当病人患有两种或多种疾病需手术治疗时，该手术能在一次麻醉下同时行两种或多种操作，治愈疾病，从而对患者无论在经济上还是身心感受上均具良好的效果。开放手术利用一小切口不能完成不同部位的两手术，而腹腔镜由于本身的特点，则能从容自如地完成不同区域的手术，且没有增加手术危险及术后并发症。根据病种不同，通常有不同专业学科间的联合，如普外联合妇科、普外联合泌外等，由于医师受执业范围的限定，联合手术常由多专业医师合作完成。腹腔镜联合手术的腹部穿刺孔应兼顾两种手术的操作或多加1个或数个穿刺孔，患者术中可变换不同体位，以利在不同部位手术，原则上先行复杂手术，尽可能先行I类手术。我们也报道过腹腔镜联合手术22例，最多是腹腔镜胆囊切除+阑尾切除手术，其次是腹腔镜胆囊切除+卵巢切除手术，还有腹腔镜胆囊切除+直肠癌根治、腹腔镜胆囊切除+右肾切除术+左肾囊肿开窗等，毫无疑问，联合手术对术者提出了更高的要求。
三、建议阅读的书目和文献
1.刘国礼，主编。现代微创外科学。北京。科学技术出版社。
2003年。
这是一本能反映国内外微创外科发展水平、比较全面和具体实用价值的微创外科专著。
书中内容包括了目前在国际上已经开展的多种微创外科手术，每种手术除包括手术解剖、适应证、禁忌证、手术要点与并发症外，还介绍了对该手术的评议。为使读者参阅本书能进行实际操作，该书作者把他们的实践经验和现有理论都做了较详尽的介绍，并附有一些照片和图表，从而使该书更具鲜明的实用性和可参考性。
2.Eubanks，S.，Swanstrom，Soper［美］，主编。王秋生，张阳德，主译。内镜腹腔镜外科学。北京。中国医药科技出版社。2001年。
该书的三位编者分别是当今世界微创外科相关领域的领袖，他们汇集多位著名学者著成这部宏伟大作。
该书概述了腹腔镜外科的原则，重点介绍了上消化道疾病的诊断和手术治疗，尤其是腹腔镜肝胆外科、实质性器官的腹腔镜技术、小肠和大肠的腹腔镜外科以及腹腔镜疝修补术等，综合了最新的技术资料和各种技术观点，并给出了作者自己的评价，为临床选择术式提供了真知灼见，阅读此书可以使读者增进应用微创外科技术治疗疾病的先进理论和实际技能。
（第十八节）外科输血
一、前沿学术综述
输血（包括输入全血、成分血和血浆增量剂）作为重要的临床救治方法已有近一个世纪的历史。1818年，英国产科医生JamesBlundell首次用人血治疗患者，取得一定疗效。1900年奥地利维也纳大学科学家Laudsteiner发现ABO 血型系统，成为输血史上的里程碑，它使输血治疗建立在科学的基础上并使之成为可能。输血史上另一重要进展是1914年Hustin发现枸橼酸钠具有抗凝作用，这为实施输血治疗提供了另一必不可少的条件。以后，输血由临床医学中的一种治疗手段逐渐发展成为一门涉及多学科的独立学科——输血学（transfusionnolo gy）。同种异体输血作为临床重要的治疗手段之一，是抢救急性失血等危重患者最行之有效的方法，也是各种外科大手术能顺利进行的重要保证。同时，输血对免疫功能的影响和输血安全等问题也越来越受到关注。
1.输血影响机体免疫功能的可能机制
20世纪70年代，Opelz首先提出同种异体输血对受血者免疫功能具有调节作用，此后这一观点受到广泛关注。输血对受血者机体免疫功能影响的可能机制如下。
