【学习指导】
中医外科疾病治疗特点是辨病与辨证相结合。望、闻、问、切四诊是诊断外科疾病的重要手段。本章介绍了四诊在外科辨病、辨证中应用。外科疾病的辨证首先必须辨清阴阳属性，根据外科疾病有局部症状存在的特点，要辨肿、痛、痒、脓、麻木；辨溃疡的色泽、形态；辨经络部位；判断外科疾病的预后好坏，要辨善恶顺逆。要掌握局部症状的四诊检查辨证。
第一节 辨病与辨证相结合
中医外科诊疗疾病的特点是辨病与辨证相结合，全身辨证与局部辨证相结合。每一种疾病都有各自的病名，如有头疽、红丝疔、蛇串疮等。因此在临诊时，应先辨病，明确诊断。但同一疾病在发病不同阶段，或由于患者的个体差异，其临床症状迥异，治法也不相同，故在辨病基础上尚需辨证。
辨病就是辨识具体的疾病，任何疾病都有一定的临床特点，其发生、发展及转归、预后也有一定的规律。辨病的目的在于掌握疾病的本质与发生发展的规律、与相关疾病的鉴别诊断，如局部红肿热痛是阳证疮疡的共同特征，而痈是局部光软无头，结块范围多在6～9cm，易脓、易溃、易敛，一般不会造成陷证。有头疽初起即在肿块上有粟米状脓头，疮面渐渐腐烂，形似蜂窝，范围常超过9cm，难脓、难溃，常可合并内陷。肉瘿与石瘿均为瘿，但前者是良性肿瘤，后者是恶性肿瘤，其转归预后绝然不同，必须及早分明。在外科领域中，辨病尤为重要。
辨证是指将四诊（望、闻、问、切）收集到的资料，运用中医学理论，进行综合、分析、判断，做出正确诊断的过程，并为治疗提供依据。从而得出一个证的概念。外科疾病多有局部症状及体征，因此辨证不仅要辨全身症状，还要辨局部症状。如流痰发病缓慢，局部不红不热，化脓也迟，溃后脓稀薄如痰，不易收口，以阳证阴证来辨属阴证；但结合全身症状来辨，病的后期，如日渐消瘦，精神萎顿，面色无华，形体畏寒，心悸，失眠，自汗，舌淡，苔白，脉细虚大者，属气血两亏；如午后潮热，夜间盗汗，口燥咽干，食少纳差，或咳痰带血，舌红少苔，脉细数者，属阴虚火旺。又如脱疽，根据疾病发展和临床表现特点，临床上常分为寒湿阻络、血脉瘀阻、湿热毒盛、热毒伤阴、气血两虚等证。
第二节 四诊在外科辨病、辨证中的应用
望、闻、问、切四诊，是诊断外科疾病的重要手段。四诊的内容虽有不同，但彼此之间是互相联系而不可分割的，在临证时必须“四诊合参”，进行综合分析，方能对疾病作出正确的诊断和辨证。
一、望诊
望诊是通过医者的视觉，观察患者的局部和全身情况、主要有望局部病变、望神色形态、望形、望舌苔等几方面。
（一）望局部病变
外科疾病，首先反映在体表，出现局部病变。某些疾病有其好发部位，如疔疮多发于颜面部及手足部，冻疮好发于暴露部位或四肢末端；蛇串疮常发于胁肋部；白疕好发于头皮、四肢伸侧；肛裂好发于肛门截石位6、12点。凡病变局部色红者多为热证；白者多为寒证；青紫色多为血瘀；黑色者为死肌。岩性溃疡，疮面多呈翻花或如岩穴，有的溃疡底部见有珍珠样结节，疮周色泽暗红，内有紫黑腐坏组织，渗流血水。
（二）望精神
望患者的精神状态，对判断疾病的预后有一定相关性。凡患者精神振作，形容自如，目光有神，呼吸均匀，是有神，正气未虚，无论新久疾病，皆属佳兆。若精神萎顿，形容憔悴，目陷睛暗，呼吸急促或不均匀，是神衰，正气已虚，不论急、慢性疾病，均属凶险。若神识昏糊不清，烦躁不安，为失神，乃邪入营分，毒传心包的表现，多见于疔疮走黄、有头疽内陷，预后较差。精神失常，如系统性红斑狼疮见此证候，为病情危重，预后差。
（三）望面色
严重的外科急、慢性疾病，可有面色之改变，如急性疮疡高热时面色多红赤。剧痛时面色青白。外伤大量失血或晕厥时面色苍白。久病气血亏损，面色萎黄。岩症晚期则面色晦暗不泽。
（四）望形态
