人工智能机器人的研究正在腔镜外科领域内进行，目前可完全取代扶镜手的工作，靠听从术者的语言指令自动调节视野。辅助机器人具有操作准确、灵活、图像稳定、术者舒适等优点，克服了传统内镜的不足和缺陷，尤其适合视野局限、操作精细、时间较长的手术。机器人在计算机控制下进行腔镜手术的研究正在实践中，使远距离遥控手术有可能实现。三维图像的摄像机已经面市。能反馈触觉的传感器也正在研究，目的旨在克服目前腹腔镜技术上术者触觉丧失的缺点。外径只有2mm的腔镜即将面市，用于诊断，非常方便。配合腹腔镜用的超声探头已经有临床应用的报告，扩展了腹腔镜的功能，用于肿瘤的诊断、定位和分期。在腔镜外科培训方法上应用计算机多媒体受到重视，按照飞行员训练模拟器原理设计成的腹腔镜医师虚拟手术训练模拟器已经成形。而且可以根据患者的CT或MRI的扫描信息，重建患者肝胆系统的三维数字虚拟解剖器官，用手术模拟器在虚拟器官上预演手术的过程和结果，并以此来制定和修改手术计划。这些高科技在腔镜外科方面的应用，必将进一步促进腔镜外科的发展。腔镜外科在外科学中的地位，无疑将越来越重要。
回顾历史，展望未来，微创外科的发展有赖于所有外科同道的努力与科技的进步，相信微创外科的未来前景一片光明。
二、临床问题
1.腹部以外实质性器官的腔镜手术问题
普外腹部以外实质性器官主要指乳腺及甲状腺。随着腔镜技术的不断提高，乳腺及甲状腺疾病的腔镜手术也日臻成熟并得以普及。
虽然此类腔镜手术需做皮下较广泛的分离，以在组织间制造间隙进行手术，手术创伤并不比传统手术减少，但腔镜手术由于操作精细，术野放大，出血少，创面清晰，减少了常规手术可能发生的并发症，且具有显著的美容效果，使病人术后在精神和心理康复方面具有常规手术难以比拟的效果。腹部以外实质性器官的腔镜手术也分完全腔镜手术及腔镜辅助手术，由于操作空间狭小，解剖标志没有传统手术那样明显，对术者的技术要求较高，需术者具备常规手术及腔镜手术两种手术技巧，同时具备处理疑难、意外及复杂问题的能力。完全腹腔镜下手术，由于创面吸收CO2较快，如手术时间长，腔隙气压高则易致高碳酸血症；如术野有较大静脉破损，还有发生气栓的危险。此外，由于手术操作空间有限，其手术适应证也受到一定限制。
2.诊断性腹腔镜手术
临床上，对于经病史、体检及常规辅助检查仍不能明确诊断的病情，如急腹症、腹部闭合性损伤、腹部肿块、腹水等，常迫使内外科医生选用腹腔镜检查，以求确诊，虽然该项检查对急腹症确诊率达97.8%，但目前临床应用尚不普及。
由于我国腹腔镜诊疗费用仍高于传统手术许多，这也是一个制约因素，诊断性腹腔镜手术的意义在于提高了诊断的正确性，降低误诊而导致的不适当的剖腹探查，且检查费时短，有些疾病在确诊的同时可直接在镜下行治疗。大宗病例统计表明，其诊断率高，安全性高，并发症少。但也应看到腹腔镜探查也有其局限性，首先术者的经验、技术水平有待不断提高。我们也发生过腹腔镜探查遗漏盲肠癌、后腹膜肿块在镜下不易识别又缺乏触摸感觉等情况，对于腹腔深在肿块的取材仍存在不少的困难。因此需强调，探查“阴性”或未找到病灶诊断“原发性腹膜炎”时，应慎之又慎，必要时可中转开腹，以免漏诊。有条件的单位，可结合腔镜下超声检查，以弥补腹腔镜无法直视深在病灶的缺陷。
