一、颈内静脉穿刺术
［适应证］1.严重外伤、休克及大量丢失体液或严重失血需要紧急快速补液。
2.血流动力学不稳定需行中心静脉压测定或放置SwanGanz导管。
3.需肠外营养、血液透析、血液滤过、血浆置换。
4.体外循环下各种心血管手术或估计术中可能出现血流动力学变化较大的非体外循环手术。
5.某些心脏病疾患须行右心导管检查、治疗或电起搏。
［操作方法］1.用物静脉切开包（内有持针钳、缝针、缝线、敷料）一个、预充肝素的0.9%氯化钠注射液、局麻药（1%—2%普鲁卡因或利多卡因）、配套的穿刺套管针等。
2.穿刺部位左侧颈内静脉与锁骨下静脉汇合处有胸导管汇入，此处穿刺容易损伤胸导管，所以穿刺常选右侧。常用的径路有3种——（1）后侧径路：靠近胸锁乳突肌后缘中下段交界处（锁骨上5cm或颈外静脉跨胸锁乳突肌交点的上缘）进针，穿刺方向针尖向尾侧，向前对正胸骨切迹，针轴同矢状面呈45°角，与额状面呈15°角，穿刺深度5—7cm；（2）中间径路：穿刺点位于胸锁乳突肌的胸骨头与锁骨头和锁骨形成的三角区顶端，确认方法为先触摸胸骨上切迹，然后慢慢向外移，确定胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨、三角区和胸锁乳突肌的锁骨头。穿刺针指向尾侧向外，与胸锁乳突肌锁骨头的内缘平行，对准同侧乳头，针轴与额面呈45°—60°角；（3）前侧径路：穿刺点在胸锁乳突肌前缘的中点，穿刺前用左手示指和中指放在颈动脉表面并推向内侧，穿刺针同额面呈30°—45°角，针头向尾侧指向同侧乳头及锁骨中、内1/3交界处。
3.操作步骤病人去枕平卧，肩下垫一薄枕，头转向对侧，使头低15°—30°，操作者站在患者头侧。常规消毒皮肤。消毒范围上达下颌缘，下至乳头水平，外侧到颈后、肩峰和腋前线，内侧至对侧锁骨中线。铺巾。用1%—2%普鲁卡因或利多卡因局麻，并用局麻针试穿以探明颈内静脉的位置和深度。用5ml的注射器抽取适量的预充肝素的0.9%氯化钠注射液接上配套的穿刺针进行穿刺，边进针边回抽。穿到颈内静脉后可见较暗红色血液回抽。此时，左手握针芯，右手将针套顺静脉轻轻送入。由套管内插入导引钢丝，拔出套管，沿导引钢丝插入静脉导管。退出导引钢丝，预充肝素的0.9%氯化钠注射液冲洗静脉导管管腔，检查回血是否通畅。证实静脉导管在静脉腔内且通畅后，据置管目的不同留置合适的深度与连接管相连接。
用缝合的方式将静脉导管固定在穿刺点附近的皮肤上。覆盖无菌敷料。
［注意事项］1.严格无菌操作，防止感染。
2.穿刺深度一般病人为1.5—3cm，肥胖者为2—4cm。如进针时仍未抽到血，应调整进针方向与角度，并查其他原因。
3.插管深度应恰当，深达右心房或右心室时容易引起心律失常。
4.病人中心静脉压过低或病人处于深吸气状态时，空气容易从敞开的穿刺针或导管进入静脉，引起空气栓塞，应采取相应措施加以防范，如病人吸气期插管、手指应暂时封堵针尾。
二、股静脉穿刺术
［适应证］1.周围静脉穿刺困难而急需大量输血、输液。
2.测定中心静脉压。
3.深静脉营养。
4.长期保留静脉输液。
