（8）控制高血压：钙通道阻滞剂治疗肾移植后高血压特别有效，因为钙通道阻滞剂可以有效地降低血压，同时可以改善使用CsA后所产生的人球动脉狭窄继而出现的肾血流量和肾小球滤过率的下降。
使用钙通道阻滞剂的病人1年移植物存活率较高。加用钙通道阻滞剂是否对移植物长期存活有益目前还不清楚。血管紧张素转化酶抑制剂可以扩张传出动脉而降低肾小球高血压。
（9）减少缺血和再灌注损伤：脑死亡时引起大量的儿茶酚胺和细胞因子释放，同时内分泌调节紊乱，构成了可干预的潜在性区域。
理想的手术技术可以减少温缺血时间，而缩短冷缺血时间也提高了移植效果。有报道在灌注尸体肾前，使用超氧化物自由基清除剂联合人类超氧化物歧化酶，可以减少急性排斥反应，延长移植物存活时间。
7.肾移植术后并发感染及防治
感染是肾移植术后最常见的并发症，也是肾移植患者死亡的最主要病因。因此对肾移植患者感染进行积极预防和治疗是移植医生所需要面临的重大课题。
（1）肾移植术后感染易发原因：接受肾移植的尿毒症患者术前体液免疫及细胞免疫功能低下，营养不良发病率高，合并糖尿病，透析等易导致感染；肾移植术后由于大剂量激素及免疫抑制剂的使用、围手术期各种创伤性操作和导管留置，广谱抗生素的使用等原因，使术后感染发病率较普通手术患者明显升高，可达13%—70%。
（2）肾移植术后肺部感染：由于强效免疫抑制剂的临床广泛应用，肾移植术后肺部感染发生率明显上升，成为肾移植术后感染患者主要的死亡原因。在免疫机制正常的宿主中极少产生感染的真菌、巨细胞病毒、卡氏肺孢子虫等已被证实为肾移植肺部感染的常见病原体。由于潜在的可能病原体种类多，痰和血培养的阳性率低，临床表现和X线检查缺乏特异性，都给诊断和治疗带来了很多困难。肾移植术后肺部感染发生在术后1个月内者，多为移植前已存在的潜在感染，因术后免疫抑制治疗而诱发；术后6个月以上则多为社会上传播的流感、肺炎链球菌肺炎，及长期大量免疫治疗而并发的致命的机会感染。
疑有肺部感染时，应及时做痰培养及血细菌、真菌、厌氧菌、结核菌培养，以找到病原学依据；对有些诊断困难者，还可做纤维支气管镜刷检、开胸肺活检等侵入性检查。非特异性细菌感染仍然为首要的致病原因，细菌学统计研究显示：最多见的感染菌株是绿脓杆菌，其他菌种如肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、阴沟杆菌等也常见，且感染细菌的耐药性逐渐增强，在病原学检查结果回报前，根据经验选取抗生素治疗是必须的。应该首先考虑针对包括绿脓杆菌在内的药物，同时兼顾革兰阳性球菌。根据药敏试验结果，再选择对该细菌高度敏感的抗生素，足量、足疗程使用。严重的肺部感染往往是多种病原体的混合感染，常要联合用药，要根据肾功能调整药物剂量并注意药物联合的肾毒性作用及各种药物对免疫抑制剂的影响，在治疗过程中，对免疫抑制剂也要做必要的调整。