3.有腹部手术史的腹腔镜胆囊切除术
由于腹部已有手术史，腹腔内或多或少会存在粘连，使腹腔镜胆囊切除易发生内脏损伤，粘连也使气腹不均匀，术野暴露不佳，使手术更为困难，因此既往有腹部手术史被列为相对禁忌证。有报道，既往有腹部手术的病人，腹腔镜胆囊切除术（LC）成功率达95.6%，如既往是胃手术，仍有90%的成功率，成功与否与术者经验及操作技术有关。一般而言，腹部手术后不到1年者腹腔内粘连反应最为严重，数年后成为膜状粘连，易于分离。另外，要看既往是什么类型的手术，因脏器穿孔、腹膜炎甚至腹腔脓肿的手术，术后粘连严重，而实质性脏器手术则粘连相对较轻。行该手术前做B超检查，可查明切口下是否有粘连，了解右上腹粘连情况等，以对第一穿刺点部位的选择及术中粘连的分离有所估计。对既往有腹部手术史者行LC，第一穿刺点是盲目的，易致内脏损伤，一般离原切口5cm以上的部位做穿刺，注水试验证实穿刺是否入腹，充气时注意CO2气压应从低缓慢上升，如充气初压力即达10mmHg以上，腹部叩诊为实音，表明穿刺未进腹腔，应改开放式穿刺，如第二、第三穿刺部位粘连严重，可另做穿刺孔分离粘连后，再行穿刺。行LC时，如胆囊周围粘连严重，切组织时应少量多次，尽可能保持术野清晰，采用顺逆结合的方法切除胆囊。总之，有腹部手术史者不应成为腹腔镜手术的禁忌证。
4.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的防治
（1）胆管损伤的发生率：刘国礼总结国内大数量病例统计，LC胆管损伤率为0.19%。吴青松等归纳整理国内102篇有关LC手术致胆管损伤的文献，189236例LC中发生胆管损伤449例，发生率0.24%。一般认为LC手术所致胆管损伤发生率为0.5%—1%，远高于文献报道，且多年来维持此水平，并无明显下降。我国地域辽阔，各地区LC技术及胆管损伤修复或重建技术参差不齐，预防LC胆管损伤及损伤性胆管狭窄仍面临着挑战。
（2）胆管损伤的分类、发生部位及特点
胆管损伤目前尚没有一种公认的分类标准，较常用的是Strasberg分类法和黄志强分类法。
Strasberg分类：依据B超、ERCP、PTC和手术所见而定：A.胆囊管或胆囊床上末端胆管的胆漏；B.右后叶胆管支闭塞；C.右后叶胆管支离断后胆漏；D.来自主胆管损伤的胆漏，无组织缺损；E1.主胆管离断伴狭窄，距肝门＞2cm；E2.主胆管离断伴狭窄，距肝门＜2cm；E3.肝门部狭窄，左右肝管相通；E4.肝门部胆管狭窄，左右肝管分离；E5.主胆管与右后叶胆管支狭窄；E6.完全切除肝外胆管，包括左右肝管汇合部。
黄志强分类：按损伤胆树平面分为3级：I.肝内胆树平面损伤（二级肝管分支及以上胆管）；II.围肝门区胆管损伤（胆囊管与肝总管交界平面以上，包括一级胆管）；III.胆总管损伤。按损伤程度分为4级：A.部分性伤；B.横断性伤；C.横断性伤伴部分胆管组织缺损；D.胆管狭窄。
胆管损伤的部位与手术者的经验有很大关系，开展LC手术的初期，常将胆总管误认为是胆囊管而损伤，或是肝外胆管热灼伤。当积累了一定经验后，损伤的部位多数为肝总管，或右肝管。