5.导管插入到中心循环做生理学监测或电起搏。
［操作方法］1.用物同颈内静脉穿刺术。
2.穿刺部分穿刺点一般选在腹股沟韧带下方，股动脉搏动内侧一横指处（约1.5—2cm）。
3.操作步骤病人平卧，常规备皮，穿刺侧大腿外展、外旋。
常规消毒皮肤，范围为穿刺点上下左右各15cm区域。以1%—2%普鲁卡因或利多卡因局部浸润麻醉。穿刺方向一般与大腿纵轴一致，与皮肤呈30°—45°夹角，针尖指向近心端。穿刺深度2—4cm。
穿刺者位于穿刺大腿同侧。左手扪及股动脉搏动，右手执针穿刺。
注射器内术前可抽取适量的预充肝素的0.9%氯化钠注射液，边进针边回抽，见有暗红色血液吸出、通畅、注射器内芯不会自动弹出提示穿刺进入股静脉。可顺股静脉方向送入穿刺针，插入导引钢丝，退出穿刺针，沿导引钢丝插入静脉导管。预充肝素的0.9%氯化钠注射液冲洗导管后连接导管接头。将导管以缝合的方式固定在穿刺点附近的皮肤上，上覆无菌敷料。
［注意事项］1.严格无菌操作，防止感染。
2.穿刺后有鲜红色血液自动将注射器内芯推出时，表明穿入股动脉，可拔出穿刺针后局部按压5—10分钟，再次穿刺时应在偏内侧进针。
三、股动脉穿刺术
［适应证］1.持续监护动脉血压。
2.需经常检测动脉压而避免频繁的动脉穿刺产生不适和损伤。
3.可在稳定状态下采取动脉血。
［操作方法］1.用物动脉穿刺包，内有弯盘、无菌敷料、洞巾、注射器、成套穿刺针一套（19G或20G），三通开关，连接管，监护器，无菌手套，加肝素之0.9%氯化钠溶液。
2.穿刺部位腹股沟韧带下，可触及股动脉搏动。
3.操作步骤常规消毒皮肤，范围偏大一点。穿刺侧大腿外展、外旋，膝关节屈曲。以一手之食指、中指、环指放在腹股沟韧带下方股动脉表面，必要时标明股动脉走向。以1%—2%普鲁卡因或利多卡因局部浸润麻醉后，取穿刺针与皮肤呈45°夹角进入皮肤和动脉。见有鲜红色血液由穿刺针末端涌出且可感觉到动脉搏动后，由穿刺针内插入导引钢丝，退出穿刺针。插入钢丝时需无任何阻力。
沿导引钢丝插入导管，从导管内拔出钢丝，将三通开关、连接管、监视器接于导管末端。导管深度以不影响肢体活动和不致滑出为宜。然后将导管用缝针缝合固定于穿刺点附近的皮肤上，覆以无菌敷料。
定期或持续以加肝素之0.9%氯化钠溶液冲洗导管，防止血栓形成。
［注意事项］1.穿刺过程中严格无菌操作，防止感染。
2.置入导引钢丝时如遇阻力强行插入会进入动脉夹层或穿破动脉，遇此情况应重新调整穿刺针深度和方向，局部压迫5—10分钟。拔除导管时也应压迫5—10分钟。
3.动脉内严禁注入如肾上腺素一类的血管收缩剂，以免引起动脉痉挛。
四、大隐静脉切开术
［适应证］1.重度休克、大出血等危重病人，因周围血管穿刺困难或需迅速大量补液。
2.静脉穿刺困难而需持续静脉输液、保证重大手术静脉通道通畅。
［操作方法］1.用物静脉切开包，内含：手术刀片、刀柄、蚊式钳、手术剪、持针钳、缝针、缝线、无菌敷料、洞巾、导管等。
2.切开部位内踝上方3—5cm，此处大隐静脉位置比较恒定，较常用。少数采用腹股沟卵圆窝下方高位大隐静脉切开。
