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第14章 伤寒论注释(9)

凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却[复]发热汗出而解。邪在半表半里之间,为柴胡证,即未作里实,医便以药下之。若柴胡证仍在者,虽下之不为逆,可复与柴胡汤以和解之。得汤,邪气还表者,外作蒸蒸而热,先经下,里虚,邪气欲出,内则振振然也。正气胜,阳气生,却复发热汗出而解也。

伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。伤寒二三日,邪气在表,未当传里之时,心中悸而烦,是非邪气传所致。心悸者,气虚也。烦者,血虚也。以气血内虚,与小建中汤先建其里。

太阳病,过经十馀日,又二三下之后,四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤。呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡下之则愈。日数过多,累经攻下,而柴胡证不罢者,亦须先与小柴胡汤,以解其表。《经》曰“凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤暠是也。呕止者,表里和也。若呕不止,郁郁微烦者,里热已甚,结于胃中也,与大柴胡汤,下其里热则愈。

大柴胡汤方

柴胡半斤味甘,平黄芩三两味苦,寒芍药三两味酸,微寒半夏半升(洗)味辛,温生姜五两(切)味辛,温枳实四枚(炙)味苦,寒大枣十二枚(擘)味甘,温大黄二两味苦,寒柴胡、黄芩之苦,入心而折热;枳实、芍药之酸苦,涌泄而扶阴。

辛者散也,半下(夏)之辛,以散逆气;辛甘和也,姜、枣之辛甘,以和荣卫。

右七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,温服一升,日三服。一方用大黄二两,若不加大黄,恐不为大柴胡汤也。

伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利,此本柴胡证,下之而不得利,今反利者,知医以圆药下之,非其治也。潮热者实也,先宜小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。

伤寒十三日,再传经尽,当解之时也。若不解,胸胁满而呕者,邪气犹在表里之间,此为柴胡汤证。若以柴胡汤下之,则更无潮热,自利。医反以丸药下之,虚其肠胃,邪热乘虚入府,日晡所发潮热,热已而利也。潮热虽为热实,然胸胁之邪未已,故先与小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝以下胃热。

柴胡加芒硝汤方

柴胡二两十六铢黄芩一两人参一两甘草一两(炙)生姜一两(切)半夏二十铢(洗)大枣四枚(擘)芒硝六两右八味,以水四升,煮取二升,去滓,内芒硝更煮微沸,分温再服,不解更服。

伤寒十三日不解,过经语者,以有热也,当以汤下之。若小便利者,大便当鞕,而反下利,脉调和者,知医以丸药下之,非其治也。若自下利者,脉当微厥,今反和者,此为内实也,调胃承气汤主之。伤寒十三日,再传经尽,谓之过经。语者,阳明胃热也,当以诸承气汤下之。若小便利者,津液偏渗,大便当鞕,反下利者,知医以丸药下之也。下利,脉微而厥者,虚寒也,今脉调和,则非虚寒,由肠虚胃热,协热而利也。与调胃承气汤,以下胃热。

太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解外。外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤方。太阳,膀胱经也。

太阳邪热不解,随经入府,为热结膀胱。其人如狂者,为未至于狂,但不宁尔。《经》曰:“其人如狂者,以热在下焦。暠太阳多热,热在膀胱,必与血相抟,若血不为畜,为热迫之,则血自下,血下则热随血出而愈。

若血不下者,则血为热抟,畜积于下,而少腹急结,乃可攻之。与桃核承气汤,下热散血。《内经》曰:“从外之内而盛于内者,先治其外,后调其内。暠此之谓也。

桃核承气汤方

桃仁五十个(去皮、尖)味甘,平桂枝二两(去皮)味辛,热大黄四两芒硝二两甘草二两(炙)甘以缓之,辛以散之。少腹急结,缓以桃仁之甘;下焦畜血,散以桂枝之辛。大热之气,寒以取之。热甚抟血,故加二物于调胃承气汤中也。

右五味,以水七升,煮取二升半,去滓,内芒硝,更上火微沸。下火,先食温服五合,日三服,当微利。

伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。伤寒八九日,邪气已成热,而复传阳经之时,下之虚其里,而热不除。胸满而烦者,阳热客于胸中也。惊者,心恶热而神不守也。小便不利者,里虚,津液不行也。语者,胃热也。一身尽重,不可转侧者,阳气内行于里,不营于表也。与柴胡汤,以除胸满而烦。加龙骨、牡蛎、铅丹,收敛神气而镇惊;加茯苓,以行津液,利小便;加大黄,以逐胃热,止语;加桂枝,以行阳气而解身重。错杂之邪,斯悉愈矣。