（1）献血者白细胞及其代谢产物介导的免疫负向调节由输血引起的免疫调节中起主要作用的可能是淋巴细胞，其作用机制类似于混合淋巴细胞培养，供者淋巴细胞与受者部分淋巴细胞相互激活，产生一些抑制对方的生物活性物质，抑制了其他淋巴细胞的功能，造成受血者免疫功能受损。Ghio等研究发现白细胞在储存过程中死亡，使细胞膜上的分子释放可溶性HLAI（sHLAI）类分子和可溶性Fas配体（sFasL）分子的增多。sHLAI类分子可以与CD8+CTL细胞膜表面的T细胞受体（TCR）结合，阻碍TCR 特异性识别靶细胞膜上的HLAI分子——抗原肽复合物，从而阻碍了CTL的活化；sHLAI类分子还可能阻碍活化的CTL与靶细胞结合发挥效应。同种异体输血造成大量的外来抗原进入受血者体内，使受血者的T、B淋巴细胞部分活化，T、B淋巴细胞活化后都表达Fas受体，输入的FasL和Fas受体结合，启动细胞凋亡程序，导致活化的T、B淋巴细胞凋亡，抑制受血者机体的免疫功能。体外试验中也发现这些可溶性分子具有生物学活性，抑制混合淋巴细胞的相互应答和CTL的激活，且诱导Fas受体阳性的细胞凋亡。
（2）免疫耐受：血浆中含有大量的白蛋白和球蛋白等蛋白质，输血导致多种同种异体蛋白质抗原通过静脉进入机体，由于缺少合适的佐剂，同时一些抗原之间存在竞争性抑制和某种优势抗原可能还会对其他抗原产生抑制，导致机体产生免疫耐受，造成某些病原体易侵入机体。
（3）同妊娠相似的免疫机制——Th1/Th2模式：Blumberg和Heal根据大量的临床和动物实验研究结果，提出同种输血对受血者与妊娠对母体有着类似的免疫机制——Th1/Th2模式。Th1和Th2细胞来自共同的前体Th0细胞，在不同的细胞因子、抗原递呈细胞及不同的抗原剂量等环境因素作用下，Th0细胞可分别向Th1或Th2细胞分化。Th1细胞主要分泌IL2、IFNγ和TNFβ，介导细胞免疫；Th2细胞主要分泌IL4、IL5和IL10，介导体液免疫。Th1细胞分泌的IFNγ 可抑制Th2细胞的分化和功能；Th2细胞分泌的IL10和TGFβ 也可抑制Th1细胞的分化和功能，即Th1和Th2细胞的平衡与否直接影响机体的免疫功能。Th1型免疫应答增强了特异性和非特异性细胞免疫功能，在抗感染和肿瘤免疫以及移植免疫中起着重要的作用。Suzuti 等研究表明，妊娠期胎儿对母体的免疫调节是通过Th细胞途径，抑制Th1型免疫应答，使Th2型免疫应答占优势，有利于对胎儿的保护。长期多次接受同种异体输血的受血者类似于妊娠期母体，长期接触多种大量的静脉内抗原，加之缺乏炎症刺激，不能激活单核吞噬细胞。因此，抗原不能被树突状细胞和单核吞噬细胞呈递，可能通过B细胞或一些非专职抗原递呈细胞递呈给T辅助细胞。
B细胞的抗原受体（BCR）或CD40分子受激发后，会表达OX40（即CD134）配体（OX40L），激活的T细胞（主要是CD4+T细胞）表达OX40分子，OX40L可以诱导激活的T细胞表达IL4，并抑制CD4+T细胞表达IFNγ，使机体的Th2型免疫应答占优势，Th1型免疫应答下调，破坏Th1和Th2细胞的平衡，使受血者细胞免疫功能受到抑制。同时，输血使受血者血清IL10显著升高，IL10可抑制单核细胞依赖性Th细胞增生，并抑制Th1类淋巴因子的合成及其活性，间接下调受血者细胞免疫功能，使受血者易发生术后感染和肿瘤复发，同时使移植排斥反应减低。临床和动物实验也证实同种输血主要使受血者的细胞免疫功能受损。