胆管损伤的特点是损伤部位高，甚至有二级胆管损伤。一个病人可有多处胆管损伤，损伤范围广，常有大块胆管缺损。因损伤前胆管直径多在正常范围，因而重建手术困难。损伤胆管的部位影响病情的预后和手术方法的选择，胆管损伤的部位越高，手术越困难，术后再狭窄的机会越多，病人的预后越不好。
（3）胆管损伤的诊断
术中诊断：LC胆道损伤在术中做出诊断比较困难，下述几点有助于术中做出判断：（1）远端胆管回缩；（2）肝门部漏胆；（3）切断壶腹侧胆囊管，经解剖发现除胆囊管的黏膜外，尚有其他黏膜存在；（4）沿肝外胆管行径有漏胆；（5）肝外胆管损伤后的胆汁比胆囊内胆汁稀薄。
术后诊断：LC术后有3种情况即应怀疑胆管损伤：（1）在置有腹腔引流管者，可从引流管内流出大量胆汁，并在治疗过程中没有减少的趋势；（2）在没有放置腹腔引流管的病人，术后出现胆汁性腹膜炎的表现；（3）术后持续加重的黄疸，常为钛夹夹闭肝外胆管所致。
（4）胆管损伤的治疗
术中发现胆管损伤的处理：肝外胆管损伤不伴缺损者，可做局部修整后在无张力情况下，行黏膜对黏膜的端端吻合术加T管引流术，其远期效果并不理想。肝外胆管损伤伴有大块胆管壁缺损者，一般需行胆管空肠Roux enY 式胆肠吻合术。需要指出的是，这种胆管直径一般都较细，需切开胆管，扩大吻合口径，保证吻合口通畅，支撑管需保留半年以上。
术后发现胆管损伤的处理：对术后有胆漏和阻塞性黄疸的患者，应明确胆管损伤的部位和范围，做好术前的围手术期处理。一般需行Roux enY 式胆管空肠吻合术，也可采用胆管十二指肠吻合术。对因热电效应、电流胆管腔内作用所引起肝外胆管狭窄的患者，若程度较轻，可采用经ERCP的胆管内球囊扩张疗法和放置胆道支架方法治疗。
（5）胆管损伤的预防
（1）训练有素的腹腔镜外科医师，是减少LC并发症的基本因素；（2）严格掌握LC手术适应证；（3）正确掌握LC中转开腹手术指征，避免严重并发症发生；（4）操作时注意，显露Calot三角，确认重要的解剖标志；确认胆囊管，必须先确认胆囊壶腹；始终靠近胆囊壁分出肝胆三角，在肝胆三角内尽量避免使用电凝电切处理；避免盲目用钛夹夹闭肝胆三角内的出血点，或夹闭胆囊动脉时过于靠近肝总管。
5.LC术遗漏腹腔内病变的问题
在穿刺完成建立CO2气腹后，常规做腹腔探查，观察有无穿刺所致的损伤，腹腔粘连情况及有无意外发现内脏肿瘤等情况，但这仅能发现肝、胃及结肠表面的病变，对于深在的胰腺及胃、结肠后壁病变，尤其在病灶较小时，较难发现。LC术遗漏腹腔内病变的主要原因是腹腔内肿瘤合并胆囊结石，临床医生满足于胆囊结石解释病人的临床症状，病史采集不够细致。应注意有无合并黑便史；注意胰腺癌的高危人群（如有胰腺癌家族史、突发糖尿病、慢性胰腺炎）；长期大量吸烟、饮酒者，术前应做胃镜及上腹部CT检查，同时LC中应做更为仔细的探查。LC术后如病人上腹痛症状不缓解，应引起重视，不能单纯用胆囊切除术后综合征作为解释，要行MRI检查，排除胆道病变及肝、胰腺病变。
6.胃肠道疾病的腹腔镜手术问题