3.操作步骤患者取仰卧位。手术侧下肢外旋，使手术野暴露。以内踝前上方3—5cm做切开处。常规消毒皮肤，铺巾。导管注满0.9%氯化钠注射液备用。以1%—2%普鲁卡因或利多卡因局麻以后在静脉长轴交叉处横形切开皮肤约1.5—2cm，蚊式钳分离皮下组织，游离静脉长约2cm，从静脉下方穿过两根丝线。结扎远端静脉，不剪断丝线做牵引用。拉紧远端静脉丝线使静脉轻轻提起，用小剪刀在近心侧静脉壁上剪一斜口，将注满0.9%氯化钠注射液之导管插入静脉腔内3—7cm，接输液，观察输液情况。输入液体通畅、局部无肿胀、血管无破损后，结扎近端丝线，将导管固定在静脉腔内。缝合皮肤切口，覆盖无菌敷料。
［注意事项］1.操作应严格无菌，防止感染。
2.导管切勿误插入静脉夹层或穿破静脉。不但要输液顺利，而且要局部无肿胀，回抽无回血不是不在静脉内的标志。
3.尽量避免输注高渗液体或刺激性药物，以免发生静脉炎。
五、心肺复苏术
［适应证］心跳、呼吸骤停者。
［操作方法］1.用物有条件时应备好简易呼吸器、除颤仪、必要的抢救药品；病人如果睡在软床上，应准备与床等宽的硬板放置于病人背后。
2.操作步骤（1）评估检查呼吸：急救者应在10秒内判断出病人的呼吸状态，方法为耳听气流声音、眼看胸廓腹部运动、感觉气流运动；检查循环：急救者应在10秒内检查病人的颈动脉有无搏动。
（2）呼救所有院外突然的意识丧失，应在打电话求救后，携体表自动除颤仪迅速返回现场后开始心肺复苏及除颤。儿童不同于成人，主张先做5个周期的心肺复苏，历时2分钟后再呼救。
（3）开放气道清除口腔和气道内的分泌物，如病人持续呕吐，应将其头侧向一侧；心跳骤停病人发生气道梗阻最常见原因是舌后坠，可以采用仰头抬颏法或者下颌前推法保持气道通畅。
（4）人工呼吸确认无胸廓起伏或者口鼻无气流时应立即予以人工呼吸；实施人工呼吸最为简便有效的方法是口对口、口对鼻人工呼吸法，有条件时可进行口对气管造口或应用简易呼吸器人工呼吸。
口对口人工呼吸术具体方法为：术者位于病人头部右侧，开放气道后用左手食指中指捏住病人鼻腔，术者深吸一口气后用嘴唇罩住病人的口部，吹入气体。吹入气量一般为500—600ml，吹气2秒以上，确保吹气时患者胸廓抬起，吹气后术者离开病人口部，让病人被动呼出气体。每分钟吹气10—12次（儿童为20次/分）。
口对鼻人工呼吸的操作方法与口对口人工呼吸基本相同，不同的是术者捏鼻改为封闭病人的口唇，术者以口唇罩住病人的鼻子。
（5）人工循环人工循环和人工呼吸必须同时进行才能达到有效的复苏目的，建立有效的人工循环主要有以下两个步骤。
（1）胸部按压术：将病人去枕仰卧于硬板或平地上，头部与心脏处于同一平面，急救者跪于病人一侧，以一手掌根部置于其胸骨中下段（双侧乳头连线和胸骨交叉处），手掌与病人胸骨纵轴平行，另一手掌交叉重叠在该手背上，急救者两肘关节绷直，借助双臂和躯体重量向患者脊椎方向垂直下压，每次下压4—5cm后放松，待胸骨回复原位后再次下压。婴幼儿可用示指和中指压迫胸骨，使其下陷1—2cm。胸外按压频率：成人100次/分、婴幼儿100—120次/分。不论一人或两人心肺复苏均应连续胸部按压30次后，再给予以呼吸2次，如此反复进行。按压人每2分钟轮换，以保证质量。每2—3分钟判断有无好转，好转标志：大动脉可及搏动、紫绀消失、测得血压、瞳孔缩小、出现自主呼吸。