柴胡加龙骨牡蛎汤方

半夏二合(洗)大枣六枚柴胡四两生姜一两半人参一两半龙骨一两半铅丹一两半桂枝一两半(去皮)茯苓一两半大黄二两牡蛎一两半(熬)右十一味,以水八升,煮取四升,内大黄,切如棋子,更煮一二沸,去滓,温服一升。

伤寒,腹满,语,寸口脉浮而紧,此肝乘脾也,名曰纵,刺期门。腹满、语者,脾胃疾也。浮而紧者,肝脉也。脾病见肝脉,木行乘土也。《经》曰:“水行乘火,木行乘土,名曰纵。暠此其类矣。期门者,肝之募,刺之以泻肝经盛气。

伤寒发热,啬啬恶寒,大渴欲饮水,其腹必满,自汗出,小便利,其病欲解,此肝乘肺也,名曰横,刺期门。伤寒发热,啬啬恶寒,肺病也。大渴欲饮水,肝气胜也。《玉函》

曰:“作大渴,欲饮酢浆,是知肝气胜也。暠伤寒欲饮水者愈,若不愈而腹满者,此肝行乘肺,水不得行也。《经》曰:“水行乘金,名横,刺期门,以泻肝之盛气。暠肝肺气平,水散而津液得通,外作自汗出,内为小便利而解也。

太阳病二日,反躁,反熨其背,而大汗出,火热入胃,胃中水竭,躁烦,必发语,十馀日,振栗,自下利者,此为欲解也。故其汗,从腰已下不得汗,欲小便不得,反呕,欲失溲,足下恶风,大便鞕,小便当数而反不数及[不]多,大便已,头卓然而痛,其人足心必热,谷气下流故也。太阳病二日,则邪在表,不当发躁而反躁者,热气行于里也。反熨其背而发汗,大汗出,则胃中干燥,火热入胃,胃中燥热。躁烦而语,至十馀日,振栗、自下利者,火邪势微,阴气复生,津液得复也,故为欲解。火邪去,大汗出则愈。若从腰以下不得汗,则津液不得下通,故欲小便不得,热气上逆而反呕也。欲失溲,足下恶风者,气不得通于下而虚也。津液偏渗,令大便鞕者,小便当数。

《经》曰:“小便数者,大便必鞕也。暠此以火热内燥,津液不得下通,故小便不数及不多也。若火热消,津液和,则结鞕之便得润,因自大便也。便已头卓然而痛者,先大便鞕,则阳气不得下通,既得大便,则阳气降下,头中阳虚,故卓然而痛。谷气者,阳气也。先阳气不通于下之时,足下恶风,今阳气得下,故足心热也。

太阳病中风,以火劫发汗,邪风被火热,血气流溢,失其常度,两阳相熏灼,其身发黄。阳盛则欲衄,阴虚则小便难,阴阳俱虚竭,身体则枯燥。但头汗出,剂颈而还,腹满微喘,口干咽烂,或不大便,外则语,甚者至哕,手足躁扰,捻衣摸床,小便利者,其人可治。

风为阳邪,因火热之气,则邪风愈甚,迫于血气,使血气流溢,失其常度。风与火气,谓之两阳。两阳相熏灼,热发于外,必发身黄。若热抟于经络,为阳盛外热,迫血上行必衄。热抟于内者,为阴虚内热,必小便难。若热消血气,血气少为阴阳俱虚。血气虚少,不能荣于身体,为之枯燥。三阳经络至颈,三阴至胸中而还,但头汗出、剂颈而还者,热气炎上,抟阳而不抟于阴也。《内经》曰:“诸胀腹大,皆属于热。暠腹满微喘者,热气内郁也。《内经》曰:“火热内发,上为口干。暠咽烂者,火热上熏也。热气上而不下者,则大便不鞕。若热气下入胃,消耗津液,则大便鞕,故云或不大便。久则胃中燥热,必发语。《内经》曰:“病深者,其声哕。暠火气大甚,正气逆乱,则哕。《内经》曰:“四肢者,诸阳之本也。暠阳盛则四肢实,火热大甚,故手足躁扰,捻衣摸床,扰乱也。小便利者,为火未剧,津液未竭,而犹可治也。

