（4）供心衰竭：主要是指供体在植入体内后无正常心脏功能作用，可以是全心的，也可以是单一心室的功能不全。当然，这种衰竭是指早期的，即植入体内后30天内。其原因可以是供体本身引起的，也可以是因受体因素影响，还包括心肌保护方法和供心在运送过程中的保护措施、手术技巧等问题。由于血型的匹配，如受体有淋巴细胞毒素抗体，但和供体抗原交叉试验阴性也即除去“免疫因素”，一般因为急性排异引起的供心衰竭很少见。供心缺血的时间越短则心肌损害越少，植入体内后的心肌功能恢复也越快、越好。但由于供心的短缺，有的供心需长途运输，缺血时间很长，超过了一定的极限即会造成心肌损害，导致植入的心脏在恢复循环后无收缩状态或收缩无力。供体的年龄差异，供体在脑死亡前的一般状况，供心在离体前的功能及耐受缺血程度都是不可选择的，所以对于供心缺血极限无统一标准，德国心脏中心（柏林）移植经验表明，供心在常规心肌保护（如UW 液、HTK液等）和运输下，缺血时间在4小时之内是安全的，极限不宜超过5小时。LomaLinda医院的小儿供体心肌保护运输可达8小时。如果由于供心缺血时间超过了一般平均缺血时间，心肌损害导致的供心衰竭表现为：在开放循环后，即使长时间并行体外循环辅助（4—8小时），心肌仍无收缩，无供心的窦性心律，即使应用起搏器起搏心跳并使用大剂量的心脏收缩药，也不能在停止体外循环后维持全身循环。
表现为心电图异常，左右心房压均超过正常值，但平均动脉压力仍不足维持正常需要的70—75mmHg以上，术中食管超声检查显示心脏在负荷的情况下，左右心室收缩无力。处理方法：长时间体外辅助并行循环十几个小时、甚至更长时间，然后使用主动脉内球囊反搏。实在无效的情况下，进行左右心脏辅助装置的移植，等待供心的心功能恢复。在使用机械辅助装置后7—14天，供心的心功能仍不能恢复即应该准备再移植。
3.心脏移植物血管病变
随着心脏移植受体的不断增加和存活期的不断延长，心脏移植物血管病变（CAV）越来越受到心脏外科医生的重视。CAV是影响受者长期存活的主要因素，也是导致受者在移植术后1年死亡或再次心脏移植的主要原因。CAV是一种加速型冠状血管阻塞性疾病，心脏表面和心肌内的冠状动、静脉均出现病变，此病选择性地侵及移植物的血管床，包括供心的主动脉，而不累及受者的其他血管。
（1）病理学特点：对人类移植心脏的冠状动脉病理检查发现，CAV 不完全相同，既有同心圆状纤维性内膜增厚，也有与自然发生的动脉粥样硬化相似的病变。移植后早期，以弥漫性内膜增厚或血管炎症为主；移植后晚期，整个血管都有平滑肌细胞增生，大量胶原纤维和蛋白多糖等结缔组织基质形成，以及细胞内外脂质积聚，出现粥样硬化斑块或显著内膜增厚，弹力纤维层除了有细小的断裂，基本保持完整。当冠状动脉发生内膜增厚时，并不马上引起管腔狭窄，这时血管产生代偿性扩张重塑，只有当内膜增厚占主导时，才出现管腔狭窄。
在心脏表面动脉主干或其分支阻塞前，常发生心肌内小动脉的阻塞，引起点状的心肌梗死。
（2）发病机制：CAV的确切发病机制尚未完全阐明。目前认为，主要是由免疫介导的、多种非免疫因素参与的、反复血管内皮损伤及随之发生的修复反应，最终导致血管阻塞。内皮细胞是血管壁功能的主要执行者，正常情况下，内皮细胞能通过膜受体途径感知血流动力学变化和血液传递的信号，在接受刺激后合成和分泌多种血管活性物质，具有抗血栓形成、抑制白细胞粘附、调节血管舒缩及抑制平滑肌细胞增殖作用。
一些证据表明，CAV 主要是一种免疫介导的疾病，如CAV 仅局限于移植物的动静脉，只发生在组织相容性错配的动物模型，而同基因移植模型不发生CAV。CAV的最初事件可能是一种亚临床的移植物血管内皮损伤，人类心脏移植后，针对HLA抗原和血管内皮细胞抗原出现的体液或细胞反应是造成内皮损伤的潜在根源。在发生CAV的冠状动脉壁内发现有淋巴细胞增殖，这些淋巴细胞多为CD+4和CD+8细胞，引发细胞免疫反应。近年来，通过基因工程使动物的主要组织相容性复合物（MHC）基因敲除，再移植以MHC确定的移植物，在研究CAV的发生机制中将起巨大作用。
缺血和再灌注损伤一直被认为是移植后内皮损伤的早期且短暂的协同因素，开始可能是微血管内皮细胞的激活，然后过客白细胞和巨噬细胞被氧自由基激活，活化的细胞再释放氧自由基和其他侵袭性介质，如蛋白酶、细胞因子和烷类，它们具有趋化攻击宿主白细胞的作用。因此，在缺血再灌注损伤后出现的结果是，大量各种氧化分子和侵袭性介质造成网状结构的相互作用，由最初的内皮损伤演变为间质的损害。
