手术要点：受体心脏保留左心房后壁、右心房后壁和侧壁。供心左心房后壁的4条肺静脉口剪通与受体左心房吻合。供心的右心房自下腔静脉口前壁中部向右心耳剪开，与受体的右心房吻合。吻合顺序为左心房→右心房→主动脉→肺动脉。由于受体的心脏经常因病变而扩大，很多情况下供、受体的心脏体积相差较大，吻合不易。可将受体的左、右心房下缘缝合折叠至合适口径后再进行吻合。
优点及不足：该术式最大的优点是2条腔静脉和4条肺静脉通过2个吻合口连于供心，手术操作简单。但同时也出现了许多与之相关的并发症。术后早期缓慢性心律较多见，主要由于窦房结功能不全所致，可能有以下原因：（1）供心右心房切口距房间沟较远，吻合后窦房结易扭曲。（2）术中损伤窦房结及（或）窦房结血供。术后晚期心房颤动、心房扑动发生率较高，可能与心房增大变形及右心房压增高有关。术后血流动力学紊乱也有发生，由于受体的窦房结尚有功能，术后受体不协调的残余心房运动将影响整个心脏的运动而导致血流动力学紊乱，从而出现房室瓣反流。有学者发现90%的患者术后出现三尖瓣反流。其原因有：（1）右心房扩大及形状的改变。（2）供、受体心房不协调收缩所引起的房间隔不规则摆动。（3）早期右心室扩张及功能不全。（4）各种原因所致的三尖瓣腱索结构破坏。（5）三尖瓣瓣环扩张。此外，术后还可出现肺动脉高压、二尖瓣反流等并发症。
（2）全心原位心脏移植术
手术要点：受体的上、下腔静脉插管尽量远离心脏。切除受体全部心脏，仅于左、右肺静脉周围留一小块心房袖。供心上、下腔静脉尽量保留充分，于左心房后壁将左、右两边的肺静脉口分别剪通与受体的左心房袖吻合，吻合顺序为左右肺静脉→上腔静脉→下腔静脉→肺动脉→主动脉。
优点及不足：该术式上、下腔静脉直接吻合，右心房的大小和形状保持正常，避免了标准原位心脏移植术中右心房增大变形所致的各种并发症。左心房采用带左、右肺静脉的心房袖吻合，较标准原位心脏移植术的左心房变化小，更符合生理要求，故患者早期存活率明显提高，血流动力学指标也明显改善，房室瓣反流、心动过缓的发生率及由此而致的起搏器的使用率明显下降，临床效果理想。
该术式吻合口较多，且左、右肺静脉位置较深，手术难度大。另外，因为胸腔内下腔静脉很短，在下腔静脉直接进行插管较为困难，切除受体的心脏后，所剩的下腔静脉残端更短，使下腔静脉吻合的难度增加。
（3）双腔原位心脏移植术
手术要点：供、受体的上、下腔静脉及右心房的处理类似于全心原位心脏移植术，左心房的操作类似于标准原位心脏移植术，切除受体的右心房，保留左心房后壁。吻合顺序为左心房→上腔静脉→下腔静脉→肺动脉→主动脉。
优点及不足：该术式保留了右心房的完整性，从而使与右心房吻合相关的并发症明显减少。有学者发现该术式患者的右心房压较低，临床效果明显优于标准原位心脏移植术，且由于保留了右心房的完整性，维持了心房的正常搏动，使它对心脏排血的促进作用得以保留。
受体左心房后壁的保留使手术操作较全心原位心脏移植术简便，缩短了手术时间。
由于受体的右心房及窦房结已被切除，因此左心房残余部分将无明显的节律性收缩，这部分组织将随着供心左心房的运动而出现被动的反常运动，尽管不明显，但对血流动力学仍有不利影响。有学者发现，尽管双腔原位心脏移植术有不少方面优于标准原位心脏移植术，但二尖瓣反流的发生率无明显差别，这可能与保留受体的左心房后壁有关。
2.围手术期的并发症
心脏移植术后的并发症不仅有一般心血管外科手术后的并发症，由于和移植有关，还有排异反应所引起的并发症及使用免疫抑制剂所产生的副作用。从术后发生时间来看，有早期和晚期并发症之分。
（1）移植心脏的右心衰竭：单纯右心衰竭是心脏移植后早期最常见的并发症之一，表现为在停止体外循环后肉眼观察右心膨胀，收缩无力，在使用心肌收缩药物后，尽管左房压力正常或偏低，但中心静脉压在正常水平以上，心率很快，＞120/分钟。据国际心肺移植协会统计，心脏移植术后早期死亡者中，19%是右心衰所致。单纯右心衰竭的原因很多，主要有以下几种：（1）肺动脉高压受体在长期的心衰情况下，肺动脉阻力不同程度地增加，引起肺动脉压力偏高，所以心衰患者在晚期均有不同程度的肺动脉高压。如受体的肺血管阻力很高，而供心来自健康正常心脏的脑死亡患者，也就是说，供心的右心在离体以前一直处于正常或低负荷状态，一旦植入受体体内，移植的心脏必须超负荷工作，表现为增加收缩力，加快收缩频率，以搏出最大的容量，如失代偿则可以引起右心衰竭。（2）心肌缺血耐受性低，由于右心的心肌壁较左心肌壁薄，耐受缺血的时间比左心短，缺血后心肌功能的恢复也比左心差。在供心运输过程中，缺血时间过长或心肌保护液使用不当，再加上心肌缺血后的再灌注伤害，均可造成右心衰竭。