伤寒脉浮,医以火迫劫之,亡阳,必惊狂,起卧不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。伤寒脉浮,责邪在表,医以火劫发汗,汗出大出者,亡其阳。汗者,心之液。亡阳则心气虚,心恶热,火邪内迫,则心神浮越,故惊狂,起卧不安。与桂枝汤,解未尽表邪。去芍药,以芍药益阴,非亡阳所宜也。火邪错逆,加蜀漆之辛以散之。阳气亡脱,加龙骨、牡蛎之涩以固之。《本草》云“涩可去脱,龙骨、牡蛎之属暠是也。

桂枝汤去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之桂枝三两(去皮)甘草二两(炙)生姜三两(切)牡蛎五两(熬)味酸,咸龙骨四两味甘,平大枣十二枚(擘)蜀漆三两(洗去腥)味辛,平右为末,以水一斗二升,先煮蜀漆,减二升,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。

形作伤寒,其脉不弦紧而弱。弱者必渴,被火者必语。弱者发热、脉浮,解之当汗出愈。形作伤寒,谓头痛身热也。脉不弦紧,则无伤寒表脉也。《经》曰:“诸弱发热。暠则脉弱为里热,故云弱者必渴。若被火气,两热相合,抟于胃中。胃中躁烦,必发语。脉弱发热者,得脉浮,为邪气还表,当汗出而解矣。

太阳病,以火熏之,不得汗,其人必躁,到[经]不解,必清血,名为火邪。此火邪迫血而血下行者也。太阳病,用火熏之,不得汗,则热无从出。阴虚被火,必发躁也。六日传经尽,至七日再到太阳经,则热气当解。若不解,热气迫血下行,必清血。

清,厕也。

脉浮热甚,反灸之,此为实。实以虚治,因火而动,必咽燥唾血。此火邪迫血,而血上行者也。脉浮,热甚为表实,医以脉浮为虚,用火灸之,因火气动血,迫血上行,故咽燥唾血。

微数之脉,慎不可灸。因火为邪,则为烦逆,追虚逐实,血散脉中,火气虽微,内攻有力,焦骨伤筋,血难复也。微数之脉,则为热也。灸则除寒,不能散热,是慎不可灸也。

若反灸之,热因火则甚,遂为烦逆。灸本以追虚,而复逐热为实,热则伤血,又加火气,使血散脉中。气主呴之,血主濡之,气血消散,不能濡润筋骨,致骨焦筋伤,血散而难复也。脉浮,宜以汗解,用火灸之,邪无从出,因火而盛,病从腰以下必重而痹,名火逆也。脉浮在表,宜以汗解之。医以火灸取汗而不得汗,邪无从出,又加火气相助,则热愈甚。身半以上,同天之阳,身半以下,同地之阴,火性炎上,则腰已下阴气独治,故从腰以下必重而痹也。欲自解者,必当先烦,乃有汗而解。何以知之?脉浮,故知汗出解也。烦,热也。邪气还表,则为烦热,汗出而解。以脉浮,故为邪还表也。

烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚。

气从少腹上冲心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤,更加桂二两。烧针发汗,则损阴血,而惊动心气。针处被寒,气聚而成核。心气因惊而虚,肾气乘寒气而动,发为奔豚。《金匮要略》

曰:病有奔豚,从惊发得之。肾气欲上乘心,故其气从少腹上冲心也。

先灸核上,以散其寒,与桂枝加桂汤,以泄奔豚之气。

桂枝加桂汤方

桂枝五两(去皮)芍药三两生姜三两(切)甘草二两(炙)大枣十二枚(擘)右五味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。

火逆,下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。先火为逆,复以下除之,里气因虚,又加烧针,里虚而为火热所烦,故生烦躁。与桂枝甘草龙骨牡蛎汤,以散火邪。

桂枝甘草龙骨牡蛎汤方

桂枝一两甘草二两牡蛎二两(熬)龙骨二两辛甘发散,桂枝、甘草之辛甘,以发散经中之火邪。涩可去脱,龙骨、牡蛎之涩,以收敛浮越之正气。

右为末,以水五升,煮取二升半,去滓,温服八合,日三服。

太阳伤寒者,加温针,必惊也。寒则伤荣,荣气微者,加烧针,则血留不行。惊者,温针损荣血而动心气。《金匮要略》曰:血气少者属于心。

太阳病,当恶寒发热,今自汗出,不恶寒发热,关上脉细数者,以医吐之过也。一二日吐之者,腹中饥,口不能食。三四日吐之者,不喜糜粥,欲食冷食,朝食暮吐,以医吐之所致也,此为小逆。恶寒发热,为太阳表病。

