应做哪些检查
血液检查：急性肺脓肿血白细胞总数达（20～30）×109/升，中性粒细胞在90%以上，核明显左移，常有毒性颗粒。典型咳出的痰呈脓性、黄绿色，可夹血，留置分层。慢性患者的血白细胞可稍升高或正常，红细胞和血红蛋白减少。
痰细菌学检查：急性肺脓肿的脓痰直接涂片染色可见很多细菌，如α-溶血链球菌、奈瑟球菌等口腔常存的不致病菌；即使发现肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、肠源革兰染色阴性杆菌、绿脓杆菌等，不一定就是肺脓肿的致病菌。痰液检查应争取在采用抗生素前进行。细菌的药物敏感试验有助于选择有效抗生素。
X线检查：吸入性肺脓肿早期为化脓性炎症阶段，X线呈大片浓密模糊浸润阴影，边缘不清，或为团片状浓密阴影，分布在一个或整个肺段。脓肿形成后，脓液经支气管排出，脓腔出现圆形透亮区及液平面，其四周被浓密炎症浸润所环绕。吸收恢复期经脓液引流和抗生素治疗后，肺脓肿周围炎症先吸收，逐渐缩小至脓腔消失，最后仅残留纤维条索阴影。慢性肺脓肿脓腔壁增厚，内壁不规则，有时呈多房性，周围有纤维组织增生及邻近胸膜增厚，肺叶收缩，纵隔可向患侧移位。
并发脓胸时，患侧胸部呈大片浓密阴影；若伴发气胸则可见到液平面。
侧位X线检查可明确肺脓肿的部位及范围大小，有助于进行体位引流和外科手术治疗。
支气管造影术通常用于慢性肺脓肿疑有并发支气管扩张者。
血源性肺脓肿，病灶分布在一侧或两侧，呈散在局限炎症块，或边缘整齐的球形病灶，中央有小脓腔和液平。炎症吸收后，也可能有局灶性纤维化或小气囊后遗阴影。
纤支镜检查：有助于发现病因和及时治疗。如见异物，应取出异物以利气道引流通畅；疑为肿瘤阻塞，则可做病理活检诊断，并应经纤支镜导管尽量接近脓腔，加强脓液吸引和病变部位注入抗生素，以提高疗效与缩短病程。
与细菌性肺炎如何鉴别
早期肺脓肿与细菌性肺炎在症状和X线胸片表现方面很相似，但常见的肺炎链球菌肺炎多伴有口唇疱疹、铁锈痰，不会有大量脓臭痰；X线胸片示肺叶或段性实变，或呈片状淡薄炎症病变，边缘模糊不清，没有空腔形成。
西医如何治疗
急性肺脓肿的感染细菌包括厌氧菌，一般均对青霉素敏感，肺脓肿的致病厌氧菌中，仅脆弱类杆菌对青霉素不敏感，而对林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感。青霉素可根据病情，一般每日120万～240万单位，病情严重者可用每日1000万单位静脉滴注，以提高坏死组织中的药物浓度。体温一般在治疗3～10天内降至正常，然后可改为肌注。如青霉素疗效不佳，改用林可霉素每日1.8克静脉滴注，或克林霉素0.3克，口服，每日4次。或甲硝唑0.4克，每日3次口服或静脉注射。
抗生素用多长时间
抗生素如有效，宜持续8～12周，直至X线上空洞和炎症消失，或者仅有少量稳定的残留纤维化。
除应用抗生素外，还有哪些辅助措施
在全身用药的基础上，可加用抗生素药物局部治疗，如用青霉素30万单位稀释在5～10毫升生理盐水中，先做4%普鲁卡因或2%的普鲁卡因局部麻醉，随后经鼻导管或环甲膜穿刺滴注抗生素至气管内，按脓肿部位取适当体位静卧1小时，每日1次。有条件时，可经纤支镜在X线透视下，将细支气管导管插入脓腔接近病灶的引流支气管，直接注入抗生素药液。
体位引流有利于排痰，促进愈合，但对脓痰甚多且体质虚弱的患者，应进行监护，以免大量脓痰涌出，无力咳出而致窒息。
出现哪些情况应手术治疗