2）除颤：心脏骤停最常见的心电异常是室颤，治疗最有效手段是电除颤，在公共场所，如有体表自动除颤仪，应立即除颤；如无体表自动除颤仪，应立即行心肺复苏5个周期（2分钟），后再行电除颤，电击能量为360J（单向波），成人电击双向波为200J，对直线双向波为120J，除颤后仍需立即继续行心肺复苏。
［注意事项］1.人工呼吸与胸外按压同等重要，心肺复苏病人肺内血流减少，相当于正常人的25%—33%，用低潮气量500—600ml有利于合适的通气血流比值，过度通气反而不利。
2.胸外按压要求有力、快速，每次按压后要胸壁完全复位，尽量减少按压的中断，如中断应尽量少于10秒钟，每人按压2分钟轮换，保证质量，新的标准按压呼吸比例为30∶2。
3.在心肺复苏过程中不应该搬动患者。
六、胸腔穿刺术
［适应证］1.胸腔积液诊断不明需抽取积液检查以明确诊断。
2.大量胸腔积液产生压迫症状或中毒症状。
3.血胸、气胸或血气胸产生压迫症状。
4.胸腔手术后残留积气、积液。
［操作方法］1.用物胸腔穿刺包，1%—2%普鲁卡因或利多卡因。
2.体位一般病人反骑坐于靠椅上，双臂置椅靠背上，头枕前臂，或取半卧位。
3.穿刺部位气胸一般选锁骨中线第2肋间或4、5肋间腋前线处，胸腔积液则为腋后线或肩胛下线第7、8肋间。包裹性积液可先行超声定位后抽取。穿刺点紧贴肋骨上缘以免损伤肋间动脉。
4.操作步骤常规消毒皮肤，铺巾。以1%—2%普鲁卡因或利多卡因局部浸润麻醉深达胸膜，穿刺针针尾应夹闭或开关关闭。穿刺针进入胸腔时有落空感。针尾连接注射器并松开夹闭或开通开关后抽气或抽液。进针时可边进针边抽吸。术毕夹闭穿刺针或关闭开关，防止空气进入胸膜腔，拔针后穿刺点用无菌敷料覆盖。
［注意事项］1.术前、术中、术后应注意病人脉搏、呼吸、血压变化。术中如有胸闷、气急、冷汗、面色苍白等虚脱征象，需停止操作并予以相应处理，如平卧、输液等。
2.抽液或抽气每次一般不能超过1.5L，以免纵隔移位过快导致休克。
3.穿刺过程中嘱病人不能移动、咳嗽和深呼吸，以免穿刺针损伤肺脏。
七、胸腔闭式引流术
［适应证］
1.较大量的血胸。
2.中等量以上（肺压缩30%以上）的气胸、张力性气胸、开放性气胸。
3.急性脓胸，胸腔手术以后。
［操作方法］
1.体位病人常用半卧位或侧卧位。
2.引流穿刺部位引流液体者可选择腋中线或腋后线第6、7、8肋间；引流气体者可选择锁骨中线第2肋间。
3.操作步骤常规消毒皮肤，戴无菌手套，以1%—2%普鲁卡因或利多卡因在引流部位做局部浸润麻醉，深达胸膜。在肋骨上缘、与肋骨平行处做皮肤切口长约1—2cm，以血管钳钝性分离肋间肌，直达胸膜腔。经皮肤切口处置入胸腔引流管，引流管进入胸腔深度一般为2—3cm。引流管末端与无菌水封瓶相连接。观察水柱波动情况，调整引流管位置至满意后以缝线将引流管缝合固定在胸壁皮肤上。
［注意事项］1.保持引流管通畅，使其不扭曲和受压，鼓励患者多变动体位及坐起咳嗽，深呼吸。