（3） 右冠状动脉内进入气栓，移植手术后排气方法不当、排气时间过短均可使残留在供心内的气泡进入位置处于最高的右冠状动脉窦内，造成右心肌供血不足。
如术中或在停体外循环时已发现有右心衰竭的征象（表现为中心静脉压高，肉眼观察右心过度膨胀、收缩无力，测试肺动脉压力高于正常，而左房压相对正常甚至偏低），此时不要急于停止体外循环，而要继续并行辅助1—2小时，对于单纯的右心衰竭，可以延长体外循环时间，一般都有效。体外循环时间延长也可以使残留在右冠状动脉内的气栓排出。
右心衰导致右心室的扩大、心肌供血不足、收缩力下降、肺血流减少、室间隔左移，从而引起左心室充盈不良和体循环心排量减少，其治疗原则是：（1）通过维持适当的主动脉压力，改善冠状动脉供血。
（2）减少右心室的前负荷，以减轻右心室的扩张。（3）降低肺循环阻力以减少右心室的后负荷。（4）降低心室和全身氧耗。如术前已确知受体有肺动脉高压，在开放升主动脉后即开始使用降低肺阻力的药物，甚至可以常规使用一氧化氮（NO），在成人肺阻力超过10Wood，在小儿超过4Wood是绝对的心肺移植禁忌证。及时采取上述的治疗措施都可以克服。在使用减低肺血管阻力药物的同时，增加心肌收缩剂。
一般停止体外循环后，左房压力正常或偏低，平均动脉压力超过75mmHg，舒、收压差大于30mmHg以上，心电图正常并显示供心的窦性心律，中心静脉压不超过12mmHg，右心不胀，收缩有力，均表示右心功能已趋正常。
药物治疗一般列为首选。常用正性肌力药和肺血管扩张药。正性肌力药中常用异丙肾上腺素和多巴酚丁胺；扩血管药物有前列腺素类、磷酸二酯酶抑制剂（氨力农、米力农）、α 受体阻滞剂（酚妥拉明、肼苯哒嗪）、腺苷和一氧化氮（NO）。除NO 吸入外，其他血管扩张剂均可导致不同程度的低血压，从而减少冠状动脉血流，加重右心衰竭，因此在进行扩血管治疗时，要注意维持患者体循环血压稳定和冠状动脉充分的灌注。
异丙肾上腺素适用于右心衰伴有肺循环阻力升高的患者。其缺点是可致心律失常并增加心肌耗氧量，因此一般用于病程早期。在与其他肺血管扩张剂合用后逐渐减量，以避免突然停药后肺动脉阻力的迅速回升。米力农为磷酸二酯酶抑制剂，其在增强心肌收缩的同时，还有血管平滑肌松弛作用，因而不会增加心肌耗氧量。前列腺素E2（PGE2）和前列腺环素（PGIZ）均为短效强力肺血管扩张剂，可以有效降低肺循环阻力和减轻右心室后负荷。PGE2静脉注射后，经第一次肺循环几乎全部代谢，因此对体循环血压影响较小。其对肺动脉高压的逆转效果强于硝普钠和硝酸甘油。有学者报道，应用PGE2后，心脏移植术后肺动脉高压患者病死率已接近无肺动脉高压患者。对儿童心脏移植患者，有学者主张在脱离体外循环后尽早应用PGE2和米力农，以预防术后肺动脉高压和右心衰竭的发生。PGIZ 可增加每搏输出量，其扩血管作用强于硝酸甘油和硝普钠，但对体循环的影响也较后二者更明显，为避免此副作用，可通过雾化吸入给药，使其作用局限于肺血管，效果较好。一氧化氮（NO）在生理状况下即可由内皮细胞合成和释放，具有强大的选择性扩张肺动脉的作用，在有效降低肺循环阻力的同时，对体循环血压无不良影响。外源性NO 吸入已经成为心脏移植术后逆转肺动脉高压和纠正右心衰竭的重要治疗措施。多数学者主张在心脏移植术后立即吸入NO 以预防右心衰竭，NO 作为吸入剂还可以扩张通气较好的肺组织的血管，从而优化肺的通气/血流比率，减少肺内分流，改善患者的低氧血症。