（3）巨细胞病毒感染：肾移植术后巨细胞病毒感染发生率为50%—70%，多发生于手术后2—4个月，无临床症状者称隐性巨细胞病毒感染，其中10%—30%可发展为有临床症状的巨细胞病毒感染，由于感染的病原体比较温和，应用免疫抑制剂治疗限制了机体的免疫反应，从而使得疾病过程表现隐匿。临床上常有发热、乏力、白细胞减少和咳嗽等，可出现肺炎、肝炎、胃肠道溃疡、关节炎、胰腺炎、视网膜炎、脑炎等。以巨细胞病毒性肺炎最常见，通过实验室查血CMVDNAPCR，或外周巨细胞病毒抗原测定阳性，在排除其他感染后，结合X线征象可做出巨细胞病毒的诊断。X线征象首先为肺纹理增多、增粗、边缘模糊，进一步发展为肺泡实变，肺部病灶快速地扩展到全肺，肺野内弥漫分布斑片状阴影，整个肺野透光度下降呈毛玻璃状改变。对巨细胞病毒感染可以磷甲酸钠治疗。预防性抗病毒治疗方案：
术后1周左右，用更昔洛韦每天0.5g，治疗2周。
（4）肾移植术后感染的预防：移植手术前应做全面检查，发现并消除感染病灶，术后加强呼吸道及创口护理，早期拔除导尿管、静脉插管。提高供肾质量，杜绝移植肾相关感染，减少移植肾功能延迟恢复的发生，综合使用免疫抑制剂，避免应用大剂量激素，选用窄谱抗生素预防感染。术后预防性使用抗病毒药物，必要时使用预防真菌药物。
对于不明原因的感染，严重感染应使用抗生素+抗霉菌+抗病毒联合治疗，同时积极查找病原体。免疫抑制剂方案应根据个体情况及感染病情及时调整。
8.肾脏移植的配型
良好的配型是保证肾脏移植成功的前提条件。现有的配型主要有以下几种：组织配型、HLA配型和PRA配型等。据美国器官共享联合网络（UNOS）的统计，影响移植肾长期存活的因素按程度排序依次为PRA、HLA抗原的错配，移植次数、移植前输血、供者年龄和种族差异。供者选择一般来讲以同卵孪生同胞间为最佳，其次依次为异卵孪生、兄弟姊妹、父母、血缘相关的亲属，最差的是无血缘关系的尸体供体。
（1）组织配型
ABO血型配型：血型测定意义与临床输血原则相同，供、受者血型要相容。O型血者可供给任何血型受者，AB型受者可接受所有血型的供者，A或B受者可接受同型或O型供肾，血型相同比相容要好。
淋巴细胞毒性试验：将供者的淋巴细胞与受者的血清共同孵育后，加入含有补体的兔血清，观察被杀死的淋巴细胞的百分数，超过10%者被认为是阳性。表明受者血清中存在着抗供者T细胞抗体，移植后易发生超急排斥反应。应用荧光染料和荧光显微镜可使本试验的灵敏度和准确度有所提高。
混合淋巴细胞反应（MLR）：将受者和供者淋巴细胞（经处理为单向，未经处理为双向）共同培养5天，加入3HTDR，12小时后观察细胞增殖情况，以了解供、受者的反应性。增殖的细胞少于8%为低反应性。MLR 试验可用于判断供、受者之间HLAD的相容性。
（2）HLA配型：生物学技术的发展使人类白细胞抗原（HLA）基因分型应用于临床成为可能。近年来，国外大样本尸肾移植分析显示，HLA相容程度对短期存活和长期存活均具有显著影响。HLA相符的程度越高，其肾移植后移植肾的存活率越高，而且随着存活期的延长，这种差异也有上升趋势，越是高水平的移植中心，这种差异越明显。根据肾移植的大量统计学调查估计，HLA基因区在肾移植中的重要性为：DR ＞ B＞ A＞ C＞ DP＞ DQ。在六位点配型中，不匹配数应少于三个，应尽量使HLADR 相配。
（3）PRA配型：由于各种原因引起的同种HLA免疫致敏，导致受者体内产生各种抗HLA抗原的抗体（群体反应性抗体，panelreactiveantibody，PRA）。这些预存抗体对移植肾形成天然抵抗，发生超急性排斥反应和加速排斥反应，使移植失败，降低移植肾存活率。