巨细胞病毒（CMV）感染可能在人类CAV的发病中起重要作用，但确切关系尚不清楚。此外，引起传统冠状动脉粥样硬化的易患因素，如高血压、高血脂和糖尿病，在CAV的发生和发展中也会起一定的作用。
（3）诊断：CAV的临床表现与传统的冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）有很大不同。因为供心的自主神经已被切断，尽管可部分地恢复神经支配，但大多数受者不出现与心脏缺血或心肌梗死相关的典型心绞痛症状，其临床表现常常是无症状的心肌梗死、室性心律不齐、充血性心力衰竭或猝死，容易造成误诊和延误治疗。目前诊断主要依靠冠状动脉造影和冠状动脉内超声检查。冠状动脉造影是诊断的有效手段，具有特异性，造影发现冠状动脉主要分支的任何一支，或其第一级分支管腔内径减少达50%以上时，可以明确诊断。
（4）预防与治疗
开发使用新型免疫抑制剂：心脏移植术后，在使用环孢素A（CSA）或他可莫司（FK506）时，联合应用霉酚酸酯（MMF）可抗平滑肌细胞增生，防止CAV的发生，或延缓CAV的进程。雷帕霉素可阻断细胞周期过程，从而干预各种细胞的增殖，包括B淋巴细胞和平滑肌细胞，能显著改善大鼠CAV 模型的动脉内膜增厚。
应用血管扩张剂：因为心脏移植受者几乎都存在发展成高血压的危险，所以术后都需要应用血管扩张剂。钙通道阻滞剂能使血管平滑肌内皮舒张因子的作用增强，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）不仅可以减少血管紧张素II的生成，还能增加局部血管缓激肽的浓度，从而激活左旋精氨酸/一氧化氮径路，说明这两种药物不仅具有扩血管作用，还可减轻内膜的增生。
降低血胆固醇：人们已经认识到，高血脂在CAV 发病中起重要作用，因此对心脏移植受者都应使用降血脂药物。最常用的为羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂类，也就是他汀类。该类药物除了降血脂作用外，与环孢素合用时，还可提高环孢素的药效，增强其免疫抑制效率，在分子水平，他汀类药物具有免疫调节作用，而不影响血流动力学。
经心肌激光再血管化（CDE）：CDE技术可使心肌直接得到灌注，为CAV 患者提供了一种治疗方法，这种方法不再依靠心脏表面的冠状动脉，比较适合于弥漫性血管病变患者，但其远期效果不够理想。
经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（PTCA）与冠状动脉内支架技术：PTCA和冠状动脉内支架适用于CAV 呈局限斑块的患者，短期疗效是肯定的。与PTCA较高的再狭窄率相比，冠状动脉内支架的远期效果更令人满意。
再次心脏移植：一些学者为CAV 严重的受者进行了再次心脏移植，结果发现患者的死亡率较高，其原因为高致敏状态、术后常需使用机械辅助和外科并发症较多。考虑到供心来源有限，有的移植中心不提倡再次移植。
三、建议阅读的书目和文献
1.夏求明，主编。现代心脏移植。人民卫生出版社。2000年。
该书着重介绍了现代心脏移植的发展史、免疫学、手术适应证、禁忌证、手术方法及围手术期的监护和免疫抑制治疗等各方面知识，具有相当的权威性和指导性，全书除了文字介绍外还配有大量的图片，使全书图文并茂。
2.廖崇先，主编。实用心肺移植学。福建科学技术出版社。
2003年。
该书从基础免疫学、病理学和临床等角度，系统介绍了心肺移植的适应证、手术技巧、术后并发症等方面的内容，并配以图表加以说明，作为一本心肺移植的专著，内容涵盖国内外心肺移植中的理论和实践问题，反映了我国近年心肺移植的成就，是一本实用型临床参考书。
3.NicholasR.Banner［英国］，主编。肺移植。第二军医大学出版社。2005年。
本书就现代肺移植的原则和实践进行了翔实阐述。内容囊括了需要进行肺移植的肺血管和肺实质疾病，以及肺移植病人多学科治疗的方方面面，最后一部分对重度呼吸衰竭将来的治疗发展进行了展望。
（第三十四节）肺移植基础和临床进展
一、前沿学术综述