经上述治疗无效则考虑外科手术治疗，手术适应证包括：
情况1：病期在3个月以上，经内科治疗病变未见明显吸收，而且持续或反复发作、有较多症状者。
情况2：慢性肺脓肿有突然大咯血致死的危险，或大咯血经积极药物治疗仍不停止者，应及时手术抢救。
情况3：慢性肺脓肿如因支气管高度阻塞而感染难以控制者，应在适当准备后进行肺切除。
情况4：慢性肺脓肿与其他病灶并存，或不能完全鉴别，如结核、肺癌、肺真菌感染等，也需要肺切除治疗。
手术前应做哪些准备
谁备1：改善患者全身状况，加强营养，间断输血，全身用抗生素，体位排痰，局部喷雾，气管内滴药等。
谁备2：痰量减少至每天50毫升以下。痰由黄脓稠变为白黏稀薄。
谁备3：食欲、体重有所增加。
谁备4：血红蛋白接近正常，体温脉搏趋于平稳。
手术范围如何确定
肺脓肿的手术难度大、出血多，病变往往跨叶，手术范围不宜太保守，尽可能不做肺段或部分肺叶切除，而多数是超过肺叶范围，甚至需要全肺切除。
手术可能有哪些并发症
常见的有失血性休克、支气管瘘及脓胸、吸入性肺炎、食管瘘等。
中医如何辨证治疗
初期（风热犯肺）
主症：起病急，恶寒，发热，咳嗽，胸痛，咳重胸痛也甚，咳黏液痰，由少渐多，呼吸不利，口鼻咽干，舌苔薄白而干或为薄黄，舌淡红，脉浮数而滑。
治则：疏风散热，清热解毒。
处方：银花9克，连翘6克，薄荷6克，牛蒡子6克，桔梗6克，前胡6克，芦根9克，豆豉6克。
成痈期（热壅血瘀）
主症：身热转甚，壮热不退，时有振寒，咳嗽气急，咳吐黄稠脓痰，喉部带有腥味，胸胁疼痛，转侧不利，口燥咽干，烦躁出汗，舌红，舌苔黄腻，脉滑数或洪数。
治则：清肺化痰消痈。
处方：苇茎12克，冬瓜仁12克，桃仁6克，薏苡仁9克，黄芩6克，黄连6克，黄柏6克，山栀6克，桔梗6克，甘草6克。
溃脓期（瘀毒成脓）
主症：咳吐大量脓臭痰，形状如米粥，或痰血相兼，异常腥臭，胸中烦满而痛，甚则气喘不能平卧，身热而赤，烦渴喜饮，舌质红或绛，舌苔黄腻，脉滑数或数。
治则：排脓解毒。
处方：桔梗12克，甘草9克，贝母9克，橘红9克，金银花9克，薏苡仁12克，葶苈子9克，白及6克。
恢复期
主症：身热渐退，咳嗽减轻，咳吐脓血渐少，臭味也减，痰液转为清稀，精神渐振，食欲改善，或见胸胁隐痛，难以久卧，气短乏力，自汗，盗汗，低热，午后潮热，心烦，口干咽燥，面色不华，形瘦神疲，舌质红或淡红，苔薄，脉细或细数无力。
治则：益气养阴，清肺化痰。
处方：北沙参12克，生黄芪12克，太子参12克，合欢皮12克，白及9克，生甘草6克，桔梗6克，薏苡仁9克，冬瓜子12克，杏仁6克，百合9克，阿胶（烊化）6克。
恢复期以上各方均水煎，分2次服，每日1剂。
有哪些单验方
验方1：金银花30克，蒲公英30克，芦根30克，败酱草30克，紫花地丁30克，薏苡仁30克，鱼腥草30克，桔梗20克，知母15克，桃仁10克，甘草6克。每日1剂，分2次服，重症者可倍量，分4次服，以及时控制病情。用于肺脓肿成痈期。
验方1鲜鱼腥草100克，捣烂取汁，用热豆浆冲服，每次200毫升，每日服2～3次。
如何进行针灸治疗
取穴：初期选大椎、肺俞、列缺、合谷、丰隆；中期选肺俞、中府、尺泽、膻中、支沟、大陵；恢复期选中府、膻中、曲池、足三里、太溪。
刺法：初期及中期以毫针泻法为主，恢复期则补泻兼施，不灸。
如何进行敷贴治疗
取大黄、芒硝、大蒜各125克，醋适量，先以醋涂病灶相应体表部位，然后将大蒜、芒硝捣成糊状均匀涂敷，待患者不能耐受即取下，大约10分钟，再用醋调入大黄末均匀涂原部位6～8小时，每日1次，至脓痰基本排尽为止。