通过检测PRA，可以了解体内预存抗体水平，能反映患者的致敏状态，对预测排斥反应具有重要意义。PRA配型是将受者的血清同随机的普通人（一般30—40个人）的淋巴细胞做细胞毒试验，PRA大于50%时，移植肾的存活率明显下降。
9.供体缺乏的解决策略
（1）死亡尸体器官捐献：（1）有心跳死亡（脑死亡）器官捐献起源于欧美，我国正酝酿脑死亡立法；（2）无心跳死亡器官捐献为次要器官来源，必须解决下列问题：是否真正平等意义上的知情同意、自愿签字；是否在经权威途径认可死亡后才获取其器官；是否符合医疗原则（无菌、无损伤、病源学、原发病）和器官分配是否公平。
（2）活体器官捐献：亲属活体器官捐献目前正逐渐成为供体的主要来源。近来研究表明，活体供肾术后发生急性排斥率较尸体供肾更低，而移植肾存活率则明显升高。此外，活体供肾有很多优点，如对于受者来说可以缩短移植等待时间、增加供肾来源、更相近的HLA配型位点及择期手术移植肾损伤更小等等。据报道，美国在过去的10年里，经过不懈的努力已经让更多的人了解了活体供肾的方法和优点，并最终使得亲属供肾及非亲属供肾捐献数量分别较10年前增加了68%和10倍，现美国活体供肾已超过了尸体供肾。活体非亲属供肾较亲属供肾尽管有HLA错配率高的不利之处，但它较尸体供肾对移植肾有更小的手术损伤和缺血再灌注损伤等，并且可以大大增加供肾来源，有着广阔的发展前景。
在发达国家，许多大的移植中心腹腔镜供肾切取术的开展已成为活体供肾捐献者选择的最佳的手术方法，它较传统的开放手术有损伤小、术后疼痛轻、恢复快且切口外形美观等优点，这大大增加了活体供肾的捐赠率。但也存在不足之处，如术后早期移植肾功能延迟恢复（DGF）等。DGF的发生考虑与术中高腹压的损伤、热缺血时间长和操作技术不熟练有关，当然，熟练操作还有一个学习掌握过程的。需要注意的是，采取活体供肾必须满足4个条件：（1）供者最低的手术风险；（2）供者完全知情；（3）供者完全自愿；（4）受者条件良好，有更高的成功率。总之，建立全民自愿器官捐献制度是解决器官短缺的长久之路。
三、建议阅读的书目和文献
赵勇，主编。移植免疫耐受。中国医药科技出版社。2005年。
该书共分23章，系统、全面地介绍了移植免疫耐受的基础理论、最新研究成果及各种移植免疫耐受诱导方案。全书既介绍移植免疫耐受的理论，又涉及一些小动物、大动物乃至人类临床移植免疫耐受领域的最新研究成果。为临床工作者及相关科研人员提供了较新而全面的理论和方法，在真实反映目前该学科研究现状、尽可能对各种观点进行概述的同时，作者的一些研究成果及观点也融入该书，值得：一读。
（第四十二节）良性前列腺增生
一、前沿学术综述
良性前列腺增生起因于前列腺上皮和基质（平滑肌）成分的增殖，导致腺体增大。50% 的50岁以上男性因下尿路症状而需治疗良性前列腺增生。前列腺增生表现为腺体内基质增多，正常人的基质比上皮是2∶1，在症状性良性前列腺增生时基质比上皮是5∶1，基质细胞通过促进特异性生长因子的表达引起上皮细胞增殖。因此，从基因分子学机理打破这一细胞增殖和死亡异常，可抑制因前列腺的不正常增殖引起的良性前列腺增生。
1.良性前列腺增生的病因学进展
肥胖以及与糖代谢相关的异常有可能对良性前列腺增生（BPH）的发病进展产生影响。研究发现，前列腺体积增大与身体密度指数尤其是BMI≥35kg/m2的过度肥胖密切相关，同时，血糖浓度超过诊断糖尿病的超标准者的前列腺体积明显增大，这表明肥胖、血糖浓度升高以及糖尿病是BPH发生进展的危险因素。
