗生素
首选青霉素，常见产气荚膜梭菌中对青霉素大多敏感，但剂量需大，每天应在1000万U以上。大环内酯类（如琥乙红霉素、麦迪霉素等）和硝唑类（如甲硝唑、替硝唑）也有一定疗效。氨基苷类抗生素（如卡那霉素、庆大霉素等）对此类细菌已证实无效。
3.高压氧治疗
提高组织间的含氧量，造成不适合细菌生长繁殖的环境，可提高治愈率，减轻伤残率。
4.全身支持疗法
包括输血、纠正水与电解质失调、营养支持与对症处理等不可或缺。
5.预防
本症的发生有一些规律性，对容易发生此类感染的创伤应特别注意。如开放性骨折合并大腿、臀部广泛肌肉损伤或挤压伤者、有重要血管损伤或继发血管栓塞者；用止血带时间过长、石膏包扎太紧者。预防的关键是尽早彻底清创，包括清除失活、缺血的组织、祛除异物特别是非金属性异物、对深而不规则的伤口充分敞开引流（避免无效腔存在）筋膜下张力增加者，应早期进行筋膜切开减张等。对疑有气性坏疽的伤口，可用3%过氧化氢或1:1000高锰酸钾等溶液冲洗、湿敷。挫伤、挤压伤的软组织在早期较难判定其活力，24～36h后界限才趋明显，这段时间内要密切观察。对腹腔穿透性损伤，特别是结肠、直肠、会阴部创伤，也应警惕此类感染的发生。上述病人均应早期使用大剂量的青霉素和甲硝唑。