如何进行超声雾化治疗
竹沥20毫升，鱼腥草浸液20毫升，10%苦参酒20毫升，将药液置超声雾化器雾化吸入。每次20分钟左右，每日2次。治肺脓肿痰稠量多者。
有哪些饮食宜忌
宜忌1：要有丰富的营养，特别是要有充足的蛋白质和维生素。
宜忌2：食物要尽量做得软烂，易于消化，而且要富含水分，最好采取流质或半流质膳食，如藕粉、米汤、粥类、果汁等。
有哪些食疗方
银花10克，菊花10克，蜂蜜30毫升。前药煎成药汁，去渣，分次加入蜂蜜，代茶频饮。功能清热解毒，宣肺止咳。
桃仁15克，粳米60克。将桃仁捣烂加水研汁，以汁煮粳米为稀粥，一日内分2次服用。活血化瘀，消肿散结，止嗽通便。
黑木耳5克，大枣5克，粳米150克，冰糖适量。温水发泡木耳，洗净，与粳米大枣同入锅中，加水适量，文火煮烂，粳米成粥后加入冰糖即成。可当饭食用。润肺补中，除烦止渴。
在日常生活中应注意哪些问题？
注意1：体温过高时，可用温水酒精擦身，擦前额、颈部、四肢内侧，头枕冰袋，冷毛巾敷前额，均有助于降温。慎用退热药，以防汗出过多引起虚脱。
注意2：胸痛剧烈者取患侧卧位，以减轻疼痛，呼吸困难者取半卧位。
注意3：经常清除鼻腔分泌物和鼻痂，保证呼吸道通畅。
注意4：重视口腔护理，晨起、睡前应刷牙，饭前、饭后用温水漱口，清洁口腔可以避免口内细菌下行，引起继发感染，并能除去口臭，增进食欲。
注意5：避免过量使用镇静、催眠、麻醉药及酗酒。
注意6：对上呼吸道手术及昏迷、全身麻醉者应加强护理，预防肺部感染。
如何预防
预防本病的关键在于积极去除和治疗口腔、鼻、咽腔的慢性感染源，如龋齿、扁桃体炎、鼻旁窦炎、齿槽溢脓等。
80.肺结核（上）
肺结核是由结核杆菌引起的慢性肺部感染，咳嗽、胸痛、咯血、潮热、盗汗、消瘦、血沉增快为其主要临床特征。在人体抵抗力降低的情况下，因感染结核杆菌而发病，具传染性，虽然感染后并非立即发病，但一旦感染，终生有发病危险。
有哪些发病原因
能引起人结核病的有两种，即人型结核菌和牛型结核菌，以人型为主。结核菌从患者或带菌者的呼吸道分泌物排出，并随灰尘飞扬于空中传与他人，尤其是开放型肺结核患者，其痰液更是主要的传播来源。其次，咳嗽、喷嚏也可污染空气。牛型结核菌株可随其乳汁传播给人类。结核菌在阴湿处可生存6～8个月，但在沸水中，15分钟即被杀死。人体对结核菌抵抗力有两种，一为自然免疫力，即先天性非特异性免疫力；另一为对结核菌特有的免疫力，为感染结核后产生的特异性免疫力，也是后天获得性免疫力，多在两次感染后4～8周产生，产生后可使结核菌素试验呈阳性反应。结核杆菌易对抗痨药产生耐药性。
结核病的易感易发因素
遗传因素：研究表明，同卵双胞胎患结核病时其经过一致性比例远高于异卵双胞胎者，证明遗传因素对结核病患者有肯定的影响。
年龄：20岁以下患病率随年龄快速增长，以后平缓增长，至70岁达高峰，再后又下降。
性别：20岁前患病率女性高于男性，其后男性高于女性。
职业：某些职业与结核病密切相关，如粉尘业矽肺多发而矽肺者易患结核病。
药物与疾病：皮质激素类、免疫抑制剂常造成隐性结核，如哮喘长期用激素者、脏器移植长期应用激素与免疫抑制剂者、恶性肿瘤行手术及化疗者即为此类。
糖尿病、肝肾疾病、胃大部切除术、流感、麻疹、百日咳感染后，都易发结核病；恶性肿瘤影响淋巴细胞免疫者，如淋巴瘤、白血病、艾滋病等均易患结核病。