1963年美国第1例临床肺移植成功，病人仅生存18天。在以后的20年中，肺移植始终处于低潮，全世界共报道人肺移植40例，其中仅1例生存10个月。20世纪80年代初，新型高效免疫抑制剂环孢素A开始广泛应用于器官移植临床，使肺移植与其他脏器移植一样，进入了一个活跃的发展期。1981年，美国首次为原发性肺动脉高压的病人成功地进行了临床心肺联合移植，病人获长期生存。1983年，加拿大多伦多移植组为一肺囊性纤维化病人成功进行了单肺移植，上世纪80年代末该移植组又成功完成了人双肺移植。至此，人单肺、双肺及心肺联合移植3种主要术式均在临床相继获得成功，肺移植已真正成为临床上各种晚期肺部疾病的有效治疗手段。截至2001年8月，国际心、肺移植登记处报告，全球约有161、148、126个移植中心分别开展单肺、双肺、心肺联合移植，其中单肺移植7204例，双肺移植5420例，心肺联合移植2861例。肺移植1、3年生存率分别已达73%、57%。
随着提高单肺移植生存率经验的增加，使用单肺移植的技术分别移植每一侧肺，使双肺移植变得简单而安全。横断胸骨的双侧开胸，可以相继切除和植入每一侧肺，多数情况下不需要体外循环，实际上就是需要体外循环也只是短时间的部分转流，不需要缺血性的心停跳。目前双侧序贯式移植技术已被普遍采用，只有一两个中心仍然使用整块肺移植技术，并在移植时用血管吻合直接重建支气管循环。
近年来另一个新进展是应用肺移植治疗原发肺动脉高压或艾森曼格综合征同时修补心内畸形，肺移植减轻右室后负荷后可以促进心室功能的恢复，从而无须行心肺移植。单肺移植术后肺灌注扫描发现，移植肺接受超过80%的血流灌注而没有不利影响，这些都支持新移植肺能够耐受绝大部分（如果不是全部）心输出量的观点，肺动脉高压单肺移植术后心功能恢复良好。
活体肺叶移植术拓宽了供肺的来源，但其只适用于儿童和体型较小的成人（体重20—50kg）终末期肺部疾患，主要是囊性肺纤维化，特别是在急性肺衰竭又没有合适的供体时，常用肺叶为双侧下肺叶，术后供体的FEV1、用力潮气量平均下降约20%，从与患者ABO 血型相容的亲属身上取一肺叶进行移植，使用较多的是双肺下叶。要求供者肺叶比受者肺叶大，以适应肺叶移植受者胸腔；必须有足够的支气管、肺动脉、肺静脉袖口与患者吻合。
随着肺移植经验的不断积累，移植术式日臻完善，适应证不断拓宽，肺保存方法获得改进，排异的诊断治疗及术后并发症的控制均获得明显进步。
二、临床问题
1.肺移植的适应证与禁忌证
（1）病例入选标准：（1）年龄在65岁以下，没有明显肺外疾患；（2）泼尼松每天用量不超过15mg；（3）既往5年内无恶性疾患；（4）移植前一般情况良好，胜任肺功能检查，能理解和服从移植后的内科治疗；（5）无吸烟、饮酒、服违禁药；（6）没有明显精神病发作；（7）有足够的经济来源，支付移植费用。
（2）适应证
单肺移植术：65岁以下无肺部感染的肺实质性疾病，如特发性肺纤维化、肺气肿；可治性先天性心脏病伴继发性肺动脉高压；无严重心力衰竭的肺血管性疾病。
双肺移植术：60岁以下囊性肺纤维化、严重疱性肺气肿、支气管扩张及无严重心力衰竭的肺血管性疾病。
心肺移植术：55岁以下原发性肺动脉高压及不能矫正的各种先天性心脏病所致继发性肺动脉高压；晚期肺实质性疾病合并心功能不全；Eissenmenger综合征、原发性肺动脉高压继发严重心力衰竭、囊性肺纤维化或双侧支气管扩张所致肺脓毒性感染等。
活体肺叶移植术：适用于儿童和体型较小的成人终末期肺部疾患，主要是囊性肺纤维化，特别是在急性肺衰竭又没有合适的供体时，常用肺叶为双侧下肺叶。
（3）禁忌证
在以下情况不宜进行肺移植：（1）正在吸烟或吸毒或有不服从治疗的记录；（2）肝功能不全或门脉高压；（3）严重营养不良；（4）既往的手术致胸膜广泛粘连；（5）依赖机械通气（无创性机械通气除外）；（6）呼吸道存在耐药菌；（7）肺曲霉菌病伴广泛的胸膜反应者；（8）HIV 阳性，乙肝抗原阳性，活检证实的丙肝；（9）进展性的神经肌肉疾病；瑏瑠有症状的骨质疏松症。
2.肺移植供肺的选择和术前处理
（1）供肺选择：供肺选择遵从以下标准：（1）ABO 血型相同，目前国际上公认肺移植HLA配型可以不完全一致；（2）年龄＜50岁，既往无原发性肺部疾病及胸部手术史；（3）血气交换正常，吸入氧浓度比值（FiO2）＞1.0，呼气末正压（PEEP）＞ 0.68mmHg时，PaO2≥301mmHg；（4）支气管镜检查支气管树结构正常，无脓性分泌物及血液或胃内容物；（5）没有胸部创伤或肺挫伤；（6）供肺的一侧既往没有手术史；（7）系列X线胸片正常，胸腔横径与纵径相匹配。