望形态是指观察患者形体的强弱胖瘦与动静姿态。如肥胖者多湿痰，瘦者多火。病者跛行或步履艰难者，多为下肢筋骨关节有病。驼背者，多为脊椎有病。颈项强硬不能转侧者，多为颈项部有病变，如有头疽、颈痈。患者以手托下颌，而呈颈缩俯形之态，多为颈椎流痰。妇女手托乳房缓慢而行者，多为乳痈。脸若狮面，眉毛脱落者是麻风。四肢抽搐，角弓反张者为破伤风。
（五）望舌苔
望舌苔包括观察舌质、舌苔和舌体三方面的变化。舌为心之苗，苔为胃气之反应，因此脏腑气血的虚实，病邪的深浅，津液的盈亏，均在舌质和舌苔上表现出来。如舌质红，多属热证，急性病见之多为实热证；慢性疾病见之多属阴虚；红而起刺者属热极；红而干燥者属热盛而伤津；舌绛为邪热入营，疔疮走黄、有头疽内陷多见。舌质淡白，多为气血两虚；如淡白而胖，多属阳虚，多见于疮疡溃后，脓出过多的患者，或为慢性消耗性疾病，如流痰。舌胖嫩而舌边有齿痕，多气虚、阳虚，常见于系统性红斑狼疮或应用大剂量激素之后。舌光如镜，舌质红绛，伴有口糜，多见于病久阴伤胃虚或应用大剂量抗生素之后。青紫舌，多属瘀血征象，常见于瘀血流注。白苔，薄者见于外科疾病兼有表证，或属寒证；厚者见于脾胃有湿。黄苔多为邪热蕴结，多见于疮疡化脓阶段。腻苔，多为湿重的征象，白腻为寒湿；黄腻为湿热；若黄腻不化，舌绛起刺，体温升高，疮疡兼见疮陷色暗，则为病情恶化或并发内陷、走黄之象。黑苔有寒热之分，热者是苔黑乌燥，为热极似火，犹如火过炭黑所致；寒者是苔黑而薄湿润，为阳虚极寒，命门火衰，黑色上泛所致。在望舌苔时，同时需注意辨别因服药或饮食而染色的假苔，如过食橘子，可染成黄苔，食橄榄，能染成黑苔。夜间观黄苔，易误诊为白色等。
二、闻诊
闻诊包括听与嗅，听诊是以听觉来听辨患者的声音，如语音、呼吸、呕吐、呃逆等，嗅诊是以嗅觉来嗅辨患者分泌物的气味，如脓液、痰涕等。
（一）听声音
1.语言 患者谵语狂言、语言错乱，多是疮疡走黄或内陷的证候之一。呻吟呼号，为疮疡毒势炽盛或溃烂时出现剧烈疼痛的表现。常见于指疔、有头疽等酿脓期、岩症晚期、脱疽后期等。
2.呼吸 患者气粗喘急，为走黄或内陷，毒邪传肺的危重证候之一；气息低促，是正气不足的虚脱现象，多见于久病之人，如岩症晚期等。若急性病患者，由气粗喘息转为气息低促，为正气已伤，病情极为危重。
3.呕吐、呃逆 在疾病的不同阶段见到呕吐、呃逆，其发生原因迥异，肿疡初起见之，多为热毒炽盛；溃疡后期见之，多为阴伤胃虚。若大面积烧伤、岩症晚期而见呃逆，为胃气已绝，预后不良。
（二）嗅气味
嗅气味主要是嗅辨脓液。溃疡脓液无特殊气味者，疾病易愈；脓液腥臭难闻者，病在深里，疾病难愈。如肛门直肠周围痈疽溃脓臭秽，则易成瘘管。儿童头部糜烂结有黄痂，伴有鼠尿臭者是头癣。小腿部腐烂坏死，有浅棕色混浊稀薄脓液，并有恶臭气味者，可能是烂疔。其他如已损骨之指疔、脂瘤等其脓腋及分泌物也多常带有臭秽。
三、问诊
问诊是通过询问患者或了解患者的家属，以得知疾病的发生经过和自觉症状。是诊断疾病最为首先的方法之一。问诊的顺序，包括现在病情，如主要明显的痛苦感觉，发病日期，起病情况，发病的可能原因和诱因，主要症状和特点，病情的发展与演变，伴随症状，诊疗经过（包括诊断、检查、治疗方法和药物、获得的结果等）。还应追询与现病有关的过去病史，家族成员中有无遗传性或传染性疾病以及其他的个人史如月经、胎产、职业等。外科疾病虽然有形可见，但对痛痒等自觉症状必须通过问诊，从患者诉述中得知。现将与外科有关的问诊内容分述于下。
（一）问寒热
形寒发热是人体与疾病抗争的反应，外科疾病有寒热，标志着病邪炽盛。发热通常可分为三期，即上升期、持续期、下降期，这与疮疡病程演变的初、中、后期相一致。如疮疡阳证，初起体温逐渐上升，常在37.5～38℃，多因火毒内发，外感风邪所致。如寒多热少，为风寒表证；热多寒少，为风温表证。中期发热持续不退，常为38～39℃，兼之疮疡肿势渐渐增大，这是酿脓的现象。后期，脓毒已泄，发热逐渐下降，是属一般正常规律。若脓泄而发热依然不退，是为毒邪未去，正不胜邪。若疮疡中、后期，出现寒战高热，多为毒邪走黄或内陷。疮疡阴证，初起一般多不发热，中期可有低热，后期则往来潮热。