营养不良、过度劳累使抵抗力下降也易患结核病。
流动人口、难民、移民：因生活不安定、营养差、疲劳、居住拥挤而易于感染、患病。
吸烟与肺结核病
香烟的烟雾中含有许多有害物质，会促进肺结核的发生、发展和恶化。烟雾中有害物质使气管与支气管黏膜水肿，大量分泌黏液，小支气管痉挛，气道变窄，同时支气管上皮细胞纤毛脱落，使正常排痰功能大为减弱。每天吸烟支数愈多，肺呼吸功能损害愈严重。重度吸烟者呼吸道杀伤细胞功能下降，机体免疫力下降，容易伴发肺气肿和呼吸道感染。由于呼吸道的自然防御功能受到破坏，有增加诱发肺结核的可能性。
肺结核的发病与吸烟数量成正比。我国天津市的调查结果表明，吸烟比不吸烟的人肺结核发病率高2倍。
另外，吸烟可以促进肝脏酶活性增强，加快药物在肝内的代谢，降低人体对药物的吸收和利用。
感染了结核菌是否就会发病
人体感染结核菌之后，发病与否受年龄、性别、居住环境、营养、职业、某种人口移动等综合因素的影响而有较大的差异。
1.0～4岁的儿童、青春期女性、老年人（男性较为突出）结核感染的发病率较高。
2.居住拥挤，人口密集，阳光、通风及卫生条件较差会增加发病率。
3.营养物质（如蛋白质、糖类、脂肪、各种维生素、矿物质等）的缺乏会影响机体对疾病的抵抗力，也会增加发病的危险性。
4.某些职业（如与结核病传染源有密切接触的医务人员、粉尘作业的工作人员）会影响结核病的发病。
5.未经感染者进入流行区域或结核病患者进入无结核病的区域均能影响结核病的传播。
肺结核的传染途径
通过呼吸道传染：结核病90%是通过呼吸道传染，结核杆菌通过咳嗽、喷嚏、粉尘、飞沫等吸入到达肺组织，一小部分病例是痰菌咽下后经消化道感染。大多数健康人，在免疫力正常状态下对数量少、毒力小的结核杆菌能够消除。结核杆菌进入支气管后，柱状纤毛向外清扫，支气管表面的杯状细胞分泌黏液，结核杆菌被清除。由于肺组织对结核杆菌有特殊易感性，即使少量的结核杆菌，也容易在末端支气管以及肺泡部位存留。
通过消化道传染：除一部分涂阳结核病患者将痰咽下以外，与涂阳结核病患者共餐，食物污染了结核杆菌，引起消化道结核。另外，患结核病奶牛也是常见传染源。
皮肤传染：结核杆菌经皮肤破口处进入组织而使人患病，卡介苗接种是有益的皮肤感染。当然，如果接种过量卡介苗或有免疫缺陷的人，也可引起接种性结核病。
其他传染途径：经胎盘传染引起先天性结核病，男性泌尿生殖系结核通过性交传染给女性，引起生殖器结核；纤维支气管镜检查所致医源性感染等。
结核病灶的播散
人体初次感染结核菌时，结核菌被细胞吞噬，经淋巴管被带到肺门淋巴结，少量结核菌常可进入血液循环向全身播散，但并不一定伴有明显的临床症状。坏死病灶侵蚀血管，大量结核菌进入血液循环，可引起包括肺在内的全身粟粒性结核，如脑、骨、肾结核等。肺内结核菌也可沿支气管播散到其他肺叶。当大量痰结核菌被吸入消化道，也可引起肠结核、腹膜结核等。肺结核可局部进展扩大，直接蔓延到胸膜引起结核性胸膜炎。
结核病变的转归
干酪样坏死病灶中结核菌大量繁殖可引起液化，有人认为是中性粒细胞和大单核细胞浸润的结果。液化的干酪样坏死物部分被吸收，部分由支气管排出后形成空洞，也可在肺内造成支气管播散。当人体免疫力增强和在抗结核药物治疗下，病灶可以逐渐愈合。渗出性病灶可以通过单核-巨噬细胞系统的吞噬作用而吸收消散，甚至不留瘢痕。病灶在愈合过程中常伴有纤维组织增生，形成条索状瘢痕。干酪样病灶也可由于失水、收缩和钙盐沉着，形成钙化灶而愈合。