2.良性前列腺增生的病理生理机理
当健康前列腺生长到成人时的最大大小时就进入了维持时期，此时前列腺细胞增殖和凋亡式细胞死亡仍在持续发生，但达到一个动态平衡点，在生理性雄激素存在时，组织维持平衡，前列腺腺体大小不变。良性前列腺增生时这一分子调节机制被打破，细胞增殖增多，前列腺组织过度生长，导致前列腺腺体增大。免疫组化发现，良性前列腺增生病人的前列腺组织内上皮细胞增殖指数远远高于正常前列腺。
随着人类增生的前列腺中分泌性上皮细胞增殖增加，诱导转化因子β1（TGFβ1）表达增加以对抗前列腺组织过度生长。TGFβ1是普遍存在的多功能多肽生长因子，经过雄激素非依赖信号途径激活，调节许多生物学功能如上皮细胞增殖和分化、凋亡，细胞外模式形成和退化。在前列腺，TGFβ1的重要作用是诱导雄激素依赖性腺上皮细胞凋亡，即使生理性雄激素存在时也会发生。TGFβ1有强大的人类良性前列腺上皮细胞抗增殖和细胞毒作用。
免疫组化研究发现良性前列腺增生组织中分泌性上皮细胞的TGFβ1表达明显增强，正常前列腺组织TGFβ1表达很弱。增加的TGFβ1表达独特地出现在良性前列腺增生组织的腺上皮的分泌细胞，而在基底上皮和基质细胞中表达很弱。在良性前列腺增生组织标本中的基底上皮和分泌细胞中bcl2的表达增加，后者是阻断凋亡细胞死亡的原始肿瘤基因。
理论上来说，在增生前列腺中bcl2的过度表达可超越TGFβ1增加的表达，导致上皮细胞的凋亡明显减少，后者因调节紊乱可引起增生。前列腺上皮细胞增殖增加也可因TGFβ1的表达下调或打乱和失敏感引起的诱导凋亡作用减弱而形成。因此，旨在增强凋亡作用的抑制前列腺组织生长的治疗策略是治疗良性前列腺增生的强有力方法。
3.间二氮杂萘介导的凋亡证据的体内外实验
最近的研究证实，间二氮杂萘α1肾上腺能受体阻滞剂多沙唑嗪单独或与5α 还原酶抑制剂非那西汀联合应用治疗良性前列腺增生1周—36个月，前列腺组织标本中上皮和基质成分中的TGFβ 上调。
但是，特拉唑嗪和非那西汀聚合应用并不产生协同上调TGFβ 作用，提示在间二氮杂萘α1肾上腺能受体阻滞剂治疗诱导凋亡和随后的基质退化时，TGFβ 失调节信号途径是可能的机理。联合治疗对基质和上皮细胞凋亡指数的增加远大于特拉唑嗪单一治疗组。现有资料支持间二氮杂萘α1肾上腺能受体阻滞剂，如特拉唑嗪和多沙唑嗪抑制前列腺生长的细胞学机理是平滑肌细胞凋亡。特拉唑嗪和多沙唑嗪诱导前列腺平滑肌细胞凋亡和良性前列腺增生病人的症状改善直接相符，多沙唑嗪的诱导凋亡作用机理并非依赖α1肾上腺能受体阻滞。因平滑肌占前列腺组织大于40%的比例，上述发现强烈提示，凋亡诱导作用是良性前列腺增生病人用多沙唑嗪和特拉唑嗪治疗中出现长期疗效的重要的另一机理。这一理论在良性前列腺增生病人长期（36个月）治疗后基质平滑肌细胞凋亡明显增加得到进一步加强。
在良性前列腺增生的上皮和基质细胞中TGFβ 上调的展现，预示TGFβ 激活途径在多沙唑嗪介导的前列腺肿瘤细胞凋亡中起关键作用。现在正在用DNA探针法研究多沙唑嗪对前列腺上皮和平滑肌细胞中调节凋亡因子如bcl2、TGFβ和表皮生长因子表达的作用。