（二）问汗液
若阳证疮疡见汗出热退，是邪随汗泄，为消散的现象，如汗出热不退，是邪盛难消，为酿脓的表现。如暑湿流注，汗出热不退，除有酿脓之变外，还应考虑有续发的可能。如流痰、瘰疬等病出现潮热、盗汗或自汗，多是阴虚火旺或气血不足的现象，并且两者常相互为患。
（三）问饮食
渴喜引饮，多为热重；渴不多饮，多为湿重；纳食有味，为脾胃运化功能正常，病情较轻；纳食不思，为脾胃已衰，病情较重或疮疡病势进展。瘾疹常与食海鱼、虾、蟹等有关。
（四）问二便
大便秘结，小便短赤黄浊，为火毒湿热内盛；如大便溏薄，小便清长，为寒湿内蕴；大便长期秘结，带血色鲜，便时疼痛，多为肛裂；大便形状变细，次数增多，有里急后重，排便不尽感，粪便内有血、脓、黏液，并有特殊臭味，多为锁肛痔。
（五）问病因或诱因
如因感受疫畜特殊之毒，每易发生疫疔；因受针尖、竹木或鱼骨刺伤，常发生手足疔疮；如因接触漆器，而禀性不耐者，常常发生漆疮；因服用某些药物，而禀性不耐者，可发生药毒；如因进食海鲜等，而禀性不耐者，可发生瘾疹等。
（六）问旧病
如肛漏、瘰疬、流痰病人曾经患过肺痨病，一般治疗比较困难。痈、有头疽、疔疮、疖病等患者以往有过消渴症，一般症情较重，顽固难愈。肝肾宿疾而功能不佳者，对砒制剂的外用、内服以及黄药子的内服均属禁忌。
（七）问职业
有许多皮肤病，常与个人劳动职业有关。如渔民、机器制造工人、染匠，每易发生皲裂疮。畜牧业或皮毛制革等工作者，每易发生疫疔。长期站立工作者，每易发生筋瘤。
（八）问妇女月经
有些瘾疹常在月经前数天开始出现风团，并随月经的干净而消失，常伴有痛经或月经不调。乳癖，常伴月经不调，且在经前出现乳房胀痛、肿块增大，经后胀痛消失或减轻，肿块缩小。外科内服药物，一般多用破瘀活血、行气通络之品，有碍胎气和影响经信，若不加询问而草率施用，可能造成堕胎和崩漏之弊。
（九）问家族史
梅毒可由先天遗传所得。如麻风、疥疮、头癣等，可由家人相互传染而来。患乳癌或白疕可有家族遗传史。
（十）问不洁性交
梅毒、淋病、尖锐湿疣可由不洁性交引起。
四、切诊
切诊包括切脉（脉诊）和触诊两大类。
（一）脉诊
外科疾病的发生与全身脏腑气血等有着密切的关系。通过切脉，可以判断病位、病性及邪正盛衰，辨识病情的变化，为辨证论治提供临床第一手资料。
1.浮脉 肿疡脉浮有力，为风寒、风热在表，或为风热邪毒客于上部；脉浮无力，为气血不足；溃疡脉浮，若非外感之邪未净，则有续发的可能；若外感之邪已散，疡无续发则为气从外泄，是正虚而邪未去。
2.沉脉 肿疡脉沉，是邪气深闭，病在深部，为寒凝络道，气血壅塞；溃疡脉沉，是遗毒在内，气血凝滞末解。
3.迟脉 肿疡脉迟多为寒邪内蕴，气血衰少；溃疡脉迟，多是脓毒已泄，邪去正衰。
4.数脉 肿疡脉数，为热邪蕴结，其势正盛，或为酿脓；溃疡脉数，为热邪未净，毒邪未化，正气已衰。
5.滑脉 肿疡脉滑而数，为热盛，为有痰，或为酿脓；溃疡脉滑而大，为热邪未退，或痰多气虚。
6.涩脉 肿疡脉涩，为实邪壅塞，气血凝滞；溃疡脉涩，为阴血不足之象。
7.大脉 肿疡脉大，为邪盛正实；溃疡脉大，为邪盛病进，其毒难化。
8.小脉 肿疡脉见细小，为正不胜邪；溃疡脉细而小，大多因气血两虚。
以上所述为临床常见的八种脉象，八脉之中可以单见，也可兼见。如浮数互见属表病，沉迟互见属里病。并以浮数滑大为阳脉，多属热、属实、属阳；沉迟涩小为阴脉，多属寒、属虚、属阴。一般热实阳证易愈，寒虚阴证难治。