2.安全输血新技术
（1）血源性病原体的核酸扩增检测（NAT）：核酸是病原微生物感染最直接的指标，在特异性抗体产生之前就出现在外周血中，因此，NAT技术可缩短HIV 等病毒传播疾病的“窗口期”。NAT以聚合酶链式反应（PCR）为代表，它具有高灵敏度和特异性等特点。近年新出现的NAT技术主要有：（1）定量PCR；（2）连接酶链式反应；（3）基于核酸序列的扩增技术；（4）转录依赖扩增技术；（5）综合核酸扩增技术；（6）分支DNA（bDNA）技术。但NAT技术本身也存在一些问题：（1）汇集样本池的大小多少为合适；（2）PCR 引物的有效性，能否检测亚型和突变株感染；（3）PCR 扩增反应中抑制物的影响和控制；（4）试验的假阳性和假阴性问题，等。发达国家虽然要求绝对消除输血传播感染，但是同时也承认完全避免输血感染是不可能的。
（2）血液成分病毒灭活：由于目前科学技术发展水平的局限、窗口期的存在，仍不能做到血液的绝对安全。因此对血液成分进行去除或者灭活病毒的处理，是保证输血安全的重要一环。血液成分病毒灭活是目前安全输血的重要课题。血液成分病毒灭活包括对血浆的病毒灭活、血小板病毒灭活以及红细胞病毒灭活。血浆病毒灭活目前采用的是亚甲蓝加可见光照射的方法，此外还有湿热法、有机溶剂或洗涤剂法、UVC照射和膜过滤法等。亚甲蓝加可见光照射病毒灭活的主要原理是破坏病毒核酸和病毒包膜，适用于单袋血液成分病毒灭活。
这种病毒灭活方法的机制明确，具有效果可靠、对人体安全性高的特点。目前，经病毒灭活处理的血浆已进入临床实际应用，远期效果和影响有待于进一步的观察。此外，红细胞病毒灭活也已取得突破性进展，血小板病毒灭活已进入临床试验。
（3）白细胞滤除：输血治疗中，白细胞作为血液成分中的非治疗性成分，可以导致受血者出现一系列与免疫有关的输血副反应。同时，白细胞还是一些嗜白细胞病毒如巨细胞病毒的主要载体。因此，血液和血液成分进行去除白细胞处理对输血安全和临床治疗具有重要意义。白细胞去除的方法包括离心法、沉降法、连续流动洗涤法、过滤法等多种方法。目前公认过滤法效果最为理想。白细胞的滤除率应达到99.9%以上，即白细胞残留量小于5×106/单位血液，才能有效地预防白细胞相关的输血不良反应。许多欧美国家已开始对所有临床应用的血液和血液成分进行去白细胞过滤，目前国内也可生产高效的白细胞过滤器，少白细胞血液成分的使用已经成为成分输血的新内容和新趋势。
（4）γ 射线照射：对血液和血液成分进行γ 射线照射是为了预防输血相关性移植物抗宿主病（TAGVHD）。该病的发生是由于病人在接受血液或血细胞制品后不能抑制和清除输入的免疫活性细胞，使供者的淋巴细胞在受者体内植活、增殖。由于供、受者组织相容性差异而将受者的组织器官识别为非己物质，作为目标进行攻击，造成受者的组织器官损伤。TAGVHD的易患对象主要是免疫力低下的病人。血液辐照的原理是因为射线能够快速穿透细胞，直接造成细胞核DNA的损伤或者干扰DNA的修复，引起淋巴细胞分裂活性丧失和增殖停滞；射线还可以产生有生物损伤作用的离子和自由基，从而间接灭活淋巴细胞。
二、临床问题
1.为什么要推荐成分输血
成分输血与全血输注相比有下列优点：（1）高效血液成分，与全血相比较，血液成分制品相对容量小、纯度高、针对性强、疗效显著。