自汗出,不恶寒发热者,阳明证。本太阳表病,医反吐之,伤动胃气,表邪乘虚传于阳明也。以关脉细数,知医吐之所致。病一二日,为表邪尚寒而未成热,吐之则表寒传于胃中,胃中虚寒,故腹中饥而口不能食。病三四日,则表邪已传成热,吐之则表热乘虚入胃,胃中虚热,故不喜糜粥,欲食冷食,朝食暮吐也。朝食暮吐者,晨食入胃,胃虚不能克化,即知。至暮,胃气行里,与邪气相抟,则胃气反逆,而以胃气尚在,故止云小逆。

太阳病,吐之,但太阳病当恶寒,今反不恶寒,不欲近衣,此为吐之内烦也。太阳表病,医反吐之,伤于胃气,邪热乘虚入胃,胃为邪热内烦,故不恶寒,不欲近衣也。

病人脉数,数为热,当消谷引食,而反吐者,此以发汗,令阳气微膈气虚,脉乃数也。数为客热,不能消谷,以胃中虚冷,故吐也。阳受气于胸中,发汗外虚阳气,是令阳气微、膈气虚也。数为热,本热则合消谷,客热则不能消谷,因发汗外损阳气,致胃中虚冷,故吐也。

太阳病,过经十馀日,心下温温欲吐,而胸中痛,大便反溏,腹微满,郁郁微烦。先此时,自极吐下者,与调胃承气汤。若不尔者,不可与。但欲呕,胸中痛,微溏者,此非柴胡证,以呕,故知极吐下也。心下温温欲吐,郁郁微烦,胸中痛,当责邪热客于胸中。大便反溏,腹微满,则邪热已下于胃也。日数虽多,若不经吐下,止是传邪,亦未可下,当与柴胡汤,以除上中二焦之邪。若曾吐下,伤损胃气,胃虚,则邪乘虚入胃为实,非柴胡汤所能去。与调胃承气汤,下胃热。以呕,知胃气先曾伤动也。

太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当鞕满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也,抵当汤主之。太阳,经也;膀胱,府也,此太阳随经入府者也。六七日邪气传里之时,脉微而沉,邪气在里之脉也。表证仍在者,则邪气犹浅,当结于胸中。若不结于胸中,其人发狂者,热结在膀胱也。

《经》曰:“热结膀胱,其人如狂。暠此发狂则热又深也。少腹鞕满,小便不利者,为无血也。小便自利者,血证谛也。与抵当汤,以下畜血。

抵当汤方

水蛭三十个(熬)味咸、苦,寒虻虫三十个(熬,去翅、足)味苦,微寒桃仁二十个(去皮、尖)味苦、甘,平大黄三两(酒浸)味苦,寒苦走血,咸胜血,虻虫、水蛭之咸苦,以除畜血。甘缓结,苦泄热,桃仁、大黄之苦,以下结热。

右四味,为末,以水五升,煮取三升,去滓,温服一升,不下再服。

太阳病,身黄,脉沉结,少腹鞕,小便不利者,为无血也。小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之。身黄,脉沉结,少腹鞕,小便不利者,胃热发黄也,可与茵陈汤。身黄,脉沉结,少腹鞕,小便自利,其人如狂者,非胃中瘀热,为热结下焦,而为畜血也。与抵当汤,以下畜血。

伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也,当下之,不可馀药,宜抵当圆。伤寒有热,少腹满,是畜血於下焦。若热畜津液不通,则小便不利,其热不畜津液而畜血不行,小便自利者,乃为畜血,当与桃仁承气汤、抵当汤下之。然此无身黄屎黑,又无喜忘发狂,是未至于甚,故不可馀峻之药也,可与抵当丸,小可下之也。

抵当丸方

水蛭二十个味苦,寒虻虫二十五个味苦,微寒桃仁二十个(去皮、尖)大黄三两右四味,杵分为四丸,以水一升,煮一丸,取七合服之。晬时,当下血,若不下者,更服。

太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸,小便少者,必苦里急也。饮水多而小便自利者,则水不内畜,但腹中水多,令心下悸。《金匮要略》曰:“食少饮多,水停心下,甚者则悸。暠饮水多而小便不利,则水畜于内而不行,必苦里急也。

释音

内诸药上音纳。啜粥上昌悦切,饮水也。协热上音挟。

见风脉上音现。渍疾智切,沤也。蚘音回,人腹中长虫也。茈音柴。瞑音冥,视不明也。悸其季切,心动也。人葠栙下音参。

咀上音父,下才与切。咀,嚼也,剉如麻可也。更衣音更,改也。

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