已成为腹腔镜下标准术式的疾病有抗反流术治疗胃食管反流性疾病，胃减容术治疗肥胖，结肠良性病变，如憩室、溃疡性结肠炎等。对于胃肠道恶性肿瘤而言，随着手术技术的提高，尤其是结直肠癌，手术操作技术上是可行的，且较开放手术更具优势。腹腔镜下术野放大，并可抵达狭窄的小骨盆间隙进行精细操作完成全直肠系膜切除（TME），同时能更好地保护盆腔自主神经。国内外文献业已证明，对有经验外科医师行腹腔镜下直肠癌手术，无论在淋巴清扫数目，还是切缘距离及总5年生存率，均可取得与开放手术相同的疗效。这必将成为治疗直肠癌的金标准。近期的随机对照临床研究显示，腹腔镜治疗直肠癌的安全性、疗效与开腹手术相当。
结、直肠癌腹腔镜手术复发与存活的临床研究结果
胃癌的腹腔镜根治术则不如结肠癌普及，其操作复杂，步骤繁多，术中易发生大出血，使术野模糊，手术时间长，因此仅适合于熟练操作腹腔镜，且已有大量开放手术经验的医生。
多数腹腔镜胃肠手术仍处于探索阶段，而且手术数量有限，推广普及起来较为困难，究其主要原因是：技术难度较大；手术耗材昂贵；手术时间较长；多数手术因标本较大而取出困难。
7.腹部实质性脏器的腹腔镜手术
本节所指的腹腔实质性脏器指肝、胰、脾脏的腹腔镜手术。肝脏由于血运非常丰富，手术难度较大，术中易出血，可能发生气栓而使此类手术的普及和推广受到一定限制，目前认为腹腔镜肝脏切除术的理想适应证为：处于肝II、III、IVa、V、VI段的肿块，肿块直径＜10cm。
术式有肝楔形切除，不规则肝切除，肝段、肝叶切除及半肝切除术。腹腔镜肝脏手术需借助于切肝器具，还要有腔镜下超声设备（以探明肿瘤范围，保证有足够的切缘），断肝用的超声刀、Ligasure、水刀及EndoGIA等。同开腹手术一样，必要时也可行Pringle肝门阻断来控制创面出血。肝断面在腔镜下一般不做缝合，若创面止血良好，可用大网膜覆盖或涂生物胶。
胰腺手术因胰腺解剖位置深在，邻近重要血管，手术难度大，风险也高。目前，腹腔镜手术有急性胰腺炎坏死灶的清除引流，胰腺假性囊肿内引流术，胰岛细胞瘤剜除术，胰体尾部切除及复杂的胰十二指肠切除手术，其中腹腔镜下胰体尾部切除术，已积累的病例较多，效果是肯定的，且可行保留脾脏的胰腺尾部切除术。腹腔镜下胰十二指肠切除术，手术时间长（平均手术时间达9小时），并发症发生率在50%以上，且切除胰腺钩突常常采用Endo GIA，不利完全解剖钩突，有切除不彻底之虞，因此该手术目前尚处于探索阶段。此外，腹腔镜下不易对胰腺癌病期的判断。晚期胰腺癌镜下放射粒子植入及病灶的射频消融术也已得到了很好的应用，改善了晚期胰腺癌病人的症状，延长了其生命。
腹腔镜脾切除术安全可行，疗效确切，是继腹腔镜胆囊切除后又一种成熟的手术，已成为脾切除术的标准术式，其适应证为：（1）需行脾切除治疗的血液系统疾病（如特发性血小板减少性紫癜、遗传性红细胞增多症等）；（2）脾脏良性占位性病变（如脾囊肿、错构瘤、淋巴瘤等）；（3）脾亢、脾肿大、门奇断流术（手助式）；（4）生命体征稳定的外伤性脾破裂无法保脾者。但应注意，脾脏脆弱，血运丰富，术中易出血及伤及胰尾部，导致胰漏，巨大的脾脏（长径＞20cm）建议采用手助式腹腔镜手术，目前手助腹腔镜治疗门脉高压症脾切+断流已取得了成熟的经验，患者术后恢复快，对肝功能的影响也较开放手术为小。
8.腹腔镜联合手术