经过优化右心室前负荷和大剂量药物治疗（包括NO 吸入）右心衰仍不能纠正时，应考虑开始右心室辅助循环支持。目前临床应用的右心辅助方法有肺动脉内气囊泵反搏、应用右心辅助装置和体外膜肺氧合（ECMO）。肺动脉内气囊泵反搏因其临床疗效不显著、并发症较多且置入不方便，近年来已很少应用。右心辅助装置常用的有Abiomed BVS5000型血泵和Thoratec 血泵，二者均为体外型辅助循环泵，其连接方式为右心房或右心室肺动脉，可以减轻右心室工作负荷和氧耗的50%—80%，使损伤的心肌有机会得到恢复。右心辅助装置的优点是不需要氧合器和专人管理，输出的血流有一定搏动性，在患者病情稳定后可保持清醒。应用Thoratec 血泵支持的患者还可下床进行一定的活动，便于护理，但右心辅助装置只适用于需要单纯循环支持的患者。ECMO的装置主要包括血泵和膜式氧合器。血泵多采用离心泵，在新生儿和婴幼儿也可采用滚压泵。ECMO的连接方法比较多，可为右心房肺动脉左心房，或股静脉股动脉，或颈静脉颈/无名动脉。其功能包括呼吸支持和循环支持，适用于呼吸衰竭、右心衰竭、左心衰竭或全心衰竭的患者。但ECMO 要求患者严格卧床，进行长期呼吸循环支持的患者护理比较困难，而且需要由专人管理机器，定期更换氧合器。
尽管心室辅助装置在临床实践中不断得到改良，但长期应用仍可发生出血、栓塞、多器官功能衰竭等并发症。目前应用右心辅助装置患者的生存率为20%—30%，应用ECMO 患者的生存率约40%。有学者报告，将右心辅助装置与PGE2、NO 联合应用，可明显改善患者的预后。为提高右心室辅助的效果，临床实践中应注意：（1）一旦具备指征应尽早应用，避免重要脏器（肝、肾）的不可逆损伤；（2）右心室辅助装置应附加超滤或透析装置；（3）病程早期适当镇静，以减少患者氧耗；（4）循环支持要维持到患者血流动力学指标和脏器功能明显恢复。
（2）出血：心脏移植后的早期出血多为外科原因所致。心脏不仅是一个具有压力而且是一个持续运动的器官。在心脏移植的四个吻合口均因为有压力和心脏的舒缩活动而引起出血。导致出血的可能是吻合缘组织的薄弱如左心房后壁、肺动脉壁吻合时撕裂，或由于连续缝合的线抽拉不紧，缝线距离过宽，针眼漏血。一旦停止体外循环拔管后再检查左心房后壁是否出血或再重新补针则相当困难，甚至会由于引起心脏的牵拉挤压而造成三度房室传导阻滞。为避免此情况，在开放循环、恢复心跳后，首先要将心脏反转过来检查一下左心房吻合的情况，及时处理疏漏。其他三个吻合口易于检查和处理。术后早期出血要重视和及时处理。对一般的心脏移植即术前未经受过其他任何心脏手术的，如术后10小时之内引流管引出的血超过1500ml即被视为再开胸止血的适应证。当然，及时检查各种凝血机制的功能是必不可少的。如不及时处理，术后出血是最会影响心脏功能的并发症。
术后晚期出血很少见。一般指手术后3天或更晚些日子出血，由于此时胸腔引流管已经拔除，一旦出血都因心包填塞而情况紧急。晚期出血的原因很难确定，多为凝血机制障碍造成，但某些免疫抑制剂也会影响凝血机制。如出现心包填塞症状，要立即诊断和外科处理，放置引流管。开胸止血很难找到出血点。
（3）感染：和一般心胸血管外科一样，感染在心脏移植过程中也是一个值得关注的严重并发症。心脏移植后的感染可以是全身性、局部性，也可以是涉及某一系统的。心脏移植患者术后引起感染毫无疑问与免疫抑制剂的使用有关，特别是手术后早期较大剂量的应用了各种免疫抑制剂的患者。这些不同药理机制的免疫抑制剂大大地降低了患者免疫能力，尤其是术后持续使用的糖皮质激素类药物，其促进大量蛋白质的分解，影响了免疫细胞的正常代谢和抗体的形成，使心脏移植后的患者容易感染正常普通人不易感染或致病的不同病菌、病毒、真菌。
大多数终末期心力衰竭患者，由于心力衰竭引起各系统功能不同程度的减退，体质较差，甚至营养不良，长期卧床，甚至在心脏移植前已有潜在的致病菌侵入或病灶的存在，故在使用免疫抑制剂后，极易发病和受各类病菌的侵袭。此外，等待心脏移植的患者在等待期不同程度地使用了大量各种抗生素，或做治疗用或做预防用，使各种病菌产生了耐药性而且极易产生各种混合感染。
感染是心脏移植后最常见的并发症，如全身严重感染，一旦发生，病死率可高达50%。和外科手术有关的严重感染有细菌性胸骨炎和心包胸腔内感染，此种感染可发生在手术后早期患者还在监护病房、进行插管控制呼吸时。最早的可在术后第三天出现症状，这种最早的心包胸腔内感染都较严重，表现为手术后患者有持续的高烧，白细胞计数高达正常数倍。如已拔除心包引流管，则可出现大量心包积液，甚至心包填塞。
